Дифференциальный диагноз. Острый аппендицит приходится дифференцировать почти от всех заболеваний органов брюшной полости
Острый аппендицит приходится дифференцировать почти от всех заболеваний органов брюшной полости.
Острый гастроэнтерите отличие от острого аппендицита начинается с сильных схваткообразных болей в верхних и средних отделах живота. При расспросе больного почти всегда удается выявить провоцирующий фактор в виде изменения диета. Почти одновременно с болями возникает многократная рвота вначале съеденной пищей, а затем и желчью; может наблюдаться и рвота с примесью крови. Спустя несколько часов от начала заболевания нередко появляется частый жидкий стул. При исследовании живота локализованная болезненность отсутствует, нет симптомов раздражения брюшины, выслушивается усиленная перистальтика кишечника. Пальцевое ректальное исследование выявляет наличие жидкого кала с примесью слизи. Температура тела нормальная или субфебрильная, лейкоцитоз незначителен.
Острый панкреатит в отличие от аппендицита начинается с резких болей, чаще опоясывающего характера в верхних отделах живота, с иррадиацией их в поясницу, сопровождающихся многократной рвотой, не приносящей облегчения. В начальной стадии острого панкреатита больные ведут себя беспокойно, затем, по мере нарастания интоксикации, они становятся вялыми, адинамичными; при бурно прогрессирующем заболевании может наблюдаться коллапс. Пульс учащен, температура тела нормальная. Наблюдается несоответствие между тяжестью общего состояния и слабо выраженной болезненностью в эпигастральной области, а в правой подвздошной области болезненность отсутствует вообще. Лишь в поздних стадиях, по мере распространения выпота из сальниковой сумки и правого подреберья в сторону латерального канала могут появиться симптомы, симулирующие острый аппендицит.В трудных случаях помогает оценка амилаземии и диа-стазурии. Если содер-жание диастазы в моче превышает 128 ед. (по Вольге-муту), то при сомнении в диагнозе это! факт свидетельствует скорее об остром панкреатите.
Клиника прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки настолько характерна, что практически трудно спутать это осложнение язвенной болезни с острым аппендицитом. Наличие классической триады (желудочный анамнез, "кинжальная" боль в эпигастральной области, распространенное мышечное напряжение) позволяег сразу же поставить точный диагноз. Кроме того, при прободении язвы никогда не бывает рвоты и часто выявляется исчезновение печеночной тупости (R-логически - газ под диафрагмой) - симптом, патогномоничный для перфорации полого органа.
Диагностические сомнения возникают лишь в случаях прикрытого прободения язвы, когда попавшее в брюшную полость содержимое желудка постепенно спускается в правую подвздошную ямку, где и задерживатся. Соответственно этому смещаются и боли: они стихают в эпигастрии после прободения и, напротив, возникают в правой подвздошной области по мере проникновения в нее желудочного содержимого. Этот ложный симптом Кохера-Волковича может навести на неверную мысль об остром аппендиците и повлечь за собой ошибку в хирургической тактике. Сомнения могут быть разрешены только на операционном столе.
При необычной локализации червеобразного отростка (под печенью, вблизи мочевыводящих путей, в малом тазу) возникает необходимость в дифференциальной диагностике острого аппендицита с острым холециститом, урологическими и гинекологическими заболеваниями.
Острый холецистит в отличие от острого аппендицита начинается чаще всего с очень острых болей в правом подреберье с типичной иррадиацией в правое плечо и лопатку. Эта начальная стадия острого холецистита, известная под названием печеночной колики, сопровождается многократной рвотой пищей и желчью. При расспросе больного удается установить, что подобные приступы болей бывали неоднократно и ранее и появление их было связано с изменением диеты (приемом большого количества жареной, жирной пищи, копченостей, алкоголя и пр.). Иногда в анамнезе отмечается преходящая желтуха, возникавшая сразу же после приступа болей.
При обследовании живота следует учитывать, что в случае высокого расположения червеобразного отростка максимальная болезненность и напряжение мышц локализуется в латеральных отделах правого подреберья, в то время как при холецистите эти признаки выявляются более медиально.
При остром холецистите нередко удается пропальпировать увеличенный и резко болезненный желчный пузырь.
Температура тела при остром холецистите значительно выше, чем при остром аппендиците во всех стадиях заболевания, но деструктивный процесс при холецистите развивается медленнее. В динамике лейкоцитоза существенной разницы при указанных заболеваниях выявить не удается.
Из урологических заболеваний наиболее часто приходится дифференцировать острый аппендицит с правосторонней почечной коликой и правосторонним пиелитом (пиело-нефритом). Правосторонняя почечная колика начинается, как правило, не с тупых, а с чрезвычайно острых болей в правой поясничной области или в правой подвздошной. Нередко на фоне болей возникает рвота, которая носит рефлекторный характер. Боли в типичных случаях иррадиируют в мошонку, правое бедро, промежность, половые органы и сопровождаются дизурическими расстройствами. Последние могут наблюдаться и при расположении аппендикса в тесном соседстве с мочевым пузырем, с правой почкой или мочеточником. Сомнения могут быть разрешены после исследования мочи и, по возможности, срочной хромоцистоскопии
или экскреторной урографии.
Правосторонний пиелит (пиелонефрит) в отношении дифференциального диагноза представляет собой более 'трудную задачу, чем почечная колика. Заболевание чаще начинается подостро, с тупых, несколько распирающих белей: рвота и дизурия в начале заболевания нередко отсутствуют. Лишь спустя 1-2 дня резко (до 39 градусов и выше) повышается температура тела.
Как и при почечной колике, важную роль играет исследование мочи, которое позволяет выявить пиурию. Хромоцистоскопия и урография при пиелите имеют меньшее значение, однако при исследовании так же, как и анализ мочи, являются обязательными, если только у больного с дизурией нет признаков развивающегося перитонита.
Из гинекологических заболеваний наиболее часто приходится дифференцировать острый аппендицит с острым салыгингоофоритом (аднекситом, сальпингитом), чаще всего правосторонним. Необходимость в дифференциальном диагнозе с нарушенной внематочной беременностью возникает редко ввиду специфических проявлений этого заболевания.
Болевой синдром при остром аднексите имеет свои отличия: боли начинаются сразу внизу живота и иррадиируют в поясницу, влагалище, промежность; задний проход. Часто боли сопровождаются обильными слизисто-гнойными выделениями из влагалища (бели) и ознобом. Рвота бывает редко. Максимальная болезненность определяется не в правой подвздошной области, а над пупартовой связкой и над лоном. Здесь же максимально выражены и симптомы раздражения брюшины. В связи с этим возникает необходимость дифференцирования, главным образом тазового аппендицита и острого аднексита. Бесспорно, в этом отношении наиболее важная роль принадлежит вагинальному исследованию, при котором становится возможной непосредственная пальпация придатков матки. Следует также помнить, что при тазовой локализации червеобразного отростка почти всегда наблюдаются учащенные позывы на стул, тогда как при воспалении гениталий этого не бывает. Температура тела при остром аднексите выше 38 градусов, но лейкоцитоз умеренный (исключение - случаи гонорейного сальпингита).
В дифференциальной диагностике патологии гениталий и острого аппендицита интерес представляет апоплексия яичника.
Она чаше наблюдается у девиц или у молодых нерожавших женщин и клинически проявляется возникновением резкой боли внизу живота, быстро распространяющейся на правую или левую подвздошную область. Нередко боли иррадиируют во влагалище, промежность, прямую кишку и сопровождаются кратковременным обмороком. Излившаяся в брюшную полость кровь может способствовать повышению температуры тела и лейкоцитоза, а также появлению симптома Щеткина-Блюмберга.
Нужно обязательно учитывать анамнез (возникновение боли на 10-14 лень после очередной менструации), молодой возраст женщины, нехарактерную для острого аппендицита иррадиацию болей, обморок и отсутствие напряжения мышц живота при положительном симптоме Щеткина-Блюмберга. Важную роль играет влагалищное или (у девиц) ректальное исследование, при котором выявляется болезненность в области заднего свода и соответствующего придатка матки.
Клиника других острых, но редко встречающихся заболеваний органов брюшной полости: терминальный илеит (болезнь Крона) в своей начальной стадии, воспаление дивертикула Меккеля и др., имеют настолько незначительные отличия от клиники острого аппендицита, что правильный диагноз возможен только на операционном столе.
Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 404 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
|