Острый аппендицит у беременных, детей и стариков
Острый аппендицит встречается у беременных в 0,7-1,2% случаев, т.е. значительно чаще, чем среди остального населения. Это объясняется рядом факторов, способствующих возникновению воспалительного процесса в червеобразном отростке: смещением вверх и кнаружи слепой кишки и отростка увеличивающейся маткой, вследствие чего происходят перегибы и рас^ тяжение аппендикса, нарушение его опорожнения, разрывы старых сращений, а также ухудшение кровоснабжения его в условиях изменившихся ана томических отношений между органами. Немаловажную роль играет имеющаяся при беременности наклонность к запорам, что ведет к застою содержимого кишечника и повышению вирулентности кишечной флоры. Определенное значение принадлежит и гормональным сдвигам, приводящим к функциональной перестройке лимфоидной ткани.
Указанные факторы нередко приводят к тяжелому течению аппендицита, заканчи- вающемуся деструктивным процессом, особенно во второй половине беременности. В свою очередь деструктивный аппендицит может привести к прерыванию беременности и гибели плода.
Выделение аппендицита беременных в особую разновидность заболевания обусловлено еще и тем, что ряд признаков, присущих аппендициту (боли в животе, рвота, повышение лейкоцитоза), наблюдается при обычном течении беременности и, таким образом, затрудняет диагностику острого аппендицита.
При аппендиците беременных 3/4 случаев заболевания приходится на первую половину беременности (до 20 недель) и лишь 1/4 - на ее вторую половину. Течение аппендицита в первой половине беременности почти не отличается от течения его вне беременности. Существенные различия имеет лишь острый аппендицит, осложняющий вторую половину беременности.
Прежде всего обращает внимание невыраженность болевого синдрома, вследствие чего больные не фиксируют на нем внимания, отождествляя его с болями во второй половине беременности вследствие растяжения связочного аппарата матки. Рвота не имеет решающего значения, т.к. нередко наблюдается при беременности вообще.
При исследовании живота необходимо учитывать локализацию червеобразного отростка, который смещается кверху по мере увеличения сроков беременности. Таким образом, локальная болезненность при остром аппендиците во второй половине беременности будет определяться не в правой подвздошной области, а значительно выше. Вследствие растяжения передней брюшной стенки беременной маткой локальное напряжение мышц выражено слабо. При поздних сроках беременности.когда слепая кишка и ее отросток находятся позади уве-личенной матки, могут быть отрицательными и симптомы раздражения брюшины. В этот пе-риод хорошо выражен псоас-симптом (Образцова) и в ряде случаев - симптомы Ситковского и Бартомье-Михельсона. Температурная реакция выражена слабее, чем при остром аппендиците вне беременности. Лейкоцитоз имеет тенденцию к умеренному повышению, но при этом необходимо учитывать, что лейкоцитоз до 12000 у беременных - явление физиологическое.
Хирургическая тактика при любой форме аппендицита у беременных не отличается от общих принципов лечения острого аппендицита вообще. Необходимо лишь соблюдать максимальную осторожность при манипуляциях вблизи беременной матки, поскольку грубая травма ее может послужить непосредственной причиной выкидыша. Из тех же соображений производить и тампонаду брюшной полости по самым строгим показаниям:
а) при невозможности осуществить надежный гемостаз;
б) при вскрытии отграниченного периаппендикулярного абсцесса.
Разрез при аппендэктомии производится по принципу: чем больше срок беременности, тем выше разрез.
Среди осложнений аппендицита беременных наиболее трудную задачу представляет собой лечение разлитого гнойною перитонита. Летальность от этого осложнения остается очень высокой и составляет 23-55% для матери 40-92% - для плода, причем наибольшая летальность наблюдается в поздние сроки беременности. Принцип современной хирургической тактики при перитоните у беременных можно сформулировать таким образом: максимальная активность в отношении перитонита, максимальный консерватизм в отношении беременности.
Острый аппендицит у детей встречается значительно реже, чем у взрослых. В целом, в возрасте до 14 лет заболевает I из 850 детей, при этом подавляющее большинство случаев заболевания приходится на возраст старше 5 лет. Редкость острого аппендицита до 5-летнего возраста объясняется тем, что аппендикс имеет воронкообразную форму, способствующую его хорошей опорожняемости, а также тем, что лимфоидный аппарат червеобразного отростка в этот период жизни развит слабо.
Заболевание у детей протекает более бурно, чем у взрослых, что обусловлено недостаточной сопротивляемостью детского организма инфекции, слабыми пластическими свойствами брюшины, недостаточным развитием сальника, который не доходит до червеобразного отростка и таким образом не участвует в создании отграничивающнго барьера.
Возникшие в животе боли носят схваткообразный характер и не имеют четкой локализации. Дети до 10 лет часто не могут указать на локализацию боли, что затрудняет распознавание заболевания. Рвота у детей чаще всего многократная, стул не имеет тенденции к задержке, а у детей младшего возраста даже учащен. Характерной является поза больного ребенка: он лежит на праом боку или на спине, с приведенными к животу ногами, положив руку па правую подвздошную область, защищая ее от осмотра врачом.
При осторожной пальпации здесь удается без труда выявить гиперестезию, напряжение мышц и зону локальной болезненности. Даже в первые часы заболевания резко выражены симптомы Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Бартомье-Михельсона. Температура тела с самого начала заболевания значительно выше, чем у взрослых, нередко она достигает 39-40 градусов.
Число лейкоцитов повышается умеренно и редко превышает 20-22 тыс. При дифференциальной диагностике острого аппендицита у детей заслуживают внимания плевропневмония, острый гастроэнтерит, дизентерия, геморрагический капилляротоксикоз (болезнь Шенлейн-Геноха). В случае значительных затруднений в диагностике, если отсутствуют симптомы раздражения брюшины, допустимо динамическое наблюдение в течение 2-4 часов.
Однако следует помнить, что аппендицит у детей протекает острее, чем у взрослых, и нередко уже в течение первых суток заболевания становится деструктивным. Поэтому у детей хирургическая тактика должна быть более активной, чем у взрослых.
Все сказанное выше в полной мере относится и к аппендикулярному инфильтрату, который у детей нередко образуется уже на 2 день заболевания. Но вследствие того, что червеобразный отросток у детей относительно длинный, а сальник наоборот, короток и брюшинные листки не обладают достаточно адгезивными свойствами, образовавшийся инфильтрат непрочен и не может служить надежным препятствием к распространению инфекции по брюшной полости. В связи с этим операция показана даже при формирующемся аппендикулярном инфильтрате, тем более, что выделение червеобразного отростка из очень рыхло спаянных органов не представляет трудности.
Аппеядзктомию у детей всегда производят под общим наркозом. Особенность операции: культю червеобразного отростка у детей до 10 лет не погружают ввиду опасности сквозного прокола тонкой кишечной стенки при наложении кисетного шва. В связи с этим у детей первых лет жизни применяют так называемый ампутационный способ аппендэктомии, при котором культю отростка перевязывают не кетгутом, а шелком, прижигают слизистую оболочку электрокоагулятором или 5"/о раствором иода (ранее прижигали карболовой кислотой, что допустимо м в настоящее время) и оставляют в таком виде в брюшной полости. Многочисленные клинические наблюдения показали полную безопасность подобного способа обработки культи червеобразного отростка, хотя у детей старшего возраста и у взрослых необходимо погружать культю во избежание прочного спаяния с ней кишечных петель, что может служить в последующем причиной непроходимости кишечника.
Острый аппендицит у стариков встречается несколько реже, чем у людей молодого и среднего возраста. Число больных преклонного возраста составляет около 10% от общего числа больных острым аппендицитом. В пожилом и преклонном возрасте преобладают деструктивные формы острого аппендицита, что обусловлено с одной стороны пониженной реактивностью организма, а с другой - атрофией и склерозом всех элементов червеобразного отростка, в том числе и склерозом кровеносных сосудов, что является непосредственной причиной быстрого нарушения кровоснабжения с развитием некроза и гангрены отростка. Именно у стариков возникает так называемый первично-гангренозный аппендицит, когда гангрена возникает сразу, минуя стадию катарального и флегмонозного воспаления.
Симптомокомплекс у стариков имеет стертую картину. Вследствие повышения физиологического порога болевой чувствительности эпигастраль-ную фвзу болей больной часто не замечает. Поэтому многие больные началом заболевания считают появление болей непосредственно в правой подвздошной области. Тошнота и рвота встречаются чаще, чем у людей среднего возраста, что связано с быстрым развитием деструктивного процесса.
Задержка стула не имеет решающего значения, поскольку в старческом возрасте имеется физиологическое снижение моторики кишечника.
При исследовании живота, даже при деструктивных формах аппендицита, выявляют лишь умеренную болезненность в правой подвздошной области.
Вследствие атрофии мышц брюшной стенки мышечное напряжение в очаге поражения незначительно, но симптом Щеткина-Блюмберга, как правило, выражен хорошо, часто положителен и симптом Воскресенского. В ряде случаев выражен метеоризм вследствие пареза кишечника. Эта динамическая непроходимость кишечника, при которой не удается выслушать кишечной перистальтики, осложняет у стариков многие воспалительные процессы в брюшной полости, в том числе и острый аппендицит.
Температура тела даже при остром деструктивном аппендиците повышается незначительно или остается нормальной, число лейкоцитов также нормально или повышено незначительно. У стариков гораздо чаще, чем у людей молодого и среднего возраста возникает аппендикулярный инфильтрат, характеризующийся стертой клинической картиной.
Своеобразие течения заболевания у стариков затрудняет точное распознавание той или иной клинической формы острого аппендицита, что требует активной хирургической тактики, тем более, что риск аппендэктомии в этом возрасте нередко преувеличен.
При выборе метода обезболивания отдают предпочтение местной анестезии, прибегая к наркозу лишь в случаях расширенного вмешательства, например, при разлитом гнойном перитоните. В послеоперационном периоде необходимо проводить энергичную профилактику гипостатической пневмонии (круговые банки, массаж, отхаркивающая микстура, камфора, дыхательная гимнастика), следить за состоянием сердечно-сосудистой системы, за физиологическими отправлениями. Постельный режим у стариков сохраняют несколько дольше обычного, поднимая их не ранее 3 дня после операции.
Швы также смягчают несколько позднее: на 8-9 день, а выписывают из стационара, при нормальном течении послеоперационного периода, через 10-12 дней после аппендэктомии.
Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 516 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
|