АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Острый аппендицит у беременных, детей и стариков

Прочитайте:
  1. I . Лабораторные показатели, важные для диагностики причин ишемического инсульта у детей
  2. I. острый (2-3 суток)
  3. I. Острый нефритический синдром (острый гломерулонефрит)
  4. II. Знакомство с устройством отделения новорожденных, контингентом детей.
  5. IV. Участие в обходе с врачом детей своего поста.
  6. V Осложнения амебиаза у детей
  7. V. ВЕДЕНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ (ПРОТОКОЛОВ ЛЕЧЕНИЯ) «ОСТРЫЙ НЕКРОТИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ ГИНГИВИТ ВЕНСАНА»
  8. V. ВЕДЕНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ (ПРОТОКОЛОВ ЛЕЧЕНИЯ) «ОСТРЫЙ НЕКРОТИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ ГИНГИВИТ ВЕНСАНА»
  9. А) детей
  10. А. Острый серозный периодонтит

Острый аппендицит встречается у беременных в 0,7-1,2% случаев, т.е. значительно чаще, чем среди остального населения. Это объясняется рядом факторов, способствующих возникновению воспалительного процесса в червеобразном отростке: смещением вверх и кнаружи слепой кишки и отро­стка увеличивающейся маткой, вследствие чего происходят перегибы и рас^ тяжение аппендикса, нарушение его опорожнения, разрывы старых сраще­ний, а также ухудшение кровоснабжения его в условиях изменившихся ана томических отношений между органами. Немаловажную роль играет имею­щаяся при беременности наклонность к запорам, что ведет к застою содер­жимого кишечника и повышению вирулентности кишечной флоры. Опреде­ленное значение принадлежит и гормональным сдвигам, приводящим к функциональной перестройке лимфоидной ткани.

Указанные факторы нередко приводят к тяжелому течению аппендици­та, заканчи- вающемуся деструктивным процессом, особенно во второй по­ловине беременности. В свою очередь деструктивный аппендицит может привести к прерыванию беременности и гибели плода.

Выделение аппендицита беременных в особую разновидность заболе­вания обусловлено еще и тем, что ряд признаков, присущих аппендициту (боли в животе, рвота, повышение лейкоцитоза), наблюдается при обычном течении беременности и, таким образом, затрудняет диагностику острого аппендицита.

При аппендиците беременных 3/4 случаев заболевания приходится на первую половину беременности (до 20 недель) и лишь 1/4 - на ее вторую по­ловину. Течение аппендицита в первой половине беременности почти не от­личается от течения его вне беременности. Существенные различия имеет лишь острый аппендицит, осложняющий вторую половину беременности.

Прежде всего обращает внимание невыраженность болевого синдрома, вследствие чего больные не фиксируют на нем внимания, отождествляя его с болями во второй половине беременности вследствие растяжения связочного аппарата матки. Рвота не имеет решающего значения, т.к. нередко наблюда­ется при беременности вообще.

При исследовании живота необходимо учитывать локализацию черве­образного отростка, который смещается кверху по мере увеличения сроков беременности. Таким образом, локальная болезненность при остром аппен­диците во второй половине беременности будет определяться не в правой подвздошной области, а значительно выше. Вследствие растяжения передней брюшной стенки беременной маткой локальное напряжение мышц выраже­но слабо. При поздних сроках беременности.когда слепая кишка и ее отрос­ток находятся позади уве-личенной матки, могут быть отрицательными и симптомы раздражения брюшины. В этот пе-риод хорошо выражен псоас-симптом (Образцова) и в ряде случаев - симптомы Ситковского и Бартомье-Михельсона. Температурная реакция выражена слабее, чем при остром ап­пендиците вне беременности. Лейкоцитоз имеет тенденцию к умеренному повышению, но при этом необходимо учитывать, что лейкоцитоз до 12000 у беременных - явление физиологическое.

Хирургическая тактика при любой форме аппендицита у беременных не отличается от общих принципов лечения острого аппендицита вообще. Не­обходимо лишь соблюдать максимальную осторожность при манипуляциях вблизи беременной матки, поскольку грубая травма ее может послужить непосредственной причиной выкидыша. Из тех же соображений производить и тампонаду брюшной полости по самым строгим показаниям:

а) при невозможности осуществить надежный гемостаз;

б) при вскрытии отграниченного периаппендикулярного абсцесса.

Разрез при аппендэктомии производится по принципу: чем больше срок беременности, тем выше разрез.

Среди осложнений аппендицита беременных наиболее трудную задачу представляет собой лечение разлитого гнойною перитонита. Летальность от этого осложнения остается очень высокой и составляет 23-55% для матери 40-92% - для плода, причем наибольшая летальность наблюдается в поздние сроки беременности. Принцип современной хирургической тактики при пе­ритоните у беременных можно сформулировать таким образом: максималь­ная активность в отношении перитонита, максимальный консерватизм в отношении беременности.

Острый аппендицит у детей встречается значительно реже, чем у взрос­лых. В целом, в возрасте до 14 лет заболевает I из 850 детей, при этом подав­ляющее большинство случаев заболевания приходится на возраст старше 5 лет. Редкость острого аппендицита до 5-летнего возраста объясняется тем, что аппендикс имеет воронкообразную форму, способствующую его хоро­шей опорожняемости, а также тем, что лимфоидный аппарат червеобразного отростка в этот период жизни развит слабо.

Заболевание у детей протекает более бурно, чем у взрослых, что обу­словлено недостаточной сопротивляемостью детского организма инфекции, слабыми пластическими свойствами брюшины, недостаточным развитием сальника, который не доходит до червеобразного отростка и таким образом не участвует в создании отграничивающнго барьера.

Возникшие в животе боли носят схваткообразный характер и не имеют четкой локализации. Дети до 10 лет часто не могут указать на локализацию боли, что затрудняет распознавание заболевания. Рвота у детей чаще всего многократная, стул не имеет тенденции к задержке, а у детей младшего воз­раста даже учащен. Характерной является поза больного ребенка: он лежит на праом боку или на спине, с приведенными к животу ногами, положив ру­ку па правую подвздошную область, защищая ее от осмотра врачом.

При осторожной пальпации здесь удается без труда выявить гипересте­зию, напряжение мышц и зону локальной болезненности. Даже в первые ча­сы заболевания резко выражены симптомы Щеткина-Блюмберга, Воскресен­ского, Бартомье-Михельсона. Температура тела с самого начала заболева­ния значительно выше, чем у взрослых, нередко она достигает 39-40 граду­сов.

Число лейкоцитов повышается умеренно и редко превышает 20-22 тыс. При дифференциальной диагностике острого аппендицита у детей заслужи­вают внимания плевропневмония, острый гастроэнтерит, дизентерия, гемор­рагический капилляротоксикоз (болезнь Шенлейн-Геноха). В случае значи­тельных затруднений в диагностике, если отсутствуют симптомы раздраже­ния брюшины, допустимо динамическое наблюдение в течение 2-4 часов.

Однако следует помнить, что аппендицит у детей протекает острее, чем у взрослых, и нередко уже в течение первых суток заболевания становится деструктивным. Поэтому у детей хирургическая тактика должна быть более активной, чем у взрослых.

Все сказанное выше в полной мере относится и к аппендикулярному инфильтрату, который у детей нередко образуется уже на 2 день заболева­ния. Но вследствие того, что червеобразный отросток у детей относительно длинный, а сальник наоборот, короток и брюшинные листки не обладают достаточно адгезивными свойствами, образовавшийся инфильтрат непрочен и не может служить надежным препятствием к распространению инфекции по брюшной полости. В связи с этим операция показана даже при форми­рующемся аппендикулярном инфильтрате, тем более, что выделение черве­образного отростка из очень рыхло спаянных органов не представляет труд­ности.

Аппеядзктомию у детей всегда производят под общим наркозом. Осо­бенность операции: культю червеобразного отростка у детей до 10 лет не погружают ввиду опасности сквозного прокола тонкой кишечной стенки при наложении кисетного шва. В связи с этим у детей первых лет жизни при­меняют так называемый ампутационный способ аппендэктомии, при кото­ром культю отростка перевязывают не кетгутом, а шелком, прижигают сли­зистую оболочку электрокоагулятором или 5"/о раствором иода (ранее при­жигали карболовой кислотой, что допустимо м в настоящее время) и остав­ляют в таком виде в брюшной полости. Многочисленные клинические на­блюдения показали полную безопасность подобного способа обработки культи червеобразного отростка, хотя у детей старшего возраста и у взрос­лых необходимо погружать культю во избежание прочного спаяния с ней кишечных петель, что может служить в последующем причиной непроходи­мости кишечника.

Острый аппендицит у стариков встречается несколько реже, чем у лю­дей молодого и среднего возраста. Число больных преклонного возраста составляет около 10% от общего числа больных острым аппендицитом. В пожилом и преклонном возрасте преобладают деструктивные формы остро­го аппендицита, что обусловлено с одной стороны пониженной реактивностью организма, а с другой - атрофией и склерозом всех элементов червеоб­разного отростка, в том числе и склерозом кровеносных сосудов, что являет­ся непосредственной причиной быстрого нарушения кровоснабжения с раз­витием некроза и гангрены отростка. Именно у стариков возникает так на­зываемый первично-гангренозный аппендицит, когда гангрена возникает сра­зу, минуя стадию катарального и флегмонозного воспаления.

Симптомокомплекс у стариков имеет стертую картину. Вследствие по­вышения физиологического порога болевой чувствительности эпигастраль-ную фвзу болей больной часто не замечает. Поэтому многие больные нача­лом заболевания считают появление болей непосредственно в правой под­вздошной области. Тошнота и рвота встречаются чаще, чем у людей средне­го возраста, что связано с быстрым развитием деструктивного процесса.

Задержка стула не имеет решающего значения, поскольку в старческом возрасте имеется физиологическое снижение моторики кишечника.

При исследовании живота, даже при деструктивных формах аппенди­цита, выявляют лишь умеренную болезненность в правой подвздошной об­ласти.

Вследствие атрофии мышц брюшной стенки мышечное напряжение в очаге поражения незначительно, но симптом Щеткина-Блюмберга, как пра­вило, выражен хорошо, часто положителен и симптом Воскресенского. В ряде случаев выражен метеоризм вследствие пареза кишечника. Эта динами­ческая непроходимость кишечника, при которой не удается выслушать ки­шечной перистальтики, осложняет у стариков многие воспалительные про­цессы в брюшной полости, в том числе и острый аппендицит.

Температура тела даже при остром деструктивном аппендиците повы­шается незначительно или остается нормальной, число лейкоцитов также нормально или повышено незначительно. У стариков гораздо чаще, чем у людей молодого и среднего возраста возникает аппендикулярный инфильт­рат, характеризующийся стертой клинической картиной.

Своеобразие течения заболевания у стариков затрудняет точное распо­знавание той или иной клинической формы острого аппендицита, что требу­ет активной хирургической тактики, тем более, что риск аппендэктомии в этом возрасте нередко преувеличен.

При выборе метода обезболивания отдают предпочтение местной ане­стезии, прибегая к наркозу лишь в случаях расширенного вмешательства, например, при разлитом гнойном перитоните. В послеоперационном перио­де необходимо проводить энергичную профилактику гипостатической пнев­монии (круговые банки, массаж, отхаркивающая микстура, камфора, дыха­тельная гимнастика), следить за состоянием сердечно-сосудистой системы, за физиологическими отправлениями. Постельный режим у стариков сохраня­ют несколько дольше обычного, поднимая их не ранее 3 дня после операции.

Швы также смягчают несколько позднее: на 8-9 день, а выписывают из стационара, при нормальном течении послеоперационного периода, через 10-12 дней после аппендэктомии.

 


Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 516 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.005 сек.)