АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

СЕРОЗНІ МЕНІНГІТИ

Загальні відомості. Серозні менінгіти відносяться до гострих інфекційних поліетіологічних захворювань і можуть бути вірусними, бактерійними, мікозної, протозойної та іншої природи. Етіологічна приналежність серозних менінгітів вдіграє важливу роль як у проведенні протиепідемічних заходів (ентеровірусна інфекція, епідемічний паротит, менінгеальна форма поліомієліту), так і в своєчасному призначенні лікування (туберкульозний менінгіт). Серозні менінгіти викликаються переважно вірусами, одне з перших місць серед них займають паротит і ентеровірусні менінгіти, рідко бувають менінгіти при корю, краснусі, грипі, парагрипі та ін. За перебігом і прогнозом найбільшу небезпеку представляє туберкульозний менінгіт. Тому при проведенні диференційної діагностики насамперед необхідно виключити туберкульозний процес, який вимагає негайної масивної специфічної антибактерійної терапії.

Туберкульозний менінгіт. Характерний поступовий млявий розвиток хвороби. Проте через низку обставин клінічний перебіг багатьох бактерійних інфекцій, у тому числі і туберкульозного менінгіту, змінився у бік атипових форм. Тому нерідко трапляється гострий початок хвороби з бурхливим розвитком менінгоенцефаліту.

Винятково важливе значення для діагностики має ретельно зібраний анамнез: вказівка на контакт з хворим на туберкульоз, перенесений у минулому бронхоаденіт, плеврит та інші захворювання, наявність позитивних туберкулінових проб, результати рентґенологічного дослідження органів грудної порожнини.

На початку захворювання у хворих з’являється стомлюваність, слабкість, дратливість, порушується сон. Температура тіла зазвичай субфебрильна, відзначається непостійний помірний головний біль. Менінгеальний синдром стає виразним лише до 5-6-го дня хвороби. До цього часу температура тіла піднімається до високих цифр, різко посилюється головний біль (до крику), з’являються блювота, брадикардія, сонливість. Діти збуджені, часто скрикують, велике тім’чко вибухає. Досить швидко розвивається несвідомий стан. До патологічного процесу рано залучаються черепні нерви (птоз, мідріаз, розбіжна косоокість), що нетипово для інших вірусних менінгітів.

Вирішальним у діагностиці є дослідження спинномозкової рідини. Вона прозора, безбарвна, іноді злегка ксантохромна, кількість клітин невелика (до сотень в 1 мкл), характер їх зазвичай змішаний, але переважають лімфоцити. Вміст білка збільшується до 1-3 г/л, глюкози – значно знижується при невеликому зменшенні хлоридів. Часто випадає фібринозна плівка. У грудних дітей ліквор може бути каламутним з переважанням полінуклеарів. У периферичній крові відзначається лейкопенія з абсолютною і відносною лімфопенією і нейтрофільним зсувом вліво.

Як додаткові методи можна використовувати бактеріоскопію, люмінесцентну мікроскопію, бактеріоскопічне дослідження фібринозної плівки, ліквору і мокроти.

Паротитний менінгіт. Займає одне з перших місць серед серозних менінгітів вірусної етіології. Хворі поступають в стаціонар в основному у зимово-весняний період. Часто є контакт з хворими на паротит, що важливе для діагностики менінгітів. Клінічні прояви серозного менінгіту можуть розвиватися до збільшення слинних залоз, одночасно, після і навіть без залучення до процесу залозистих органів.

Захворювання починається гостро: раптово підвищується температура, з’являються головний біль, переважно в лобно-скроневій ділянці, і багаторазове блювання: З перших же днів визначаються менінгеальні знаки, іноді є симптоми ураження речовини головного мозку. У клініці домінує чітко виражений гіпертензивний синдром. Ліквор прозорий або злегка опалесціюючий з лімфоцитарним плеоцитозом (до 1 000 клітин в 1 мкл) при незначному збільшенні або нормальному вмісті білка, незміненому вмісті глюкози і хлоридів.

Клінічне одужання майже завжди випереджає нормалізацію клітинного складу ліквору, яке наступає лише до кінця третього тижня захворювання і пізніше. Потрібно також визначати зміст діастази в сечі, оскільки при паротиті уражається і підшлункова залоза. У разі розвитку менінгіту без ураження слинних залоз і за відсутності вказівок на контакт з хворим на епідемічний паротит етіологічний діагноз встановлюється шляхом виділення вірусу з ліквору, слини (у перші 3-4 дні хвороби) і серологічних досліджень – наростання титру антитіл при дослідженні парних сироваток в РЗК, РГГА (на жаль, часто лише ретроспективно).

Ентеровірусний менінгіт. Є другим за частотою виникнення серед вірусних серозних менінгітів. Підйом захворюваності відзначається у весняно-літньо-осінній період. Для ентеровірусних менінгітів характерна дво- і трихвильова гарячка з інтервалами між окремими хвилями 1-2 і більше днів. Клініці властивий виражений гіпертензивний синдром, проте менінгеальний синдром нестійкий і неповний. Майже завжди є інші прояви ентеровірусної інфекції – м’язові болі, шкірний висип, герпангіна та ін. Часто буває дисоціація між вираженими менінгеальними симптомами і нормальним складом спинномозкової рідини і навпаки. Нерідко уражаються черепні нерви (III, IV, V, VII пари). Спинномозкова рідина прозора, безбарвна, витікає під підвищеним тиском, плеоцитоз лимфоцитарного характеру (в межах 200-500 клітин в 1 мкл) при нормальному вмісті білка, глюкози, хлоридів. Як додаткові лабораторні дослідження можна рекомендувати виділення вірусу з ліквору, крові, носоглотки, наростання титру віруснейтралізуючих антитіл в 4 і більше разів в динаміці захворювання.

Лімфоцитарний хоріоменінгіт. Гостре інфекційне зоонозне захворювання, збудник якого відноситься до групи ареновірусів. Найчастіше джерело інфекції для людини – хатні сірі миші, з організму яких вірус виділяється в зовнішнє середовище з випорожненнями, сечею, носовим слизом. Людина заражається при попаданні збудника з повітрям і пилом на слизові оболонки дихальних шляхів і травного каналу, при зараженні продуктів харчування. Впровадження вірусу відбувається при укусі мишей, через пошкоджені шкірні покриви. Допускається можливість передачі інфекції кровоссальними членистоногими (кліщі, москіти, комарі, постільні клопи, одежні воші). Хвора людина небезпеки для оточуючих не становить. Лімфоцитарний хоріоменінгіт поширений повсюдно у вигляді спорадичних випадків. Суворої сезонності не спостерігається, хворіють переважно дорослі й діти старшого віку.

Інкубаційний період коливається від 6 до 13 днів. Розрізняють гостру (грипоподібну, менінгеальну, генералізовану), хронічну і безсимптомну клінічні форми хвороби.

Гостра форма захворювання починається раптово. Температура тіла підвищується до 39 °С і супроводиться ознобом. З’являються загальна слабкість, головний біль, блювота, болі в очних яблуках, м’язові болі. Рано виявляється менінгеальний синдром (ригідність м’язів потилиці, симптоми Керніга, Брудзинського). Проте приблизно у третини хворих менінгеальні симптоми розвиваються пізніше, під час раптового підйому температури. При люмбальній пункції виявляється гіпертензія; рідина прозора, злегка опалесціююча. Цитоз коливається від 100-300 клітин в 1 мкл до 1000-1500 з переважанням лімфоцитів (90-95 %). Вміст білка нормальний або помірно підвищений (до 1-2 г/л), рівень цукру і хлоридів не змінюється.

У частини хворих на тлі менінгеальних явищ розвиваються симптоми енцефаліту (порушення свідомості, тремтіння рук, нестійкі вогнищеві ураження черепних нервів, рідше — геміпарези).

Грипоподібна форма перебігає відносно легко без менінгеального синдрому. Температура тіла підвищується до 38-39 ºС і нормалізується через 3-4 дні, симптоми інтоксикації виражені слабо. Наголошуються гіперемія шкіри обличчя, ін’єкція судин склер, з’являються нежить, кашель. В окремих випадках грипоподібна форма в подальшому переходить в менінгеальну. У цих хворих після зниження температури тіла і поліпшення стану повторно підвищується температура, погіршується самопочуття і розвивається менінгеальний синдром.

Генералізовані форми перебігають на кшталт тяжкого сепсису з високою гарячкою, симптомами інфекційно-токсичного шоку, часто з летальним вислідом ще до виражених змін з боку ЦНС.

У периферичній крові в гострий період відзначається нормоцитоз або лейкопенія, виражений лімфоцитоз і трохи підвищена ШОЕ.

Температура тіла при гострих формах хоріоменінгіту залишається підвищеною до 3 тижнів. Реконвалесценція наступає поволі, довго зберігається астенізація, лікворологічні показники нормалізуються також поволі.

Хронічні форми на початку захворювання не відрізняються від гострих і характеризуються гарячкою, інтоксикацією, менінгеальним синдромом. Після деякого поліпшення стану наростає загальна слабкість, з’являються головний біль, запаморочення, психічні розлади, знижується пам’ять. У подальшому уражаються черепні нерви, розвиваються парези і паралічі кінцівок. Захворювання може тривати до 10 років і закінчуватися летально.

Безсимптомна форма клінічно не виявляється, незважаючи на персистування вірусу в організмі.

Діагноз лимфоцитарного хоріоменінгіту, крім клініко-епідеміологічних і лікворологічних показників, можна підтвердити виділенням вірусу або виявленням специфічних антитіл (реакції нейтралізації, імунофлюоресценції і РЗК).

Менінгеальні форми лімфоцитарного хоріоменінгіту доводиться диференціювати з іншими серозними менінгітами (паротитом, ентеровірусним, туберкульозним). Паротитний менінгіт диференціюють з урахуванням епідеміологічних даних, залучення до патологічного процесу залозистих органів (слинних залоз, підшлункової залози, яєчок), швидкого зворотного розвитку хвороби і вищого вмісту нейтрофілів у лікворі (20-40 %, а при лімфоцитарному хоріоменінгіті – 5-10 %). Для ентеровірусних менінгітів характерні літньо-осіння сезонність, поліморфізм клінічних проявів (герпангіна, висип, міалгія) і короткочасний перебіг. Туберкульозний менінгіт відрізняється поступовим початком, наявністю первинного вогнища інфекції і прогресом хвороби за відсутності етіотропної терапії.

Менінгіти іншої етіології. До серозних менінгітів, що трапляються рідко, слід віднести коровий і краснушний менінгоенцефаліт, в діагностиці яких важливе значення мають вказівки на контакт, а також наявність типових клінічних симптомів кору і краснухи. Ліквор прозорий, безбарвний, плеоцитоз лімфоцитарного характеру (клітинно-білкова дисоціація). Для підтвердження діагнозу можна використовувати вірусологічні і серологічні методи дослідження.

Практичним лікарям при проведенні диференційного діагнозу серозних менінгітів потрібно враховувати деякі моменти. Оскільки етіологічна розшифровка серозних менінгітів утруднена у зв’язку з самим характером вірусологічних досліджень і це є ретроспективною діагностикою, важливе значення надається оцінці наявної епідситуації, епіданамнезу з виявленням контактів. Певну роль відіграють вік хворого, сезонність виникнення хвороби. Необхідно звертати увагу на клінічні ознаки тих захворювань, при яких може розвинутися менінгіт (ураження слинних залоз при епідемічному паротиті, герпангіна при ентеровірусній інфекції, плями Копліка, висип при кору та ін.). Спинномозкова пункція обов’язкова при найменшій підозрі на менінгіт. Виконувати її бажано якомога раніше, оскільки менінгеальний синдром при серозних менінгітах часто нестійкий і неповний.

Диференційно-діагностичні ознаки менінгітів різної етіології наведені в табл. 2.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 860 | Нарушение авторских прав