АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лечение ЖКБ

Большая часть больных подвергаются хирургическому вмешательству. Консервативное лечение направлено на растворение камней. Для этого используют препараты, содержащие хено - или уродезоксихолевую кислоту. Хенодезоксихолевая кислота (хенофалк, хенодиол, хенохол, урзофал) назначается в начальной дозе 750 - 1000 - 1500 мг (в зависимости от массы тела) в сутки. Курс лечения колеблется от 4—6 мес. до 2 лет.

Комбинированный препарат - литофальк, 1 таблетка содержит по 250 мг уродезоксихолевой и хенодезоксихолевой кислот. Назначается по 2-3таблетки в сутки.

Другие методы. Ровахол, состоящий из 6 циклических монотерпенов (метол, ментол, пинек, бонеол, камфен и цинеол) в оливковом масле, назначается по 1 капсуле на 10 кг массы тела в день. Длительность лечения такая же, как и желчными кислотами. Лекарственные средства растительного происхождения: препараты бессмертника песчаного, пижмы обыкновенной, мяты перечной, кукурузные рыльца и др. Литогенность желчи уменьшается при приеме фенобарбитала или зиксорина (300— 400 мг/сут. 3—7 нед.).

Для профилактики образования новых камней рекомендуется ограничение энергетической ценности пищи, потребления холестеринсодержащих продуктов (жир, яйца), назначение растительной клетчатки, пшеничных отрубей, овощей.

ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ. Острый холецистит – острое воспаление желчного пузыря. По частоте это заболевание занимает второе место после орстрого аппендицита и составляет около 10 % по отношению ко всем острым хирургическим заболеваниям органов брюшной полости. В этиологии холецистита важнейшими факторами являются: инфекция, дискоординация пассажа желчи и нарушение обмена веществ. Все они предопределяют образование конкрементов. При бактериологическом исследовании содержимого желчного пузыря чаще всего высевают кишечную палочку, стафилококк и энтерококк. Реже встречаются стрептококк и другие микроорганизмы.

Холециститом чаще (70-80 %) болеют женщины, у которых во время беременности всегда нарушается пассаж желчи в двенадцатиперстную кишку. Этому способствуют малоподвижный образ жизни, "сидячая работа" и другие виды гиподинамии. При остром холецистите развивается катаральное, фибринозное и гнойное воспаления. Стенка желчного пузыря утолщена, отёчна, гиперемирована с наслоениями фибрина и гноя. Прогрессирование процесса может привести к некрозу (гангрене) стенки желчного пузыря. Классификация. Острый холецистит подразделяется на:

Острый калькулёзный холецистит.

Острый бескаменный холецистит.

1. Катаральный.

2. Флегмонозный.

3. Гангренозный.

4. Перфоративный.

5. Осложненный:

а) водянка:

б) эмпиема:

в) панкреатит:

г) желтуха

д) гепатит:

е) холангит:

ж) инфильтрат: Симптоматика и клиническое течение. Заболевание, как правило, начинается после на-

рушения режима питания: приема большого количества жирной, мясной, пряной пищи, в сочетании с употреблением спиртных напитков.

Болевой синдром. Характерными для него являются сильная распирающая боль в правом подреберье и эпигастральной области с иррадиацией в правую надключичную область и правое плечо. Если болевой синдром имеет выраженный приступообразный характер, его называют печеночной коликой.

Диспепсический синдром. Частыми симптомами, которые беспокоят больного, являются тошнота, многократная рвота, сначала желудочным содержимым, а позже - с примесью желчи. Со временем к ним присоединяются вздутие живота, задержка отхождения кала и газов.

Осмотр. При осмотре у больных отмечается субиктеричность склер даже при нормальном пассаже желчи. Язык обложен налётом бледно-серого цвета. Больные жалуются на сухость во рту. В тяжелых случаях язык сухой, обложенный белым налетом с желтыми пятнами в центре, которые обусловлены течением приступа. Повышение температуры тела кратковременное и незначительное (до 37,2°С) при катаральном холецистите и более стойкое (в пределах 38° С) при его деструктивных формах.

Тахикардия свидетельствует о степени интоксикации. В первые часы заболевания пульс соответствует температуре, а при прогрессировании процесса, с развитием перитонита, он становится частым и слабого наполнения.

Во время пальпации отмечается болезненность в месте пересечения правой реберной дуги с наружным краем правой прямой мышцы живота (в точке Кера).

Рис. 7.6. Пальпация желчного пузыря по Жильберу.

Поверхностной и глубокой пальпацией правого подреберья выявляют болезненный, увеличенный желчный пузырь, который может быть важным, а иногда определяющим для диагноза, симптомом.

Напряжение брюшных мышц часто свидетельствует об экстра пузырном распространении инфекции и раздражении экссудатом париетальной брюшины. При объективном обследовании выявляется ряд характерных симптомов:

Мэрфи - задержка дыхания во время пальпации желчного пузыря на вдохе (рис.7.7.).

Рис. 7.6. Методика исследования симптома Мэрфи: при остром холецистите больной обрывает вдох при фикисрованной брюшной стенке

Кера - усиление боли при нажатии на область желчного пузыря, в особенности на глубоком вдохе.

Ортнера - болезненность при легком постукивании по правой реберной дуге ребром ладони.

Мюсси- Георгиевского - болезненность при надавливании между ножками (над ключицей) правой кивательной мышцы.

Щёткина-Блюмберга – усиление боли при быстром отнятии пальцев, которыми надавливали на переднюю брюшную стенку. Этот симптом не является патогномоничным для острого холецистита, но имеет большое значение в диагностике перитонита.

Надо отметить также градацию выраженности симптомов: резко положительный, слабоположительный, сомнительный, отрицательный.

Симптоматика острого холецистита может нарастать на протяжении 2-3 часов, а потом без какого-либо лечения, под влиянием грелки или лишь после начатого консервативного лечения, быстро регрессирует и исчезает полностью. Это всегда означает, что причина, которая вызвала острое воспаление, ликвидирована (исчез спазм, прошел протоком конкремент, продвинулся клубок слизи и т.п.).

Деструктивные холециститы манифестируют более тяжёлой клинической картиной. Так, гангренозный холецистит проявляется резко выраженными явлениями интоксикации и сопровождается клиникой желчного перитонита. Перфорацией может осложняться флегмонозный или гангренозный холецистит, и тогда на фоне выраженной клиники деструктивного процесса наступает внезапное ухудшение состояния больного. Это проявляется в начале внезапным усилением боли и быстрым нарастанием явлений перитонита. Но следует отметить, что такая клиническая картина может развиваться только в случаях прорыва содержимого желчного пузыря в свободную брюшную полость.

Лабораторные данные. Лейкоцитоз в пределах 10 г/л и более, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфопения и увеличенная СОЭ. Сонографическое исследование желчного пузыря может обнаружить увеличение его размеров, утолщение стенок, развитие перивезикальных абсцессов, наличие или отсутствие конкрементов и их размеры.

Обзорная рентгенография органов брюшной полости позволяет констатировать наличие в проекции желчного пузыря рентгенпозитивные конкременты, содержащие кальций. Варианты клинического течения и осложнения. Клиническое течение острого холецистита многогранно и зависит от ряда причин, среди которых наибольшее значение имеют степень нарушения пассажа желчи через пузырный проток и холедох, вирулентность инфекции, наличие или отсутствие панкреато-пузырного рефлюкса (забрасывание панкреатического сока). К этому следует добавить анатомические и функциональные изменения желчного пузыря и близлежащих органов, а также состояние защитных и регуляторных механизмов больного.

Особенности течения острого холецистита у больных преклонного возраста.

Характерным для них является высокая частота развития деструктивных форм холецистита и их осложнение перитонитом. При этом надо иметь в виду, что такие изменения в желчном пузыре могут развиться уже в первые сутки, вследствие перфорации пузыря. Атипичное течение проявляется несоответствием клинической картины заболевания патоморфологическим изменениям, имеющимся в желчном пузыре. В клинической картине на первый план выступают симптомы интоксикации, тогда как боль и признаки перитонита могут быть выражены нечётко.

ОСЛОЖНЕНИЯ:

Водянка желчного пузыря - это асептическое его воспаление, которое возникает вследствие блока пузырного протока конкрементом или слизью. При этом желчь из пузыря всасывается, а в его просвете накапливается прозрачный экссудат (белая желчь). Во время пальпации у больных отмечают увеличенный и безболезненный желчный пузырь. В полости жёлчного пузыря – гнойная желчь.

Эмпиема желчного пузыря является своевременно не ликвидированной водянкой, которая при повторном инфицировании трансформировалась в новую форму. Желчный пузырь у таких больных пальпируют в виде плотного, умеренно болезненного образования. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.

Периодически наблюдают высокую температуру тела, озноб. В крови высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы крови влево.

Билиарный панкреатит. Основными его проявлениями является ухудшение состояния больного, появление опоясывающей боли, многократной рвоты, признаков сердечно-сосудистой недостаточности, высокой амилазурии, наличие инфильтрата в эпигастральной области и положительные симптомы Воскресенского и Мейо-Робсона.

Желтуха часто возникает при нарушении пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку вследствие обтурации холедоха конкрементом, замазкой или в связи с отеком головки поджелудочной железы. При этом появляется желтушность склер, билирубинемия, темная моча и светлый неокрашенный кал.

Холангит. У больных с этой патологией, на фоне желтухи, повышается температура тела до 38-39° С, возникает лихорадка с проливными потами, высокий лейкоцитоз и снижаются показатели функциональных проб печени.

Гепатит проявляется желтухой, нарастанием явлений общей слабости, увеличением в крови показателей аланинамино- и аспарагинаминотрансфераз и щелочной фосфатазы. Печень при этой патологии во время пальпации болезненна, с острыми краями.

Инфильтрат - осложнение, которое может развиваться на 3- 4 сутки после приступа острого холецистита. Характерными для него является тупая боль, наличие в правом подреберье плотного опухолевидного образования с нечеткими контурами, повышение температуры тела до 37,5-38° С и отрицательными симптомами раздражения брюшины.

Абсцесс. Больные жалуются на высокую температуру, боль в правом верхнем квадранте живота, где пальпируют болезненное опухолевидное образование, на лихорадку, общую слабость, отсутствие аппетита, желтуху, иногда рвоту. Рентгенологически в правом подреберье определяется горизонтальный уровень жидкости и газа над ним. В крови высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Печеночно-почечная недостаточность может развиваться при очень тяжёлых формах холецистита. Общее состояние больного при этом тяжелое, резко выражены интоксикация, возбуждение, галлюцинации, бред, олигурия и анурия.

Перитонит является наиболее частым осложнением при перфорации желчного пузыря в свободную брюшную полость и проявляется резкой болью в животе и повторной рвотой. Больной покрыт холодным потом, кожные покровы бледные, артериальное давление снижается, пульс частый и слабого наполнения. Во время объективного обследования отмечают напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щёткина-Блюмберга в правой половине живота или во всех отделах.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 547 | Нарушение авторских прав