АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Методы оперативного вмешательства

Оптимальной при этой патологии считается холецистэктомия от шейки (ретроградная). При ее выполнении сначала перевязывают пузырный проток и артерию, а потом проводят удаление желчного пузыря и ушивание его ложа.

Холецистэктомию от дна (антеградная) проводят в случаях технических трудностей при выделении элементов шейки пузыря. Она состоит в выделении пузыря от дна к шейке, с последующей перевязкой пузырного протока, артерии и ушивания ложа желчного пузыря.

Атипичная холецистэктомия. При этом оперативном вмешательстве желчный пузырь раскрывают по продольной оси, освобождают от содержимого и под контролем пальца, введенного в его просвет, определяют положение шейки, перевязывают и пересекают пузырный проток и артерию и удаляют пузырь (холецистэктомия по Прибраму). Операцию выполняют в случаях распространенных инфильтратов и когда сращения окружают не только пузырь, но и шейку, пузырный и желчный протоки. При этом хирург должен помнить, что поиски пузырного протока и артерии в таких условиях могут быть опасными.

Лапароскопичнеская холецистэктомия. Для ее выполнения используют комплекс специальной аппаратуры: операционный лапароскоп с видеокамерой и цветным видеомонитором. После создания пневмоперитонеума и введения в брюшную полость лапароскопа через отдельные проколы брюшной стенки вводят инструменты-манипуляторы. С их помощью под визуальным контролем изображения на видеомониторе на культю пузырного протока и на артерию накладывают металлические клипсы и удаляют желчный пузырь.

Идеальная холецистолитотомия - операция, которая включает рассечение желчного пузыря (холецистотомия), удаление конкрементов (холецистолитотомия) и его зашивание. Она показана у больных с большими одиночными конкрементами при отсутствии выраженных воспалительных изменений со стороны стенки желчного пузыря. Такая операция выполняется редко, так как сохраняются условия для камнеобразования, и конкременты рецидивируют. Холецистостомия - операция, которая основана на формировании наружного свища желчного пузыря. При этой операции дно пузыря вшивают в рану так, чтобы оно было изолировано от брюшной полости. Лапароскопическая холецистостомия- наложение наружного свища на желчный пузырь под контролем лапароскопа. Это та же операция, только выполненная под контролем лапароскопа с использованием специальных троакаркатетеров с раздувной манжеткой. Холецистостомию применяют как первый этап операции у очень ослабленных больных для санирования пузыря и протоков, удаления инфицированного содержимого. По своей сути эта операция паллиативнаяи часто в последующем требует повторного вмешательства для устранения желчного свища - холецистэктомии.

Следует помнить, что во время холецистэктомии обязательным является проведение интраоперационной ревизии желчных протоков, которая должна включать осмотр, пальпацию и определение диаметра гепатикохоледоха (норма - до 8 мм), а также инструментальное и рентгенологическое исследование желчных протоков.

Холангиография - контрастирование желчных протоков путем введения в них через культю пузырного протока водо-растворимых йодсодержащих препаратов (билигност, кардиотраст, верографин в концентрации 30-33 %). Холангиография дает возможность определить ширину протоков, наличие или отсутствие в них конкрементов, а также характерное для стеноза конусообразное сужение терминального отдела холедоха и прохождения контрастного препарата в 12-ти перстную кику (рис.7.8.)

Рис.7.8. Варианты интраоперационной холангиографии.

Холангиоманометрия - метод, который с помощью водного манометра (аппарата Вальдмана) позволяет определить в протоках степень желчной гипертензии. Нормальное давление составляет 80-120 мм вод. ст. (0,78-1,17 кПа), более высокое свидетельствует о желчной гипертензии.

Дебитоманометрия - метод определения количества жидкости при перфузии через Фатеров сосочек под постоянным давлением за единицу времени (1 мин.). У больных с нормальной проходимостью желчных протоков величина дебита жидкости при давлении 150 мм вод.ст. (1,47 кПа) составляет от 5 до 8 мл/мин. При нарушении проходимости /обтурации/, этот дебит уменьшается, а при недостаточности сфинктерного аппарата – увеличивается (рис.7.9.).

Рис.7.9. Интраоперационная холангиоманометрия аппаратом Вальдмана. 1,3. Водяной манометр. 2. Колба Ру. 4.Уровень. 7. канюля иглы.

I.Желчный пузырь.

II. Холедох.

III. Поджелудочная железа.

IV. Фатеров сосочек.

V. Двенадцатиперстная кишка.

а,б,в,г- соединения и зажимы.

Зондирование желчных протоков. Целью зондирования является выявление конкрементов и проходимости желчных протоков. В норме зонд диаметром 4 мм свободно проникает в просвет двенадцатиперстной кишки через большой дуоденальный сосочек.

Холедохоскопия - метод эндоскопического исследования желчных путей фиброхоледохоскопом через холедохотомическое отверстие. Операция может завершаться наружным дренированием желчных протоков. Оно может быть выполнено такими способами;

1) по Холстэду-Пиковскому - полиэтиленовым катетером, который вводят через культю пузырного протока по направлению к двенадцатиперстной кишке;

2) по Керу - Т-образным латексным дренажем;

2) по А.В.Вишневскому - дренажем по направлению к воротам печени;

Показаниями к наружному дренированию являются: 1) завершение диагностической холедохотомии; 2) завершение холедохолитотомии; 3) сопутствующий холангит, панкреатит.

Для внутреннего дренирования желчных протоков используют трансдуоденальную папиллосфинктеротомию или холедоходуоденостомию. При остром холецистите эти операции выполняют по абсолютным показаниям. Таковыми являются стриктура и ущемленный конкремент большого дуоденального сосочка, множественный холедохолитиаз, наличие замазки в протоках или же их расширение.

Лучшим способом восстановления нормального оттока желчи при стенозе и ущемленном конкременте большого дуоденального сосочка считается трансдуоденальное его рассечение. Этот способ внутреннего дренирования ликвидирует причину непроходимости протоков и сохраняет анатомический путь пассажа желчи в кишечник.

При формировании холедоходуоденоанастомоза предпочтение отдаётся способам Юраша, Флеркена, Финстерера и Киршнера. Принципиальное отличие их состоит в соотношениях направления разреза холедоха и двенадцатиперстной кишки (продольный, косой, поперечный). Ширина анастомоза должна быть не менее 2,5- 3 см. При этом следует помнить, что наложение холедоходуоденоанастомоза в условиях воспалительного процесса в брюшной полости следует сочетать с наружным дренированием холедоха по Пиковскому (двойное дренирование).

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 1022 | Нарушение авторских прав