АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Оперативные вмешательства при травматическом шоке

В первую очередь выполняются неотложные (реанимационные) операции, которые необходимо начинать не позднее 20-30 минут с момента поступления больного. Они направлены непосредственно на устранение угрозы для жизни: трахеостомия при асфиксии, дренирование плевральной полости при напряженном пневмотораксе, торакотомия или лапаротомия при профузном внутриполостном кровотечении, хирургическая обработка ран.

Во вторую очередь проводят экстренные операции, которые также направлены на спасение жизни. Для диагностики и предоперационной подготовки (достигается стабилизация гемодинамики на показателях АД_. выше 80 мм.рт.ст. и ЦВД не ниже 5-7 см.вод.ст.) допускают время в пределах от 30 минут до 2-х часов. Сюда относят декомпрессивную трепанацию черепа, лапаротомию при повреждениях полых органов брюшной полости, шунтирование или пластику магистральных сосудов при их ранении, торакотомию при открытом пневмотораксе и т.д. При невозможности стабилизировать гемодинамику данные операции проводятся в пределах 2-х – 6-ти часов с момента поступления и считаются отсроченными экстренными.

В третью очередь выполняются отсроченные операции, направленные на профилактику тяжелых осложнений, которые угрожают жизни, и проводятся после полной стабилизации витальных функций: первичная хирургическая обработка при тяжелой и открытой ЧМТ, торакотомия при невозможности расправить легкое консервативными методами и т.д.

В четвертую очередь проводят все другие, корригирующие операции, которые направлены на профилактику осложнений, создание благоприятных условий для заживления ран и сохранения функции поврежденных органов и систем.

Как рассчитать объём и качество трансфузионной терапии шока?

Для начала, следует определить объём кровопотери. После этого определяется общий объём трансфузии – он должен в 2 – 2,5 раза превышать объём кровопотери.

Количество переливаемой крови должно составлять одну треть кровопотери.

Остальной объём возмещается коллоидами и кристаллоидами, которые переливают в соотношении 1 к 2.

Современные методы лечения переломов.

Классификация переломов

Переломы костей делятся на две большие группы: открытые и закрытые. Отдельную группу составляют огнестрельные переломы. По характеру линии излома переломы бывают: поперечные, косые, винтообразные, оскольчатые, многооскольчатые, дырчатые (огнестрельные переломы). Характерные для детского возраста: 1. Эпифизиолиз, поднадкостничные (по типу зеленой веточки). Переломы бывают травматические и патологические - опухоль, остеомиелит и т.д.

В настоящее время всеобщее признание в травматологии-ортопедии получила классификация швейцарской ассоциации травматологов-ортопедов АО (Мюллера-Алговертова-Шнедера-Вилинджера,1991 г.). Она очень подробная, рассматривает не только четыре основных сегмента - бедро, голень, плечо и предплечье, но и позвоночник, таз,кисть, стопу. Каждая длинная кость делится на три отдела: проксимальный, диафизарный и диастальный (верхняя треть, средняя треть, нижняя треть - старая классификация). Лодыжечный сегмент является исключением и классифицируется как четвертый сегмент б/берцовой и м/берцовой кости.

Методы лечения, применяемые в ортопедии и травматологиии, можно разделить на две основные группы: консервативные и оперативные.

Консервативные методы лечения больных с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательного аппарата многообразны,они применяются в повседневной практике ортопеда-травматолога значительно чаще, чем оперативные.

Если проследить историческое развитие ортопедии, то следует отметить, что в начале для лечения ортопедических больных использовались исключительно консервативные способы, в дальнейшем постепенно стали прибегать к хирургическим вмешательствам. С течением времени из специальности, пользовавшейся только бескровными приемами, ортопедия, включая все больше хирургических способов, достигла высокого совершенства в использовании консервативных методов, в сочетании с наиболее совершенными хирургическими вмешательствами.

Современная ортопедия и травматология используют в совершенстве широкий комплекс разнообразных лечебных мероприятий, разработанных как непосредственно в ортопедии, так и заимствованных в хирургии, физиотерапии, бальнеологии и др.

Умелое комплексное применение различных консервативных методов в большинстве случаев дает хорошие результаты в восстановлении нарушенных форм и функций больного органа. В тех случаях, когда консервативные способы оказываются недостаточно эффективными для излечения больного, широко применяются оперативные вмешательства, развитие которых в настоящее время достигло высокого уровня и совершенства.

Оперативные методы почти всегда применяются в сочетании с консервативными, они дополняют друг друга. Таким образом, в ортопедии и травматологии оперативный метод не должен противопоставляться консервативному, его необходимо рассматривать как составную часть комплексного лечения ортопедических и травматологических больных. В комплексе лечебных мероприятий наряду со специальными методами, специфическими для ортопедии и травматологии, входит также лекарственная терапия: антибиотики, гормональные препараты, наркотики и т.д.

По способам фиксации различают четыре метода лечения переломов:

1. Одномоментная репоция с фиксацией гипсовой повязкой (закрытый метод).

2. Лечение поставленным вытяжением (закрытый метод).

3. Внутренний остеосинтез, который может быть внутри - костный, накостный, а также сочетающий оба варианта (открытый метод).

4. Внешний внеочаговый остеосинтез, который осуществляется спицевыми, стержневыми или спице-стержневыми аппаратами (может осуществляться открыто либо закрыто).

Четко нужно понимать, что цель любого метода лечения не только добиться сращения, но и восстановить функцию поврежденной конечности.

Поэтому методы лечения переломов, обеспечивающие раннее восстановление функции конечности называются функциональными. Те же методы, которые обеспечивают сращение перелома за счет неподвижности ближайших к перелому суставов (а после сращения и прекращения иммобилизации проводится восстанавливающее лечение), относятся к нефункциональным методам.

Гипсовые повязки, в том виде, как мы сейчас их применяем для лечения переломов, были предложены голландскими врачами Матиссеном и Вандерлоо в 1852 году. Н.И. Пирогов, ссылаясь на работу голландских коллег, в 1854 году опубликовал статью о применении гипсовых повязок в военно-полевых условиях. Таким образом, история использования гипсовых повязок насчитывает уже около 150 лет. За эти годы их широко применяли как в амбулаторных, так и в стационарных условиях,как в мирное, так и в военное время, при лечении как закрытых, так и открытых переломов. Особую значимость гипсовые повязки имели в военное время при лечении огнестрельных переломов как самый дешевый и самый простой в использовании метод.

С.С.Юдин в предисловии своей книги "Лечение огнестрельных переломов бедренной кости", изданной в 1941 году, написал: "В медицине часто бывает, что старый позабытый способ лечения при улучшенной технике и обновленных показаниях начинает давать результаты, о которых прежде можно было только мечтать". В этой книге он рекомендовал военным хирургам широко использовать глухую гипсовую повязку при лечении огнестрельных переломов бедра. После Великой Отечественной войны прошло уже более 50 лет, но и теперь гипсовые повязки широко применяются как самостоятельный метод лечения переломов (особенно в амбулаторных условиях), и как прием первичной лечебной иммобилизации перед операцией остеосинтеза.

Непременным условием лечения свежих переломов гипсовыми повязками считается обездвиживание двух смежных к поврежденному сегменту суставов.

Если сломана бедренная кость, то надо обездвижить коленный и тазобедренный суставы, поэтому гипсовая повязка захватывает ногу от голеностопного сустава вверху всю ногу и заканчивается тазовым поясом. Такая повязка называется "гонитной". Она накладывается при повреждениях и заболеваниях коленного сустава и лечении переломов проксимального конца б/берцовой кости.

При повреждениях тазобедренного сустава, переломах шейки бедра, переломах вертельной зоны и подвертельных переломах гипсовая повязка распространяется сверху от реберных дуг до голеностопного сустава на поврежденной ноге и до коленного сустава на поврежденной ноге и до коленного сустава на здоровой. Такая повязка называется "кокситной".

При переломах костей голени должны быть обездвижены коленный и голеностопный суставы, повязка накладывается от кончиков пальцев до ягодичной складки. Именно до ягодичной складки, а не средней трети бедра, как часто делают хирурги.

При лечении повреждений голеностопного сустава гипсовая повязка накладывается от кончиков пальцев до коленного сустава.

При лечении переломов плечевой кости гипсовой повязкой должны быть обездвижены плечевой и локтевой суставы. Накладывается так называемая торакобрахиальная гипсовая повязка. В не рука должна находиться в среднефизиологическом положении - отведена на 60 градусов, выведена вперед - на 30, сгибание в локтевом суставе - 90, тыльное сгибание кисти - 30.

При лечении переломов костей предплечья гипсовая повязка накладывается от основания пальцев до верхней трети плеча.

При лечении переломов лучевой кости в типичном месте, переломов пястных костей гипсовая повязка накладывается от проксимальных межфаланговых суставов до верхней трети предплечья.

Гипсовые повязки могут быть циркулярные (глухие), лангетные, окончатые, мостовидные.

На предплечье после одномоментной репозиции не накладываются циркулярные гипсовые повязки.

Вытяжение относится к древнейшему лечебному методу. Гиппократ (460-377 г до н.э.) описал несколько приемов вытяжения. Оно осуществлялось одномоментно ременными петлями на аппаратах при помощи блоков, рычагов, воротов.

В 1939 году в Америке James для осуществления постоянного вытяжения предложил каучуковый пластырь. С этого времени лейкопластырное вытяжение получило широкое распространение. Заслуга в этом принадлежит немецкому ученому Барденгейеру, В русском издании его книги "Лечение постоянным вытяжением" (1889) сформулированы правила этого метода.

1. Вытяжение должно быть наложено возможно раньше с момента перелома (предупреждение стойкой мышечной ретракции).

2. Тяги липким пластырем следует накладывать на всю конечность.

3. Наряду с продольным вытяжением необходимо пользоваться боковыми, подвешивающими и ротационными тягами.

4. Дистальный отломок устанавливается по оси проксимального.

5. Суставы должны быть свободны для активных движений при строгой неподвижности места перелома.

6. Должен осуществляться ежедневный контроль лечения.

Разработка вопроса о среднефизиологическом положении конечности при лечении перелома вытяжением связана с именем Henschen (1908). Им и введен термин "среднефизиологическое положение" - среднее положение суставов конечности, при котором движения в суставах в сторону сгибания и разгибания равны. Напряжение всех мышц должно быть минимально и равномерно, а собственная тяжесть конечности уравновешена посторонней силой. Таким образом, он сформулировал принцип покоя, который до сих пор является основным при лечении переломов постоянным вытяжением.

Пять принципов лечения скелетным вытяжением.

Название всех пяти принципов лечения переломов скелетным вытяжением начинается на букву "П" - мнемоническое правило "5П" (Н.К.Митюнин): Положение среднефизиологическое, Покой конечности, Противопоставление отломков, Постепенность нагрузки, Противовытяжение отломков.

Первые два принципа лечения переломов скелетным вытяжением наиболее полно представлены в книге К.Ф.Вегнера "Переломы и их лечение",1926. Он писал, что живая мышца, ввиду прикрепления своими сухожильными концами к двум взаимноподвижным костям на расстоянии, превышающем естественную длину, поэтому находится в обычных условиях в состоянии постоянного тонуса, обуславливающего в ней стремление сократиться. Равновесие в напряжениях мышц в обеих противоположных группах антагонистов наступит тогда, когда и другие будут находиться в одинаковой степени сокращения. При этом условии в каждой из мышц обеих групп будет отмечаться минимум напряжения. Такое состояние для конечности наступает тогда, когда все суставы ее стоят в среднем положении. Под средним же положением сустава подразумевается такое положение его, при котором средние точки обращенных друг к другу суставных поверхностей лежат одна против другой, и суставная капсула нигде не напряжена. Однако хотя среднее положение сустава есть в то же время положение равновесия в отношении мышечных сил, двигающих данный сустав, оно само по себе не является положением равновесия и в отношении силы тяжести данного отдела конечности. До тех пор пока действие силы тяжести не устранено, равновесие в мышечных силах наступить не может, так как равновесие конечности в таком случае обусловливается напряжением той или иной группы мышц. Положение "абсолютного покоя" наступает лишь при одновременном восстановлении равновесия как мышечных сил, так и силы тяжести.

Внутренний остеосинтез

Внутренний остеосинтез применяется в трех вариантах: внутрикостный - стержнями, накостный - пластинами и шурупами, чрезкостный очаговый - болтами, шурупами, спицами.

Для внутрикостной (интрамедуллярной) фиксации используют стержни различной конструкции: Кюнгера, Циго, Богданова и др.

Остеосинтез пластинами и шурупами.

Шурупы и пластины - это имплантаты для выполнения накостного остеосинтеза, то есть такого вида оперативного лечения, в ходе которого конструкции, фиксирующие отломки, располагаются на поверхности кости.

Материалы, из которых изготовляются шурупы и пластины, должны обладать прочность и пластичностью, чтобы удерживать отломки до наступления сращения и моделироваться по контуру кости. Одновременно необходима и их хорошая биологическая совместимость с тканями организма. Поэтому в качестве промышленных материалов для выпуска пластин и шурупов используются: нержавеющая сталь, сплав титана-аллюминия-ванадия и, реже, хром-кобальт, виталиум, тантал. Важнейшим свойством, объединяющим накостные конструкции, является их высокая устойчивость к коррозии. Титан и продукты его разрушения ведут себя пассивно и не вызывают ни токсических, ни аллергических реакций.

Общеизвестно, что при наличии диастаза между отломками кости основная нагрузка падает на фиксирующих их имплантат. Смыкание щели перелома за счет приложения межфрагментарной компрессии воссоздает структурную целостность кости. Физиологическая нагрузка передается от отломка к отломку, имплантат подвергается меньшей деформации, прочность остеосинтеза увеличивается. Таким образом, наиболее стабильным способом фиксации является компрессионный остеосинтез.

Для создания межфрагментарной компрессии с помощью шурупа необходимо, чтобы его резьба заклинивалась только в одном отломке, Тогда при закручивании возрастает компрессия между головкой шурупа и подлежащим отломком и противоположным отломком, притягиваемым резьбой шурупа. Такие шурупы называют стягивающими.

Черезкостный внеочаговый остеосинтез

Этот метод имеет большую историю начиная с Х!Х столетия (первые аппараты Шанца, Андерсена, Белера). Причем в первых аппаратах внешней фиксации использовались стержни для закрепления их на кости. Позже, в Советском Союзе, были предложены аппараты, спицевые (Сиваша, Гузушаури).

Наиболее весомый вклад в развитие этого метода внес Г.А.Илизаров, предложивший в 1951 году "Способ сращивания костей при переломах и аппарат для осуществления этого способа". Основной принцип этого аппарата - две перекрещенные спицы, проведенные в плоскости перпендикулярной оси сегмента, закрепленные на кольце. Таких колец может быть несколько (например: два на центральном отломке, два на периферическом). Кольца соединены между собой штангами. Сближая кольца можно добиться компенсации, раздвигая - дистракции.

Аналогично можно ликвидировать угловые смещения.

В настоящее время широкое распространение в нашей стране и за рубежом нашли спицестержневые аппараты, т.е. конструкции, сочетающие в себе принципы спицевого и стержневого крепления на кости основных элементов конструкции.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 828 | Нарушение авторских прав