АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Междисциплинарная итеграция

Содержание учебного материала

Анализ неудовлетворительных результатов лечения переломов показал, что основными причинами неудач является:

· Неуклонный рост числа тяжелых травм.

· Чрезмерное увлечение клиницистами технической стороной лечения переломов.

· Укоренившаяся тенденция рассматривать патологические процессы, вызванные травмой, изолировано, как частные проблемы в отрыве от общих закономерностей развития реакции организма на тяжелую травму.

Практика также показала, что выведение пострадавшего из шока не является завершением лечения.

Вызванные травмой нарушения важных функций и параметров гомеостаза носят пролонгированный характер, имеют специфический патогенез, определенные клинические формы и не укладываются в рамки учения о травматическом шоке и повреждениях.

Таким образом, возникла необходимость сформулировать учение о травматической болезни.

Травматической болезнью называется совокупность патологических и приспособительных изменений, наступающих в организме после травмы.

Указанные изменения происходят в определённой последовательности и определяют характер угрожающих осложнений для каждого из последовательно сменяющихся периодов.

Первый период - период острой реакции на травму, соответствует периоду травматического шока и раннему послешоковому периоду (первые двое суток), характеризуется выраженной кровопотерей, достигающей 30-40% от должного ОЦК, и перфузионным дефицитом.

Второй период (полиорганной недостаточности) (до 14 суток) - период ранних проявлений травматической болезни.

Характеризуется нарушениями или неустойчивостью функции отдельных органов и систем и стабильным гиперметаболизмом. В этом периоде травматической болезни полиорганная недостаточность является результатом генерализованного системного ответа на повреждение.

Наряду с нарушениями функции лёгких у 20,9% больных отмечается почечная недостаточность, у 23,8% - печёночная недостаточность, у 27,5% -энцефалопатия. Функциональная недостаточность 4-х органов была отмечена у 12,6.

Третий период (восстановительный) - период поздних проявлений травматической болезни (свыше 14 суток). При благоприятном течении травматической болезни этот период характеризуется развитием восстановительных процессов в поврежденных органах.

Четвертый период - период реабилитации. Период характеризуется полным или неполным выздоровлением.

Политрвма.

Механическая травма систем и органов разделяется на изолированную (монотравма) и политравму.

Термин "политравма" является собирательным понятием, включающим следующие виды механических повреждений: множественные, сочетанные и комбинированные.

К множественным механическим травмам относят повреждение двух или более органов в одной полости, а также двух или более анатомо-функциональных образований (сегментов) опорно-двигательного аппарата, например, печени и кишки, перелом бедра и предплечья.

Сочетанными повреждениями считают одновременное повреждение внутренних органов в двух или более плоскостях или повреждение внутренних органов и опорно-двигательного аппарата, например, повреждение селезенки и мочевого пузыря, повреждение органов грудной полости и перелом костей конечностей, черепно-мозговая травма и повреждение тазовых костей.

Комбинированными повреждениями называют поражение, полученную вследствие действия различных поражающих факторов: механического, термического, радиационного и др.. Например, перелом бедра и ожег любой области тела называют комбинированным поражением. Возможно и большее число вариантов сочетанного воздействия поражающих факторов.

Политрвма характеризуется следующими особенностями:

1. Наблюдается так называемый синдром взаимного отягощения. Например, кровопотеря, поскольку при политравме она более или менее значительна, способствует развитию шока, причем в более тяжелой форме, что ухудшает течение травмы и прогноз.

2. Нередко сочетание повреждений создает ситуацию несовместимости терапии. Например, при травме опорно-двигательного аппарата для оказания помощи и лечения показаны наркотические анальгетики, однако при сочетании повреждения конечности с черепно-мозговой травмой введение их противопоказано. Или, например, сочетание повреждения грудной клетки и перелома плеча не позволяет наложить отводящую шину или торакобрахиальную гипсовую повязку.

3. Учащается развитие таких тяжелых осложнений, приводящих к критическому состоянию, как массивная кровопотеря, шок, токсемия, острая почечная недостаточность, жировая эмболия, тромбоэмболия.

4. Наблюдается стертость проявлений клинических симптомов при краниоабдоминальной травме, повреждении позвоночника и живота, и другой сочетанной травме. Это приводит к диагностическим ошибкам и просмотру повреждений внутренних органов живота.

До осмотра врачом стационара больного с политравмой нельзя перекладывать на носилки и оставлять одного без присмотра. Так как при сочетанной травме тяжесть повреждения областей тела различна, при лечении в стационаре выявляют доминирующие повреждения, определяющие в данный момент тяжесть состояния. Это важно для лечебной тактики и последовательного выполнения хирургических вмешательств. При тяжелой сочетанной травме лечение условно можно разделить на три периода: 1. Реанимационный; 2. Лечебный; 3. Реабилитационный.

Первый (реанимационный) период. В этот период немедленно начинают борьбу с шоком. В реанимационном отделении необходимо проводить комплексную терапию: стабилизацию кровообращения, полное обезболивание, надежную иммобилизацию, кислородотерапию, раннее оперативное вмешательство, коррекцию всех нарушенных функций организма. Пострадавшего перед осмотром следует полностью раздеть. Обращают внимание на общей вид больного, окраску покровов и слизистых оболочек, состояние пульса, локализацию ран, ссадин, гематом, положение (вынужденное, пассивное, активное), что позволяет ориентировочно выявить повреждения. Исследуют перкуторно и аускультативно грудную клетку, пальпируют живот. Диагноз уточняют рентгенологическим исследованием в реанимационном отделении без перекладывания больного.

Если затруднено дыхание нужно осмотреть полость рта и удалить слизь, кровь, рвотные массы, съемные зубные протезы, фиксировать западающий в полость гортани язык. При осмотре грудной клетки определяют экскурсию ее при дыхании, западение и выбухание части грудной клетки, всасывание воздуха в рану, набухание шейных вен. Нарастающая глухость сердечных тоно при аускультации может навести врача на мысль о повреждении сердца и его тампонаде, особенно в тех случаях, когда имеется рана в груди в проекции сердца. Если диагностирован гемопневмоторакс, следует удалить жидкость и отсосать воздух из плевральной полости шприцем, поставить резиновый дренаж. Это позволит устранить дыхательную недостаточность и закончить обследование больного. Если у пострадавшего с сочетанной травмой выявлено ранение сердца или крупных сосудов, повреждение легкого и напряженный пневмоторакс, открытый пневмоторакс с прогрессирующим ухудшением общего состояния, необходимо как можно быстрее начать операцию, несмотря на сочетанные повреждения других областей тела. При закрытой травме живота следует произвести лапароцентез и лапароскопию.

Второй (лечебный) период. Главной проблемой при политравме является выбор оптимального срока и объема хирургических вмешательств. По степени срочности проведения операции и ее объему выделяют четыре группы пострадавших.

Первую группу составляют больные с повреждениями, которые быстро приводят к смерти, если не оказана неотложная помощь. Это массивное кровотечение при разрывах паренхиматозных органов (печень, селезенка), тампонада сердца, обширное повреждение легкого, двойные "окончатые" или "клепанные" переломы ребер и др. Как правило, такие пострадавшие поступают в тяжелом, иногда в терминальном состоянии с артериальным давлением ниже критического уровня. При наружном артериальном кровотечении проводят только временный гемостаз: наложение зажимов, жгута. Если выявлены переломы конечностей, осуществляют транспортную иммобилизацию.

Во вторую группу входят больные с политравмой без профузного кровотечения и глубоких расстройств дыхания, с повреждением полых органов живота, клапанным пневмотораксом, внутричерепными гематомами, закрыми тяжелыми повреждениями конечностей. Операции обычно проводят в первые часы после поступления. При наличии переломов конечностей или ребер осуществляют анестезию мест переломов, блокады и накладывают гипсовые повязки или скелетное вытяжение.

Третью группу составляют больные с тяжелыми, доминирующими травмами опорно-двигательного аппарата без массивного кровотечения. Хирургические вмешательства проводят только после выведения пострадавших из травматического шока. В связи с риском операции показаны только при открытых переломах конечностей в виде тщательной первичной хирургической обработки ран, ампутации при обширных размозжениях конечностей и признаках их нежизнеспособности.

В четвертую группу входят больные с повреждениями нескольких сегментов конечностей без травматического шока, При наличии открытых повреждений проводят первичную хирургическую обработку ран, лечебную иммобилизацию конечностей. Как правило, остеосинтез осуществляют при угрозе сдавления сосудисто-нервных образований, перфорации кожи отломками. При наличии показаний остеосинтез производят наиболее щадящими способами с применением компрессионно- дистракционного аппарата.

При выборе тактики лечения множественных переломов нужно стремиться не только к восстановлению анатомо-функциональных взаимоотношений, но и облегчит уход за пострадавшим, обеспечить возможно более раннюю его активизацию. Более чем 40% больных с закрытыми множественными переломами проводят консервативное лечение: скелетные вытяжения, наложение гипсовых повязок.

Остеосинтез с помощью компрессионно- дистракционных аппаратов облегчает уход за оперированными, позволяет провести его раннюю активизацию и нагрузку на конечность. При повреждениях двух соседних сегментов обычно используют комбинацию нескольких методов стабильного остеосинтеза. Например, при переломе бедра и большой берцовой кости проводят интрамедуллярный стабильный остеосинтез бедра массивным штифтом и наложение компрессионно-дистрационного аппарата на голень.

Третий (реабилитационный) период. В этот период после прекращения лечебной иммобилизации необходимо настойчиво добивать восстановления функции суставов путем проведения ЛФК, физиотерапевтического и санаторно-курортного лечения, плавания. Кроме того, проводят лечение осложнений, связанных с политравмой.

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ шок

“Шок" - английское слово. С 1230 года используется как глагол в смысле ударять.

На рыцарских турнирах этот термин (to shoc) определял удар копья о панцирь.

С 1523г. "шок" используется как имя существительное имеющее смысл сильного грубого удара.

В 1743 г. французский хирург (Le Dran) называет шоком "состояние организма после проникновения снаряда".

Сегодня известно более ста патологических обстоятельств могущих вызывать состояние шока. Однако, все они обладают "общим позвоночным столбом" на котором базируются различные черты являющиеся особенностями каждого типа шоке в отдельности.

Делорез писал: "шок - легче распознать и описать, чем дать ему определение.“

Систематизируя всё разнообразие типов шока можно выделить следующие этиопатогенетические группы:

§ Аллергический шок

§ Анафилактический шок