Кафедра инфекционных болезней с эпидемиологией

Классификация. В Украине для характеристики хронической ВИЧ-инфекции используется клиническая классификация стадий ВИЧ-инфекции у взрослых и подростков, ВООЗ, 2006, Женева. В клинической практике не рекомендовано использовать термин СПИД, критериям которого отвечает IV стадия ВИЧ-инфекции, согласно классификации ВООЗ, поскольку термин СПИД может негативно эмоционально повлиять на больного, кроме того, концепция СПИДа, как терминальной стадии иммунодефицита, оказалась нечёткой в результате успехов АРТ.

Во время изучения темы «ВИЧ-инфекция», необходимо обратить внимание на отличие употребления терминов "ВИЧ-инфекция" и "СПИД" как разных по смыслу и тяжестью процесса. Под понятием "синдром приобретённого иммунодефицита (СПИД)”, понимают конечную стадию ВИЧ-инфекции, которая перебегает с поражением иммунной и нервной систем и проявляется развитием тяжелых вирусных, бактериальных, паразитарных поражений и злокачественных новообразований, которые приводят к смерти больного.

Рассматривая эпидемиологию ВИЧ-инфекции необходимо обратиться к историческим данным: первые случаи СПИДа (англ. AIDS – Acguired Immune Deficiency Syndrome) были зарегистрированы в 1981 г. в США среди молодых мужчин-гомосексуалистов, у которых были диагностированы редкие заболевания в виде пневмоний, вызванные простейшими условно патогенными микроорганизмами - Pneumocystis carini, саркому Капоши, а также другие оппортунистические инфекции, которые возникали на фоне иммунодефицита. С момента регистрации первых случаев СПИДа их количество стремительно увеличивалось. С 1994 г. СПИД зарегистрированный в 190 странах мира, что свидетельствует о его глобальном распространение.

О пандемическом распространение ВИЧ-инфекции на земном шаре свидетельствуют статистические данные ВООЗ (ежедневно на планете инфицируются около 16000 особ). Среди ВИЧ–инфицированных 71% лиц - инъекционные наркоманы.

В Украине ВИЧ-инфекция вышла за пределы определённых групп риска (о это говориться и в последнем отчете UNAIDS), что надо учитывать при обследовании больных.

Состоянием на 1 января 2007 г. в Украине лечатся 3730 ВИЧ-инфицированных пациентов. Услугами по профилактике охвачено более ста тысяч людей, которые принадлежат к наиболее чувствительным к инфицированию ВИЧ группам.

С целью ознакомления с этапами изучения этиологии стоит подчеркнуть, что в мае 1983 г. Л.Монтанье с сотрудниками во Франции опубликовал данные о выделении вируса от больного с массивным поражением лимфатических узлов, которому дали название Limphoadenopathyassociated virus (LAV). В 1984 г. американские ученые во главе Р.Галло объявили о выделении вируса от больного СПИДом, которому дали название Human T-Lymphotropic virus type ІІІ (HTLV - ІІІ). Вирус-возбудитель СПИДа было названо LAV/ HTLV – ІІІ и только в 1987 г. его назвали HIV (Human immunodeficiency virus), или ВИЧ (вирус иммунодефицита человека). Сейчас известно два возбудителя ВИЧ-инфекции: ВИЧ-І и ВИЧ-2. ВИЧ-І наиболее агрессивный, распространенный во всех странах мира, имеет 10 субтипов, которые обозначаются английскими буквами от А до J, каждый из них еще делится на 3-5 разновидностей. ВИЧ-2 менее агрессивный, встречается, в основном, на территории Западной Африки, Португалии, Бразилии.

Рассматривая особенности строения возбудителя, следует подчеркнуть, что вирус иммунодефицита человека принадлежит к семейству Retroviridae, название которого обусловлена наличием в составе вируса фермента – обратной транскриптазы (ОТ), с помощью которой происходит передача генетической информации с РНК на ДНК. Размножение ВИЧ происходит в клетках, у которых есть антиген СД_4. CД (cluster of differentiation – кластер дифференцирования) гликопротеиновые молекулы, расположены на поверхности клеток крови. Вирус проявляет тропность прежде всего к Т –лимфоцитам – хелперам (СД₄ – лимфоцитам), в которых проходить его репликация с последующим разрушением лимфоцита и выходом вирусу в кровь. Он поражает также, хотя в меньшей мере, макрофаги, клетки ЦНС и другие органы и ткани, которые тоже имеют антиген СД₄. Вирус генетически неоднородный, имеет большую степень изменчивости. Только получение клона лейкозных Т₄ клеток, стойких к вирусу, сделало возможным культивирование возбудителя. ВИЧ термолабильный, его инфекционность понижается в 100 раз при нагревании до 56⁰С на протяжении 30 мин., а при температуре 100⁰С он полностью инактивируется за 5 мин. Вирус чувствительный к эфиру, ацетону, эталону, бетапропилактону, перекиси водорода, глютаральдегиду и достаточно быстро инактивируется под воздействием обычных дезинфицирующих средств, но он стойкий к ионизирующей радиации и УФ-излучению.

В прочессе обсуждения вопросов эпидемиологии обращают внимание, на то что:

- источником возбудителя инфекции является больной человек и вирусоноситель. За данными литературы, ВИЧ выявлено во всех биологических жидкостях организма (кровь, сперма, цервикальный секрет, грудное молоко, слюна, слёзы, моча и др.). Наибольшая концентрация вируса в крови, сперме, цервикальном секрете, грудном молоке, что имеет большое эпидемиологическое значение;

- основным механизмом передачи ВИЧ от человека к человеку является половой. Чаще всего заражаются гомосексуалисты и бисексуальные мужчины. Важный механизм передачи ВИЧ - также парентеральный (через переливание крови и её препаратов, пересадка донорских органов и клеток, использование не стерильного медицинского инструментария, особенно в случае внутривенного введения наркотиков). Большое значение в распространении ВИЧ играет также вертикальная передача инфекции от беременной женщины к плоду – трансплацентарное инфицирование. Материнское молоко тоже содержит вирус, а потому возможно заражение новорожденного в случаи кормления грудью инфицированной матери, а также заражение матери от инфицированного ребёнка во время кормления грудью. Возможно заражение в быту при совместном с вирусоносителем или больным использовании зубной щетки, ножа, ножниц, бритвы. Передача вируса со слюной во время поцелуя маловероятна. Заразиться через слюну можно только тогда, когда в ней будет кровь, лейкоциты.

Учитывая механизм передачи ВИЧ, можно выделить группы повышенного риска заражения: гомосексуальные и бисексуальные мужчины, проститутки, наркоманы; лица, независимо от пола, с беспорядочной половой жизнью; больные, которым часто вводят препараты крови, особенно больные гемофилией; дети, рожденные от инфицированных или больных СПИДом матерей, а также медицинские работники оказывающие помощь ВИЧ-инфицированным и больным.

Важным является понимание основных путей патогенеза. Уникальность ВИЧ-инфекции состоит, прежде всего, в том, что при такой патологии выборочно поражается иммунная система, главная функция которой — обеспечение жизнедеятельности организма.

Система иммунитета состоит из двух больших и сложных по своей структуре и функции компонентов — врожденного (природного, неспецифического) и приобретенного (специфического) иммунитета.

Факторы врожденного иммунитета делятся на клеточные (мононуклеарные фагоциты, гранулоци­ты, килерные клетки) и гуморальные (система комплемента, интерферон и т.д.). Они первыми принимают на себя удар после проникновения в организм патогенных микроорганизмов, возникновение клеток-мутантов прочее.

В дальнейшем в процессе борьбы с повреждающими агента­ми включаются факторы специфического иммунитета, которые осуществляют целеустремленную борьбу с определённым, теперь уже установленным агре­ссором. Эти факторы характеризируются высокой степенью специфич­ности и их также разделяют на клеточные и гуморальные. Клеточную за­щиту и регуляторные функции осуществляют Т-лимфоциты-хелперы (старое название - Т-супрессоры), гуморальную - В-лимфоциты, отвечающие за синтез антител.

Факторы неспецифического и специфического иммунитета функциони­руют в тесной взаимосвязи. Эти взаимоотношения очень сложные и многогранные. Обобщив, их можно охарактеризовать так. Макрофаги и другие клетки «первого ряда защиты» поглощают (фагоцитируют) патоген, который проник в организм, переделывают его на отдельные фрагменты. Далее ин­формацию о них «сообщают» Т-лимфоцитам-хелперам (от англ. to help - помогать), у которых есть две субпопуляции - Т-хелперы 1-го порядка и Т-хелперы 2-го порядка (соответственно Тх1 і Тх2). В свою очередь активированные Т-лимфоциты (Тх2) «помогают» В-лимфоцитам превращаться на плазматическую антителобразующую клетку и приступать к синтезу специфических антител разных классов, со строго направленным действием. В то же время, Тх1 активируют деятельность цитоток­сических Т-лимфоцитов (CD₈ ⁺-лимфоцитов), которые распознают и уничтожают инфицированные и атипичные клетки, а также помогают макрофа­гам осуществлять реакции гиперчувствительности медленного типа. Таким образом, запускается каскад ре­акций, направленных на уничтожение проникшего в организм «врага», в развитии которых активную роль играют клеточные и гуморальные специфические и неспецифические факторы защиты, особенно продуцированные клетками разные цитокины (интерлейкины), интерферон и другие компо­ненты иммунной системы.

«Поломка» на любом этапе этой сложной многофакторной систе­мы приводит к несостоятельности иммунной защиты, более того, она может причинить развитие патологических реакций и болезни.

ВИЧ имеет особенную тропность к Т-лимфоцитам-хелперам, что объясняется наличием в этих клетках особенных гликопротеинов CD₄ ⁺, которые в обычных условиях выполняют антигенразпознавательную функцию, но они же являются рецепторами для Гп 120 ВИЧ-1 и Гп 105 ВИЧ-2. В следствии соединения CD₄⁺ и вирусного Гп 120 происходит блокирование сиг­налов от антигенпрезентирующих клеток. В дальнейшем вирус про­никает в клетку и размножается в ней. Дополнительным фактором, который способствует проникновению ВИЧ в клетки-мишени, хемокины CCR-5. Как оказалось, роль этих хемокинов достаточно значительная: лица, стойкие к инфицированию ВИЧ, имеют мутацию в гене, который кодирует рецептор CCR-5.

В пораженной клетке происходит цикл развития вируса, но ВИЧ на стадии провируса в геноме инфицированной клетки будит сохраняться до тех пор, пока не наступит активация этой клетки. Такими кофакторами, которые стимулируют активность клеток, могут быть другие вирусы (чаще ЦМВ, вирусы простого герпеса), которые проникают в инфицированную клетку, хотя возможно и обратное действие - активация дремлющих ЦМВ, вирусов простого герпеса ретровирусами. В роли кофакторов могут быть стрессы, неполноценное питание и др.

Но рецепторами CD₄ ⁺, а также другими рецепторами к белкам ВИЧ владеют не только Т-хелперы: они есть, хотя и в значительно меньшем количестве, в моноцитах, макрофагах, эпителиальных клетках кишечника (особенно прямой кишки), клетках Лангерганса, тимусе, лимфатических уз­лах, селезёнке, клетках нейроглии ЦНС и др. Сегодня есть основание утверждать, что штамы ВИЧ, которые проникают в организм - неоднородны. Считают, что во время гомо- и гетеросексуальных контактов большее значения имеют лимфотропные штаммы вируса, во время пере­ливания крови — макрофаготропные. Возможно, именно макрофаги пос­тавляют ВИЧ в ЦНС, где он инфицирует определённые структуры, и если вирус, размно­жаясь в активированном Т-лимфоците, оставляя клетку, разрушает её, то в макрофаге происходит полное собирание вирусных час­тиц, которые, выходя с клетки, не приводят к её гибели. В макрофа­гах вирусы длительное время сохраняются, оставаясь недоступными для действия защитных факторов.

Пребывание вируса в дремлющем состоянии (провируса) в чувствительной клетке расценивается как носительство вируса. Во время активации клеток, в которых пребывал вирус, наступает бурное размножение вируса с последующим выходом его из клеток. ВИЧ поступает в кровь и разносится во все органы и ткани, где есть чувствительные клетки, то есть наступает диссеминация вирусу, что и определяет основные проявления ранней фазы болезни: лихорадку и лимфаденопатию. Особенно бурно размножение ВИЧ происходит в Т-лимфоцитах, у которых есть рецеп­торы CD₄+. Чем активнее функционирует эта клетка, тем активнее в ней размножение вируса. Процесс репликации вируса может происходить быстро: за 5 мин. в одной инфицированной клетке может образоваться до 5000 вирусных частичек. Термин жизни инфицированных Т-лимфоцитов знач­ительно сокращается.

Но не только гибелью зараженных клеток обусловлено прогрессирующее уменьшение количества CD₄+-лимфоцитов. Так, вирусный Гп 41 принимает участие в формировании в организме инфицированного человека таких структур, как синцитий. При этом происходит слитие клеток, к процессу могут задействоваться не только инфицированные, но и интактные клетки. Клетки, которые образуют синцитий, теряют свою функциональ­ную активность (а к составу синцития могут входить несколько тысяч клеток).

Вирусы проникают также в костный мозг и угнетают выработку клеток — предшественников Т- и В-лимфоцитов. Поражение загрудинной железы сопровождается нарушением процесса дозревания Т-лимфоцитов.

Кроме того, при ВИЧ-инфекции выявлено такое явление, как апоптоз (за­программированная гибель клеток). В основе его лежит не только непосредственное действие вируса, который проник в лимфоцит, но и раздражение, а потом и гибель неинфицированных Т-лимфоцитов как следствие действия «ненормальных сигналов», направленных вирусным Гп 120 из-за его связи с клеточным рецептором CD₄+.

Таким образом, при ВИЧ-инфекции образуются многочисленные факторы, которые способствуют постепенному уменьшению количества лимфоцитов с ре­цепторами CD₄ ⁺.

В здоровом организме строго определено соотношение между количеством Т-лимфоцитов-хелперов (CD₄ ⁺) и цитотоксических Т-лимфоцитов (CD₈ ⁺): CD₄ ⁺: CD₈⁺ = 1,5—1,7. Нарушение этих соотношений приводит к разбалансированию их функций; со снижением количества CD₄ ⁺-лимфоцитов ослабляется и цитотоксическая активность СD₈ ⁺ -лимфоцитов, которая в норме уничтожает инфицированные клетки. Пони­жение этого соотношения меньше чем 1—0,5 — свидетельство развития иммунодефицита. На поздних стадиях наступает и уменьшение количества СD₈⁺-лимфоцитов.

В - система втягивается в борьбу с ВИЧ-инфекцией уже на ранних этапах инфицирования. Специфические антитела, в том числе вируснейтрализирующие, способствуют гибели части вирусов, но они же совершают селекцию вирусов, в следствии чего самые стойкие вирусы выживают и дают начало новой, более жизнеспособной популяции ВИЧ. Кроме того, антитела не способны «достать» вирус, который сохраняется в дремлющем состоянии в клетках Лангерганса, ЦНС, макрофагах и некоторых других структурах, что обеспечивает длительное (пожизненное) персистирование ВИЧ в организме человека. Антитела против ВИЧ способствуют переходу инфекции в латентную стадию, но не очищению организма от вируса. Потому в латентной фазе у больных в сыворотке крови ВИЧ может не выявляться, но это совсем не означает его отсутствие: концентрация ВИЧ в крови может быть подпороговой или он пребывает в клетках в стадии провируса.

Поражение Т-лимфоцитов сопровождается произведением большого спектра интерлейкинов, которые в свою очередь приводят к неспе­цифической активации В-клеток.

У ВИЧ-инфицированных постепенно увеличивается количество гаммаглобулинов (на фоне развёрнутой картины ВИЧ-инфекции ІV стадии в 3 раза и больше). Та­кая гипергаммаглобулинемия — признак поликлональной активации В-лимфоцитов, что отображает дисфункцию иммунной системы и служит предусловием для развития В-клеточной лимфомы.

На этом фоне развиваются аутоиммунные процессы, следствие которых являются ревматоидный и волчаночно-подобный синдромы, полимиозит, васкулит.

Постепенно у больных понижается количество и В-лимфоцитов. Причин для этого достаточно: поражение ВИЧ костного мозга, где они образуются со стволовых клеток, тропность ВИЧ к некоторым популя­циям В-лимфоцитов. Происходит также и истощение функционирующих В-лимфоцитов в следствии разбалансированных связей с другими клетками иммунной системы.

В дальнейшем наступает полный блок иммунной системы с резким уменьшением количества лимфоцитов, следствием чего является активация разных па­тогенных факторов.

Зависимо от характера этого патогена в конечной стадии выделяют инфекто-СПИД (помимо этого, СПИД проявляется заболеваниями, обусловленными условно-патогенными возбудителями — вирусами, простейшими или грибами, но необычным клиническим течением больного, которые вызываются патогенными микроорганизмами), онко-СПИД (чаще всего возникает саркома Капоши), нейро-СПИД (патология вызванная вирусами или простейшими, невро­логические или психические проявления).

В терминальной стадии организм полностью теряет способность разпо­знавать агент, поступивший в организм, заболевание развивается без препятствий и быстро приводит к финалу.

Однако, учитывая вышеуказанное, необходимо помнить, что антиретровыирусная (АРВ) терапия сегодня значительно улучшает клинические и лабораторные показатели, улучшает качество и продлевает жизнь больных ВИЧ-инфекцией.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 446 | Нарушение авторских прав