АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ. Острый аппендицит в первую очередь необходимо дифференцировать с: перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки

Острый аппендицит в первую очередь необходимо дифференцировать с: перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, острая кишечная непроходимость, острый дивертикулит, острое нарушение мезентериального кровообращения, терминальный илеит (болезнь Крона), нарушенная внематочная беременность, перекрут и разрыв кисты яичника, острый холецистит, острый панкреатит, острый мезентериальный лимфоаденит, острые воспалительные заболевания женских половых органов.

Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. В момент перфорации воспаленного червеобразного отростка иногда возникает почти такая же картина, как при перфоративной язве желудка и двенадцати­перстной кишки. При этом появляются сильная боль и на­пряжение мышц передней брюшной стенки верхней полови­ны или всего живота, преимущественно в надчревной об­ласти.

Можно допустить, что диагностическая ошибка может привести к выполнению неоправданной верхне-срединной лапаротомии. Но если такая ошибка уже допущена и во вре­мя операции не удалось подтвердить дооперационный диаг­ноз перфоративной язвы, необходима тщательная ревизия не только органов верхней части брюшной полости, но и других ее отделов, в частности, тонкой и толстой кишок, а также органов малого таза. Возможна и другая ситуация, когда атипичную перфоративную язву принимают за острый аппендицит. Это бывает в тех случаях, когда содержимое желудка или двенадцатиперстной кишки после перфорации язвы стекает по правому латеральному каналу в правую подвздошную область и полость малого таза. При этом боль­ной жалуется на распространение боли из надчревной об­ласти в правую подвздошную, а при объктивном исследо­вании обнаруживаются симптом защитного напряжения мышц всей правой половины живота, разлитая болезнен­ность в правой подвздошной области. Симптомы раздра­жения брюшины положительные. В этих случаях в момент перфорации язвы, если он не очень ярко проявился или перфорировала язва задней стенки, и в первые часы после нее наблюдается такая же клиника, как в эпигастральную фазу острого аппендицита, а распространение боли на пра­вую подвздошную область расценивается как положитель­ный симптом Волковича–Кохера. Правда, при положи­тельном симптоме Волковича–Кохера боль не распростра­няется из надчревной области в подвздошную, а смещается. При распространении боли на правую подвздошную область усиливаются интенсивность болевых ощущений и пальпаторно определяемая болезненность в верхней половине живота, тогда как при смещении боли почти полностью исчезают не только болевые ощущения, но и болезненность при паль­пации. Это важный дифференциально-диагностический признак, который нужно определить у каждого больного.

Избежать диагностических ошибок или же свестиихколичество к минимуму даже в самых сложных ситуациях можно путем тщательного обследования больного с примене­нием обзорной рентгеноскопии брюшной полости, а в не­которых случаях — и гастропневмокомпрессии.

Острая кишечная непроходимость. Необходимость в диф­ференциальном диагнозе между острым аппендицитом и острой кишечной непроходимостью возникает в том слу­чае, когда атипичная форма острого воспаления червеобраз­ного отростка проявляется нечетко локализованной болью и разлитой болезненностью по всему животу, будучи наибо­лее выраженной в правой подвздошной области, нередко — метеоризмом и задержкой стула. Эти заболевания сложно разграничить по клиническим признакам, если острый ап­пендицит сопровождается схваткообразной болью в животе. Диагностическая ошибка исключается, если боль в животе сопровождается многократной рвотой, не приносящей облегчения больному, и когда при обзорной рентгеноскопии брюшной полости обнаруживаются чаши Клойбера. По­скольку оба симптома не характерны для острого аппенди­цита, устанавливают диагноз острой кишечной непроходи­мости. В связи с тем, что разграничивать эти заболевания приходится, как правило, на фоне выраженной интоксика­ции и дисгидрии, пытаться разрешить предполагаемую острую кишечную непроходимость с помощью консерватив­ных мероприятий не следует.

При невозможности провести дифференциальный диаг­ноз между этими двумя заболеваниями на основании кли­нических признаков и данных рентгенологического исследо­вания больного нужно немедленно оперировать. Диагноз при этом уточняют уже на операционном столе.

Острый дивертикулит. Воспаление дивертикулов раз­личных отделов кишок не имеет специфических клинических проявлений, поэтому его иногда принимают за острый ап­пендицит при типичной или атипичной локализации черве­образного отростка. Перфорация любого дивертикула, в том числе и дивертикула Меккеля, приводит к развитию перитонита. Диагностическая ошибка выявляется во время операции, когда хирург, не обнаружив воспаления черве­образного отростка, при ревизии кишок находит воспален­ный дивертикул Меккеля или же солитарный дивертикул восходящей кишки. Следовательно, провести дифферен­циальный диагноз между этими заболеваниями не пред­ставляется возможным. Правда, лапароскопия может дать четкую информацию, поскольку и дивертикул, и червеобраз­ный отросток могут быть обнаружены и исследованы визу­ально. Однако это исследование показано лишь в единич­ных случаях при подозрении на острый аппендицит — главным образом у лиц пожилого и старческого возраста.

Острое нарушение мезентериального кровообращения. Проводить дифференциальный диагноз между острым нарушением мезентериального кровообращения и острым аппендицитом приходится довольно часто, особенно у пожи­лых людей и у пациентов с тромбоэмболическими ослож­нениями. Эти заболевания имеют несколько общих симпто­мов, но и существенно отличаются друг от друга. При остром нарушении мезентериального кровообращения в стадии ишемии боль нередко локализуется в надчревной области. Если впоследствии некротизируется участок терминального отдела тонкой кишки, то боль перемещается в правую под­вздошную область, то есть фиксируется симптом Волковича — Кохера. Здесь же определяется локальная боль при пальпации, при сравнительно мягкой брюшной стенке от­мечается положительный симптом Щеткина — Блюмберга. Правда, в отличие от острого аппендицита, даже его токси­ческой формы, острая мезентериальная непроходимость развивается довольно быстро, сопровождается нарастанием интенсивности боли в животе, которая вскоре приобретает характер нестерпимой. Больные обычно беспокойны, прини­мают вынужденное положение в постели (с приведенными к животу ногами) или же пытаются сесть на корточки, при­нять коленно-локтевое положение. Цвет лица пепельный, сухой язык, артериальное давление снижено, пульс частый, едва прощупывается. Каким бы тяжелым ни был приступ острого аппендицита, он никогда не сопровождается такой тяжелой клинической картиной, как нарушение мезентери­ального кровообращения. Быстрое ухудшение общего состояния больного при наличии клинических признаков острого аппендицита должно насторожить хирурга в отношении острого нарушения мезентериального крово­обращения.

Терминальный илеит (болезнь Крона) сопровождается клинической симптоматикой, напоминающей таковую при остром деструктивном аппендиците с тяжелым течением. Больных беспокоят внезапно появившаяся боль в правой половине живота с преимущественной локализацией в пра­вой подвздошной области, тошнота, рвота. Повышается температура тела до субфебрильных величин и выше. Появляется тахикардия. При осмотре живота обнаружива­ют некоторое отставание правой его половины в акте дыха­ния. Пальпаторно определяются напряжение мышц перед­ней брюшной стенки и положительные симптомы раздраже­ния брюшины. При исследовании крови обнаруживают лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и лимфоцитопению. В тех случаях, когда воспален только терминальный отдел тонкой кишки, а вышележащие ее участки не вовлечены в воспалительный процесс, развивается клиническая карти на острого аппендицита с медиальной или, реже, левосторон­ней локализацией червеобразного отростка. Провести диф­ференциальный диагноз между сегментарным илеитом и острым деструктивным аппендицитом по клиническим при­знакам и данным лабораторных исследований не пред­ставляется возможным. Только лапароскопия может раз­решить диагностическую задачу. Однако к ней прибегать не приходится, поскольку наличие четких признаков воспалительно-деструктивного процесса в брюшной по­лости диктует необходимость в хирургическом вмеша­тельстве.

Нарушенная внематочная беременность. Для нарушенной трубной беременности типично появле­ние боли внизу живота, нередко схваткообразного харак­тера, иррадиирующей часто в правое плечо и лопатку, пояс­ницу и прямую кишку. Появление боли совпадает с субъ­ективными признаками внутреннего кровотечения. Больные указывают на внезапную общую слабость, головокруже­ние и даже кратковременный обморок (обычно при физиче­ском напряжении, часто во время акта дефекации). При обследовании больной обращают на себя внимание блед­ность кожи, беспокойное поведение. Она часто меняет позу. Пульс мягкий, частый.

При объективном исследовании определяется выражен­ная пальпаторная болезненность в нижних отделах живота, особенно в надлобковой зоне, при разрыве правой маточ­ной трубы – больше справа. Однако при этом напряжение мышц передней брюшной стенки отсутствует, хотя симптомы раздражения брюшины (Щеткина–Блюмберга, Раздольского) положительные. Отсутствует ряд симптомов, харак­терных для острого аппендицита (Ровзинга, Бартомье–Михельсона, Воскресенского и др.). При значительном скоп­лении крови в животе методом перкуссии удается обнару­жить притупление перкуторного звука в отлогих местах. При осторожном вагинальном исследовании обращают вни­мание на цианотичную окраску слизистых оболочек половых губ и влагалища, выбухание заднего свода, утолщение и раз­мягчение шейки матки, болезненность прямокишечно-маточного пространства. Симптом Промптова положительный. Иногда удается пропальпировать некоторое увеличение яичников и маточных труб и даже колбасовидное утолще­ние правой маточной трубы, особенно у худых женщин. Матка, как правило, увеличена, часто определяются темно-коричневые кровянистые выделения. Диагностические за­труднения в ряде случаев помогает разрешить пункция зад­него свода влагалища, во время которой удается получить из полости малого таза темную кровь, содержащую мелкие сгустки. При исследовании крови выявляют анемию. Су­щественного изменения уровня лейкоцитов и лейкоцитарной формулы не обнаруживают. Нередко встречаются стертые формы нарушенной внематочной беременности (М. Г. Шев­чук, В. П. Хохоля, И. М. Шевчук, 1992) со сравнительно небольшим кровотечением. В таких случаях на первый план выступают симптомы боли и болезненности в надлобковой и правой подвздошной областях, слабо положительные симптомы раздражения брюшины при отсутствии явных признаков внутреннего кровотечения. Изменения со сторо­ны наружных и внутренних половых органов могут быть также незначительными, а результаты пункции заднего свода влагалища отрицательными. Это и является причиной диагностических ошибок, когда больных оперируют с до-операционным диагнозом острого аппендицита, а на опера­ции у них обнаруживается внематочная беременность. По данным Н. С. Утешева и соавторов (1975), в Московском институте скорой помощи им. Н. В. Склифосовского за 10 лет ошибочный диагноз острого аппендицита был постав­лен у 28 больных с нарушенной внематочной беременностью, хотя все они до операции тщательно обследовались квали­фицированными гинекологами и хирургами. Поэтому сле­дует согласиться с утверждением Е. Г. Дехтярь (1971), что окончательный диагноз стертой формы внематочной беременности ставится путем диагностической лапаротомии.

Перекрут и разрыв кисты яичника взаимосвязаны между собой. Перекрут кисты яичника обусловлен наличием нож­ки, а разрыв ее возникает вследствие перекрута. Однако разрыв кисты яичника может произойти вследствие воспалительной деструкции ее стенки. Перекрут и разрыв большой кисты яичника сопровождаются выраженной клиникой «острого» живота, появляется над лобком боль, которая охватывает также правую подвздош­ную область, иррадиирует в спину, промежность, распростра­няется на внутреннюю поверхность бедер. Наблюдаются многократная рвота, мучительная тошнота, учащение моче­испускания и позывы на дефекацию. Поведение больных беспокойное. При значительном кровотечении из стенки кис­ты появляются также симптомы внутреннего кровотечения: общая слабость, головокружение, шум в ушах, бледность кожи, тахикардия, иногда даже снижение артериального давления. При исследовании живота в редких случаях удается пропальпировать кисту, но обычно при самой тща­тельной пальпации не удается установить причину острой боли внизу живота, хотя отмечают некоторую резистентность и даже отчетливое защитное напряжение мышц и по­ложительные симптомы раздражения брюшины. Температу­ра тела в норме. Разница между температурой тела в под­мышечной впадине и прямой кишке не превышает 0,5-0,7 °С. Бимануальное исследование позволяет выявить округлую, с гладкой поверхностью, эластичную болезнен­ную опухоль, которая достаточно отчетливо отделяется от матки и имеет ножку.

Иная ситуация складывается при перекручивании и раз­рывах небольших ретенционных кист фолликула или жел­того тела. Они проявляются такими же клиническими при­знаками, как и острый аппендицит, протекающий по типу гинекологических заболеваний. Внезапно появляется уме­ренная боль в правой подвздошной области и над лобком, которая никуда не иррадиирует. Поведение больных спокой­ное. Живот принимает участие в акте дыхания, при пальпа­ции мягкий, но может быть резко болезненным в нижних отделах (больше в правой подвздошной области и над лобковым симфизом). Симптомы раздражения брюшины, Ровзинга, Бартомье–Михельсона, Воскресенского отрица­тельные. Патологических изменений со стороны крови и мочи не обнаруживается. Самое тщательное гинекологиче­ское исследование не подтверждает диагноз острого заболе­вания внутренних половых органов. Таких больных обычно не подвергают экстренной хирургической операции, а наблю­дают за ними в течение 1-3 сут. Так как болевой синдром у них сохраняется, их рано или поздно оперируют по поводу острого аппендицита. Диагностические ошибки хирурга и его тактика в подобных случаях вполне оправданы, по­скольку атипичные формы даже деструктивного остро­го аппендицита нередко могут протекать без четких при­знаков воспаления и изменений со стороны картины крови. В таких случаях определение активности гиалуронидазы и содержания сиаловых кислот в сыворотке крови может помочь в разрешении сложной диагностической задачи.

Острый холецистит. Клиническая симптома­тика острого холецистита типична: острая боль в правом подреберье, иррадиирующая в правое плечо и лопатку. Нередко она сопровождается тошнотой и многократной рвотой. При исследовании живота определяется пальпаторная болезненность в правой подвздошной области, симпто­мы Ортнера, Образцова положительные. Определяется болезненность в точке Боаса, нередко пальпируется увели­ченный желчный пузырь, отмечается некоторая эктеричность склер. Иногда при остром холецистите характерная иррадиация боли отсутствует, а увеличение желчного пузыря не удается обнаружить. Изменения со стороны периферической крови в виде лейкоцитоза со сдвигом лейкоцитарной формулы влево появляются преимущест­венно при переходе катарального воспаления в деструк­тивное. Важными признаками острого холецистита, которые следует учитывать при проведении дифференциальной диагностики его с атипично протекающим воспалением червеобразного отростка подпеченочной локализации, явля­ются: 1) отсутствие симптомов Ортнера и Мюсси — Георги­евского; 2) отсутствие болезненности в точке Боаса; 3) от­сутствие указаний на предшествующую боль в надчревной области; 4) выявление положительного симптома Ровзинга в области правого подреберья. Возможно, в тех случаях, когда воспаленный червеобразный отросток спаян с желч­ным пузырем или нижней поверхностью печени, указанные дифференциально-диагностические признаки теряют свое значение. Быстрое прогрессирование явлений интоксикации в этих случаях указывает на необходимость в незамедли­тельной лапаротомии, во время которой удается устано­вить диагноз. Однако такие варианты встречаются редко.

Острый панкреатит. Среди многочисленных клиниче­ских проявлений острого панкреатита ведущими являются боль в надчревной области, тошнота и рвота. В эпигастральную фазу, если она проявляется особенно ярко и сопро­вождается только тошнотой и обильной рвотой, острый аппендицит можно принять за острый панкреатит. Недостаточно внимательное отношение к такому больному, отсутствие динамического наблюдения могут при­вести к тому, что момент перемещения боли из надчревной области в другие отделы живота и даже распространение ее на весь живот в случае развития перитонита могут остаться незамеченными и больной будет прооперирован со значительным опозданием. Диагностические сомне­ния в случае наличия у больного панкреатита разрешают­ся при анализе результатов исследования активности ами­лазы в крови и моче, которая при этом заболевании повы­шена, иногда значительно. При нормальных показателях амилазы и быстро прогрессирующей интоксикации больно­го срочно оперируют, во время вмешательства устанавлива­ют диагноз.

Острый мезентериальный лимфоаденит по своему тече­нию напоминает острый аппендицит. Заболевание начинает­ся с боли в правой подвздошной области, которая распро­страняется на околопупковую зону, не меняет интенсив­ности и не иррадиирует. Иногда боль сопровождается тош­нотой, но рвота бывает редко. Вслед за появлением боли повышается температура тела, развивается тахикардия. Общее состояние больного почти не нарушено. Живот обыч­ной формы, принимает участие в акте дыхания. Пальпаторно определяется резкая болезненность в правой подвздош­ной области. Методом пальпации удается установить также зону болезненности по воображаемой линии, соединяющей верхнюю ость правой подвздошной кости с левым подребе­рьем (положительный симптом Штернберга). Мышечное напряжение передней брюшной стенки в области пальпи­руемой болезненности, как правило, отсутствует или слабо выражено, симптомы раздражения брюшины отрицатель­ные. При исследовании крови обнаруживаются лейкоцитоз, нередко со сдвигом формулы влево, и лимфоцитопения.

Важными дифференциально-диагностическими признака­ми являются: 1) возраст до 20 лет; 2) появление заболева­ния весной или осенью; 3) отсутствие эпигастральной фазы; 4) стабильное течение заболевания; 5) постепенное умень­шение боли и болезненности при проведении антибактери­альной терапии.

Острые воспалительные заболевания женских половых органов. Для обоих заболеваний характерным является внезапное возникновение боли в животе с преимуществен­ной локализацией в правой подвздошной области и над лобковым симфизом, интенсивность которой может не ме­няться в течение определенного времени или же увели­чиваться. При острых воспалительных заболеваниях яич­ников и маточных труб можно обнаружить ряд характер­ных признаков. В большинстве случаев боль внизу живо­та появляется на фоне предшествующих гинекологиче­ских заболеваний. Острый аднексит чаще всего является обострением хронического воспалительного процесса в ма­точных трубах и яичниках. Острый приступ боли нередко совпадает с началом менструации или же с ее окончанием, переохлаждением, физическим перенапряжением или трав­мой. В анамнезе у таких больных имеются указания на обо­стрение воспалительного процесса в связи с абортом, ослож­ненными родами, иногда у них отмечаются бесплодие, нару­шение менструального цикла. Общее состояние не наруше­но. Больные обычно активны. Кожа розовая, язык влажный, ощущения сухости во рту нет.

Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 1157 | Нарушение авторских прав