|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Критерии оценки клинических стадий ВИЧ-инфекции соответственно рекомендациям ВООЗ
| клинические проявления
| клинический (предварительный) диагноз
| ПОДТВЕРЖДАЮЩИЙ (ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ) диагноз
| | Клиническая стадия І
| | Бессимптомное течение
| Отсутствие каких-либо симптомов или признаков при обследовании
| Ненужный
| | Персистирующая генерализированная лимфаденопатия
| Безболезненные увеличенные (более 1 см) лимфатические узлы в 2-х и более разных анатомических группах (за исключением паховых) продолжительностью более 3 мес. в случаи отсутствия других причин для их увеличения.
| Гистология
| | Клиническая стадия ІІ
|
| | Умеренная немотивированная потеря веса тела до 10%
| Жалобы на немотивированную потерю веса. При беременности неспособность набрать вес.
| Задокументированная потеря веса (до 10% массы)
| | Рецидивы бактериальной инфекции верхних дыхательных путей (два и больше случая на протяжении последних шести месяцев)
| Соответствующий симптомокомплекс (например, односторонняя боль в околоносовой области (синусит), воспаление барабанной перегородки (средний отит), тонзилофарингит без признаков вирусной инфекции (насморк, кашель).
| Лабораторные обследования, если можно, бактериологическое обследование доступных биологических жидкостей
| | Опоясывающий лишай
| Везикулярная сыпь по ходу нервных столбов, которые не пересекают серединную линию.
| Клинический диагноз
| | Ангулярный хейлит
| Трещины в углах рта, не связанные с дефицитом железа или витаминов, и, как правило, реагируют на противогрибковую терапию
| Клинический диагноз
| | Рецидивирующий афтозный стоматит(два и больше случая на протяжении последних шести месяцев)
| Афтозные поражения, как правило, болезненные, с венчиком воспаление или псевдомембранами серого цвета.
| Клинический диагноз
| | Папулёзный дерматит
| Папулёзные зудящие поражения кожи, часто с заметной после воспаления пигментацией.
| Клинический диагноз
| | Себорейный дерматит
| Чесотка и шелушение кожи, особенно волосистой части головы и лица, а также верхней части грудной клетки, под мышками, в паху.
| Клинический диагноз
| | Грибковые поражения ногтей кистей рук
| Обесцвечивание, особенно проксимальной части ногтевой пластинки, утоньшение или отслоение ногтя от ногтевого ложа, а также паронихия (покраснение или припухлость ногтевых лож) или онихолизис (отслоение ногтя от ногтевого ложа).
| Клинический диагноз
| |
Клиническая стадия ІІІ
|
|
| | Тяжелая немотивированная потеря веса более 10%
| Жалобы на немотивированную потерю веса (более 10%) или видимое похудение лица, запястья или конечностей со снижением индекса массы тела меньше 18,5. Во время беременности потеря веса может маскироваться.
| Документированная потеря веса (более 10% массы тела)
| | Немотивированная хроническая диарея продолжительностью более 1 мес.
| Жидкие или водянистые испражнения больше двух раз в день продолжительностью более 1 мес.
| Рекомендуется задокументировать трёхкратный понос (неоформленные испражнения) при наличии двух негативных результатов бактериологического обследования на патогенную кишечную группу.
| | Немотивированная лихорадка продолжительностью более 1 мес.
| Жалобы на лихорадку или ночной пот продолжительностью более 1 мес. при отсутствии эффекта от применения антибактериальных или антималярийных препаратов и отсутствия других заболеваний, которые могут к ней привести. Необходимо исключить малярию и туберкулёз.
| Задокументированная лихорадка выше 37,6оС с негативным бактериологическим обследованием крови, негативным мазком по Цилю-Нильсену, негативным обследованием (мазком) на малярийный плазмодий, нормальной или неизменённой рентгенографией ОГК и при отсутствии других заболеваний.
| | Кандидоз ротовой полости (молочница)
| Персистирующие или рецидивирующие бело-кремовые творожные бляшки, которые могут легко сниматься (псевдомембраны) красные пятна на нёбе, слизистой щек обычно болезненные (эритематозная форма).
| Клинический диагноз
| | Волосистая лейкоплакия языка
| Густые белесоватые мелкие линейные или морщинистые поражения боковой поверхности языка, которые не снимаются.
| Клинический диагноз
| | Легочной туберкулёз (на протяжении текущего года)
| Стойкие симптомы на протяжении двух-трёх недель: кашель, кровохарканье, одышка, боль за грудиной, снижение веса, лихорадка, ночная потливость с позитивным результатом обследования мокроты (мазок) или при негативном результате и соответствующей рентгенологической картине (не ограничиваясь инфильтратами верхних долей легких, образованием полости, легочным фиброзом или рубцовым ателектазом). Отсутствие внелегочных поражений.
| Выделение M. tuberculosis с мокроты или биоптата легких (при наличии соответствующих клинических симптомов).
| | Тяжелые бактериальные инфекции (пневмония, менингит, эмпиема, гнойный миозит, артрит или остеомиелит, бактериемия, тяжелые воспалительные заболевания малого таза)
| Лихорадка со специфическими симптомами, признаками локализированной инфекции. Ответ на антибактериальную терапию. Необходимо исключить туберкулёз.
| Выделение бактерий из соответствующего образца ткани (биологической жидкости, мокроты), с отрицательным мазком по Цилю-Нильсену, отрицательным мазком на малярийный плазмодий.
| | Обострение некротизирующего язвенного гингивита или некротизирующий язвенный периодонтит
| Выражено болезненные язвы сосочков дёсен; шатание зубов; спонтанные кровотечения, плохой запах со рта, потеря костных или мягких тканей.
| Клинический диагноз
| | Немотивированная анемия меньше 80 г/л), нейтропения (ниже 0,5 х 109/л) или хроническая (длительностью более 1 мес.) тромбоцитопения (до 50 х 109/л)
| Не диагностируется на основании клинической картины.
| Диагностируется на основании лабораторного исследования и не объясняется другими причинами. Не реагирует на стандартную терапию препаратами, которые действуют на кровь, антималярийными или антигельминтными препаратами.
| | Клиническая стадия ІV
|
| | Синдром истощения (ВИЧ-кахексия)
| Немотивированная потеря веса (более 10% массы тела), которая не поддается алиментарной коррекции, с видимым похудением или индексом массы тела ниже 18,5 в сочетании с немотивированной хронической диареей (жидкие или водянистые испражнения больше двух раз на день продолжительностью более 1 мес.) и/или жалобами на лихорадку или ночные поты продолжительностью более 1 мес. без установленных причин и ответа на антибактериальные или антималярийные препараты. Необходимо исключить малярию и туберкулёз.
| Задокументированная потеря веса более 10%, неоформленные испражнения больше двух раз в день с негативными результатами бактериологического исследования на патогенную кишечную группу, задокументированная лихорадка выше 37,6оС при отсутствии других причин и с негативными результатами бактериологического обследования крови, тестов на малярию, нормальной или неизменённой рентгенографией ОГК.
| | Пневмоцистная пневмония
| Одышка (в том числе при нагрузке) или непродуктивный кашель не больше трёх последних месяцев, тахипное, лихорадка и рентгенологические признаки диффузных двусторонних интерстициальных инфильтратов, отсутствие признаков бактериальной пневмонии.
| Цитологическая или имунофлюоресцентная микроскопия индуцированной мокроты или бронхолегочного лаважа (промывные воды бронхов) или гистологическое исследование ткани легких.
| | Рецидивирующие бактериальные пневмонии (наличие эпизода плюс один и больше на протяжении последних 6 мес.)
| Наличие эпизод плюс один и больше на протяжении последних 6 мес. Острое начало (до двух недель), симптомы (лихорадка, кашель, одышка, боль в грудной клетке) в сочетании с соответствующими клиническими и рентгенологическими данными. Ответ на антибактериальную терапию. Необходимо исключить туберкулёз.
| Положительное бактериологическое или антигенное исследование на соответствующий микроорганизм.
| | Хроническая инфекция, вызванная вирусом простого герпеса (носогубной, генитальной или аноректальной локализации продолжительностью более 1 мес.) или висцеральные поражения любой продолжительности
| Прогрессирующие аногенитальные или носогубные язвы, поражения, вызванные рецидивирующей герпетической инфекцией продолжительностью более 1 мес. Эпизоды герпетических поражений в анамнезе.
| Висцеральные герпетические поражения требуют подтверждения диагноза: положительные вирусологические исследования или опредиление ДНК вируса простого герпеса (HSV½) методом ПЦР или цитологическое исследование биоптата
| | Кандидоз пищевода
| Недавнее начало, боль за грудиной или затруднение при глотании пищи и жидкости вместе с кандидозом ротовой полости.
| Макроскопическое определение поражений при эндоскопии или бронхоскопии или гистологическое исследование биоптатов.
| | Внелегочной туберкулёз
| Системное заболевание (включая лихорадку, ночные поты, слабость и потерю веса). Другие признаки внелегочного или диссеминированного туберкулёза зависимо от локализации: менингит, плеврит, перикардит, перитонит, лимфаденит средостения или брюшной полости, остит. Самостоятельный туберкулёз периферических лимфоузлов считается самой легкой формой внелегочного туберкулёза.
| Выделение M. tuberculosis с биоптатов или аспиратов соответственно к локализации или рентгенологические признаки милиарного туберкулёза (диффузные равномерно распространенные мелкие просовидные тени или микроузлы при рентгенографии ОГК).
| | Саркома Капоши
| Типичные проявления на коже или слизистой ротоглотки персистирующих сначала плоских бляшек розового или кровянисто-синюшного цвета, которые в основном перерождаются в фиолетовые бляшки или узелки.
| Макроскопическое выявление, выявление при эндоскопии или бронхоскопии, или гистологическое подтверждение
| | Цитомегаловирусная инфекция (за исключением поражения печени, селезенки или лимфатических узлов)
| Ретинит может быть диагностирован клиницистом. Типичные изменения глазного дна: отдельные белые пятна на сосудистой оболочке с четкими контурами, центробежного распространения, часто вдоль кровеносных сосудов, в сочетании с ретинитом, кровоизлиянием или некрозом. При эзофагите – сильная боль за грудиной, затруднение при глотании пищи и жидкостей. При колите – сильная боль в животе. При менингите – соответствующий симптомокомплекс. Поражения внутренних органов, как правило, проявляются в сочетании с ретинитом.
| Висцеральные поражения требуют подтверждения диагноза. Соответствующая гистология или выявление ЦМВ в спинномозговой жидкости с помощью культурального метода или методом ПЦР.
| | Церебральный токсоплазмоз
| Нарушение уровня сознания или недавнее начало очаговых неврологических нарушений с судорогами или без них и ответ на специфическую терапию на протяжении 10 суток
| Выявление антител к токсоплазме в сыворотке (крови).
| | ВИЧ-энцефалопатия
| Клинические признаки когнитивных и/или моторных нарушений, которые влияют на повседневную активность, прогрессируют больше нескольких недель или месяцев при отсутствии другого заболевания, которое может объяснить указанные нарушения.
| Диагноз базируется на исключении другой патологии. По возможности КТ или МРТ головного мозга.
| | Внелегочной криптококоз (включая менингит)
| Менингит, как правило, подострое начало, лихорадка с нарастающей сильной головной болью, менингизм, спутанность сознания, нарушение поведения; ответ на специфическую терапию.
| Выделение криптококка из биологических жидкостей или биоптатов тканей или выявление криптококкового антигена в крови или спинномозговой жидкости.
| | Диссеминированный нетуберкулёзный микобактериоз
| Не диагностируется на основании клинической картины.
| Диагностируется на основании выделения атипичных микобактерий из испражнений, крови, биологических жидкостей или тканей организма за исключением легких.
| | Прогрессирующая множественная лейкоэнцефалопатия (ПМЛ)
| Не диагностируется на основании клинической картины.
| Прогрессирующие неврологические поражения (нарушения мышление, ходьбы и речи, ухудшение зрения, лимбические нарушения и паралич черепных нервов) вместе с очагами снижения плотности в белом веществе на КТ или МРТ или определением JC вируса методом ПЦР в спинномозговой жидкости.
| | Криптоспоридиоз (с диареей продолжительностью более 1 мес.)
| Не диагностируется на основании клинической картины.
| Выявление цист криптоспоридий в неоформленных испражнениях при помощи модифицированной микроскопии за Цилем-Нильсоном.
| | Хронический изоспороз
| Не диагностируется на основании клинической картины.
| Выделение изоспор.
| | Диссеминированные микозы (кокцидиомикоз, гистоплазмоз)
| Не диагностируется на основании клинической картины.
| Гистологические исследования, выявление антигена, культуральные исследования крови или других органов
| | Рецидивующая сальмонелёзная бактериемия, вызванная нетифоидными сальмонеллами
| Не диагностируется на основании клинической картины.
| Гемокультура.
| | Лимфома (головного мозга или В-клеточная неходжкинская) или другие ВИЧ ассоциированные опухоли
| Не диагностируется на основании клинической картины.
| Для опухолей ЦНС – КТ или МРТ головного мозга или гистологическое исследование соответствующих тканей
| | Инвазивный рак шейки матки
| Не диагностируется на основании клинической картины.
| Гистологические или цитологические исследования.
| | Висцеральный лейшманиоз
| Не диагностируется на основании клинической картины.
| Гистологические исследования (выявления амастигот) или культуральное исследование соответственно примера ткани или жидкости.
| | ВИЧ-ассоциированная нефропатия
| Не диагностируется на основании клинической картины.
| Биопсия почки.
| | ВИЧ-ассоциированная кардиомиопатия
| Не диагностируется на основании клинической картины.
| Кардиомегалия или признаки левожелудочковой недостаточности, подтвержденные на ЕхоКГ.
|
Порядок добровольного консультирования и тестирования (ДКТ) на ВИЧ-инфекцию (протокол, МОЗ, 2006 г.). Принципы ДКТ (относительно к рекомендациям ВООЗ и ЮНЕЙДС) – это обязательные минимальные требования к процедуре консультирования и тестирования, которые предполагают: добровольность, конфиденциальность, анонимность, доступность и отсутствие дискриминации, достоверность и полноту информации, профессиональное и техническое совершенство и мобилизацию ресурсов.
Данный Протокол предусматривает возможность обследования на ВИЧ-инфекцию только при условии согласия пациента, право пациента не уведомлять врача про свой ВИЧ-статус, криминальную ответственность медицинских работников за не сохранение врачебной тайны.
Первичная диагностика в случае подозрения на ВИЧ-инфекцию должна проводится врачом, согласно алгоритма обследования, с соблюдением существующих правил и норм (предтестовое, послетестовое консультирование и письменного согласия на обследование).
Предтестовое консультирование – это собеседование (с соблюдением принципов ДКТ) между консультантом и пациентом с целью изложения информации по поводу профилактики передачи ВИЧ, эмоциональной и психологической поддержке тем, кто сомневается относительно прохождения теста на ВИЧ, помощи в принятии решения по поводу тестирования.
Послетестовое консультирование является конфиденциальным диалогом между пациентом и консультантом, цель которого - обсуждение результатов теста на ВИЧ, изложение необходимой информации и психологической поддержки.
Уведомление о результат теста должно обязательно сопровождаться послетестовым консультированием. Разрыв во времени между уведомлением о результе и послетестовым консультированием недопустим.
Послетестовое консультирование, которое проводится сразу после уведомления о результе теста, может проводится только в государственных и коммунальных учреждениях охраны здоровья.
Разглашение служащим лечебного учреждения или медицинским работником ведомства о проведение медицинского осмотра особы на предмет определение инфицирования ВИЧ и его результатов, которые стали ей известны в связи с исполнением служебных или профессиональных обязательств, тянет за собой криминальную ответственность.
Тактика в случаи подтверждения диагноза ВИЧ-инфекция – переведения в специализированный центр ВИЧ/СПИДа или рекомендация обращения туда в амбулаторном порядке. Поскольку дальнейшим детальным обследованием, которое включает иммунологические, дополнительные методы, наблюдения, назначение специфического лечения в Украине занимаются специализированные отделения.
Основным методом лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции является определение антител к вирусу с помощью иммуноферментного анализа (ИФА), который определяет суммарный спектр антител против антигенов ВИЧ. Антитела к ВИЧ появляются у 90-95% инфицированных на протяжении 3 месяцев после инфицирования, у 5-9% - через 6 месяцев от момента инфицирования и у 0,5-1% - в более позднии сроки. В IV стадии ВИЧ-инфекции количество антител может значительно снижаться, до полного отсутствия.
Серологическая диагностика ВИЧ с помощью твёрдо-фазового ИФА подходит для скрининговых исследований. В случаи положительного результата анализ проводится дважды, и при получении хотя бы одного положительного результата сыворотка направляется на тест-подтверждение. Подтверждающим лабораторным тестом на ВИЧ-инфекцию является метод иммунного блотинга (ИБ) согласно рекомендациям ВООЗ. Методом ИБ позволяет определить антитела к отдельным белкам вируса. ИБ - метод более специфичный, но менее чувствительный, чем ИФА.
Допускается серологическое подтверждение ВИЧ-инфекции с помощью нескольких тест-систем для твердофазового ИФА, которые различаются между собой за составом антигенов.
Актуальным является введение в практику методов определения других вирусологических маркеров:
- ВИЧ-антигенемия (р24);
- ВИЧ-вирусемия в плазме и клетках;
- РНК ВИЧ и провирус ДНК качественно и количественно в плазме методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).
Эти методы приобретают особенное значение на стадиях ВИЧ, когда антитела могут отсутствовать, при трудностях интерпретации серологических исследований и в научных целях.
Для вынесения диагностического заключения необходимо учесть эпидемиологические данные, результаты клинического обследования, результаты иммунологических тестов (наиболее информационным является определение количества лимфоцитов и их субпопуляций, прежде всего Т-клеточного звена иммунитета): количества СD4, СD8, ИРИ, уровня р24 антител, уровня р24 антигенемии.
В последние годы решающее значение для прогноза и тяжести ВИЧ-инфекции имеет определение "вирусной нагрузки " (viral load) – количества копий РНК ВИЧ в плазме методом ПЦР.
Обоснование клинического диагноза ВИЧ-инфекции основывается на:
- определении антител к ВИЧ в сыворотке крови при лабораторном исследовании (ИФА, ИБ);
- эпидемиологических данных (принадлежность к группе повышенного риска поведения, сексуальный контакт с ВИЧ-инфицированным, реципиенция крови, рождение от ВИЧ-инфицированной матери);
- соответствующих клинических симптомах.
Требования к лечению больных ВИЧ-инфекцией:
- Назначение АРВ зависит от иммунологических показателей (уровень CD4+ лимфоцитов), вирусной нагрузки, клинических проявлений, психологической готовности пациента придерживаться режима приёма препаратов на протяжении неопределенно-продолжительного времени;
- ранняя диагностика вторичных заболеваний и их своевременное лечение;
- создание соответствующего психологического режима;
- предотвращение или отдаление развития осложнений, которые угрожают жизни.
Пути усовершенствования АРТ:
- Преодоление резистентности возбудителя к противовирусным средствам (поиск новых препаратов);
- Поиск препаратов, с минимальными побочными свойствами;
- Уменьшение затрат (месяц лечения одним АРП стоит от 200 до 2000 $, стоимость лечения на протяжении года достигает 13000-23000$; применение в практику комбинированных средств повысит стоимость лечения вдвое и больше);
- Усовершенствование режима лечения (сегодня существуют схемы лечения с кратностью приёма АРВ препаратов до 2 раз в сутки).
На сегодняшний день известны 4 группы АРВ препаратов: нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ); ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ); ингибиторы протеаз (ИП); ингибиторы проникновения (ИПР).
Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 705 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|
