АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Патогенетична терапія

Активна дегідратація гіпертонічними розчинами (глюкози, сірчанокислої магнезії, уротропіну), а також осмотичними і петлевими діуретиками при ГННМ, що починається, недоцільна через такі причини.

- В інфекційних хворих з ГННМ немає дефіциту ОЦП і ОЦК, тому активна дегідратація сприятиме ендогенному ексикозу й прогресуванню метаболічних порушень.

- Гіпертонічні розчини, різко змінюючи осмотичний тиск у судинному руслі, витягують не стільки міжклітинну, скільки внутрішньоклітинну рідину з мозку, оскільки проникність клітинних мембран в ньому істотно порушена запальним процесом і гіпоксією. Осмотична дегідратація активує патогенетичні механізми набряку мозку. Вона сприяє зменшенню концентрації антибіотика в патологічному вогнищі, тим самим залишає діяти основну причину, що викликала ГННМ, тобто збудник. Призначення осмодіуретиків має бути обережним, тобто не більше 0,3-0,5 г на кг маси хворого; вони зовсім виключаються при вираженому і прогресуючому геморагічному синдромі.

- Глюкоза в гіпертонічних розчинах легко проникає через ГЕБ і негайно ж включається в метаболізм мозкової тканини, звільняючись з розчину. Отже, не витягується, а активно накопичується надмірна рідина в клітинах набряклої тканини, чим ще більше посилюється набухання речовини мозку і водна інтоксикація. До речі, аналогічно діють осмотичні діуретики (манітол, сечовина).

Таким чином, тактика лікування інфекційних хворих з ГННМ має, перш за все, будуватися на збалансованій дезінтоксикаційній терапії. При обиранні засобів для дезінтоксикаційної терапії орієнтуватися слід перш за все на глюкозо-інсуліново-калієву суміш (поляризуюча суміш), яка складається з 500,0 мл 5 %-ного розчину глюкози, 5 ОД інсуліну, 30-50,0 мл 1 % розчину хлориду калію або 10,0 мл панангіну. Суміш вводять внутрішньовенно краплинно (40-50 крапель в 1 хв), що сприяє швидшому її проникненню через клітинні мембрани. Суміш зменшує концентрацію токсинів у кровоплині і в набряклій тканині, що забезпечує м’який і в той же час достатній діуретичний ефект. У комплексі з іншими препаратами вона відновлює метаболізм мозкової тканини і прискорює виведення метаболітів через нирковий бар’єр. По суті, глюкозо-інсуліново-калієва суміш володіє побічною протинабряковою дією, не викликаючи надмірної, украй небажаної дегідратації мозкової тканини.

Слід підкреслити, що при розвинутому набряку мозку в інфекційних хворих на тлі гарячкового синдрому дегідратація завжди вірогідна, з одного боку, у зв’язку з підвищеною тепловіддачею, а також підвищеною проникністю клітинних мембран і стінок капілярів. Гіпердегідратована клітина стає дуже гідрофільною і надмірно поглинає рідину з міжтканинного простору, що, врешті, призводить до її набухання.

Для зменшення клітинної і судинної проникності одночасно з поляризуючою сумішшю глюкози окремо (поза даною сумішшю) вводять 5 %-ний розчин 10,0 мл аскорбінату натрію. У добу можна вводити до 20-40,0 мл. Для нормалізації метаболізму в поляризуючу суміш додають 50-100,0 мг кокарбоксилази, розчин АТФ 1,0-2,0 мл.

У клінічній практиці нерідко призначають розчин Рингера-Локка або 0,9 %-ний розчин хлористого натрію. Вдаліший розчин Рингера-Локка, хоча обидва вони мають підвищену осмолярність, внаслідок чого забезпечують набряклу мозкову тканину іонами хлору й натрію, що патогенетично небажано. У набряклій рідині завжди є підвищений вміст натрію і низький – калію. Наявні в цих розчинах іони хлору сприяють поглибленню метаболічного ацидозу.

Доброю дезінтоксикаційною дією володіють полііонні кристалоїди (дисоль, трисоль, ацесоль, хлосоль, лактосоль), реополіглюкін (10 %-ний розчин полімеру глюкози – декстрану з молекулярною масою 30000-40000,0 з додаванням ізотонічного розчину натрію хлориду). Препарат зменшує агрегацію формених елементів, сприяє переміщенню рідин з тканин у кровоплин, підвищує суспензійні властивості крові, зменшує її в’язкість, відновлює кровоплин у дрібних капілярах, добре виводиться нирками (у першу добу виводиться 70 % препарату).

При поєднанні набряку мозку з геморагічним синдромом, що нерідко спостерігається у хворих на генерализовану менінгококову інфекцією, можна застосувати желатиноль (8 %-ний розчин частково розщепленого харчового желатину в ізотонічному розчині хлориду натрію, молекулярна маса 20000±5000,0 рН 6,8-7,6). Крім дезінтоксикаційної, препарат володіє ще і гемостатичною дією.

Для зв’язування токсинів і їх видалення через нирковий бар’єр можна призначати глюксил і розчини кристалоїдів (дисоль, трисоль, ацесоль, хлосоль, лактосоль), але при постійному контролі водно-електролітного обміну.

Добре себе зарекомендував метод непрямого електрохімічного окислення 0,4-0,6 % розчином гіпохлориту натрію, який надає не тільки дезинтоксикационный, але і иммунокорригирующий і, особливо, патогенетичний ефект.

При ГННМ, що починається, загальна кількість дезінтоксикаційних розчинів, що вводяться, в добу не повинна перевищувати 15-30,0 мл на кг маси хворого при адекватному діурезі або що перевищує кількість розчинів, які вводяться, не більше 150-200,0 мл.

З метою дезінтоксикації при ГННМ в інфекційних хворих можна використовувати такий найпростіший метод, як промивання кишечнику 2 %-ним розчином гідрокарбонату натрію (сода).

Діуретичні препарати, зокрема, лазикс (фуросемід), урегіт призначають після введення 400-500,0 мл дезінтоксикаційних розчинів (поляризуюча суміш, розчин Рингера-Локка, розчин Бакая). При достатньому діурезі під час проведення дезінтоксикації лазикс, урегіт призначають в дозі 40-60,0 мг. Ефект лазиксу триває до 1,5-3 год, урегіту – до 9 год. Якщо хворий притомний, перорально дають 40,0 мг фуросеміду або 25,0 мг верошпірону. Найбільш доцільний верошпірон, який видаляє головним чином іони натрію, затримуючи іони калію. Препарат не має побічних дій салуретиків, які сприяють розвитку отоневритів.

Якщо хворий непритомний, дегідратацію доцільно проводити після внутрішньовенного введення 300-400,0 мл поляризуючої суміші глюкози або розчину Рингера-Локка, Бакая з 2,4 %-ним розчином еуфіліну. Його лужне середовище (рН 9,0-9,7) особливо прийнятне, оскільки при ГННМ має місце метаболічний ацидоз. Еуфілін, пригнічуючи фосфодиестеразу, має дегідратуючу дію на клітинному рівні, не викликаючи ефекту «віддачі». Препарат гальмує агрегацію тромбоцитів, покращуючи тим самим капілярний кровоплин, особливо в нирках. Знижуючи канальцеву реабсорбцію і видаляючи із сечею іони хлору й натрію, еуфілін забезпечує спрямовану протинабрякову дію.

Еуфілін, проте, підвищує потребу тканин, особливо мозку і міокарду, в кисні, чим може підсилити метаболічний ацидоз, що при ГННМ небажано. У зв’язку з цим одночасно слід застосовувати антигіпоксанти, зокрема, ГОМК у дозі 50-70,0 мг на 1 кг маси хворого в 20 %-ному розчині внутрішньовенно.

Добова доза 2,4 %-ного розчину еуфіліну не повинна перевищувати 20,0 мл. При артеріальному тиску 90 і 60 мм рт. ст. вводити препарат не слід.

Добре зарекомендували себе на практиці концентрована плазма, 10-20 %-ні розчини альбуміну, які володіють не тільки що дегідратуючою, але й дезінтоксикаційною дією. Доза препаратів складає 8-10,0 мл на 1 кг маси хворого.

Показано також призначення глюконату кальцію, який не стільки дегідратує, скільки стабілізує реологічні властивості крові, запобігає розвитку судом. Вводять препарат внутрішньовенно по 10,0 мл в 10 %-ного розчину. Значне місце в лікуванні ГННМ займають інгібітори ферментів протеолізу, оскільки інфекційний процес часто супроводжується тканинним ацидозом, який активує цитолітичний ефект гідролаз, що посилюють розвиток ГННМ.

Глюкокортикостероїди (ГКС) в лікуванні ГННМ виявилися незамінними. Серед безлічі позитивних ефектів цих препаратів для зняття набряку мозку важлива їх протизапальна, десенсибілізуюча, антиалергічна, антитоксична й ізотропна функція. ГКС негайно після введення покращують капілярні кровоплин, покращують трансмембранну оксигенацію клітин, зменшують клітинну проникність, стабілізують функцію ГЕБ. Після їх введення незабаром знижується внутрішньочерепний лікворний тиск.

Для лікування ГННМ частіше використовують преднізолон, проте доцільніше призначати дексаметазон, дексазон. Останнім часом рекомендують введення декілька глюкокортикостероїдних препаратів (преднізолон, дексазон, гідрокортизон) в загальній добовій дозі в перерахунку на преднізолон до 600-800,0 мг/добу. У клінічній практиці вдається досягти клінічного ефекту меншими дозами ГКС (350-450 мг/добу).

При виході хворого із стану набряку мозку дозу ГКС зменшують наполовину і через 2-3 дні повністю відміняють. Іноді можна продовжити призначення ГКС у підтримуючих дозах не більше 20 мг/добу перорально протягом 4-5 днів з поступовою їх відміною.

Для нормалізації гемостазу хворим з ГННМ призначають трентал, який поліпшує метаболізм мозкової тканини і реологічні властивості крові. Вводиться препарат внутрішньовенно в добовій дозі 600,0 мг.

Корекцію метаболічного ацидозу слід проводити під контролем показників кислотно-лужного стану і газів крові. При вираженому дефіциті основ (BE) норма ±1,5 мекв/л і стандартних бікарбонатів (SB) – норма 27,0 мекв/л, що супроводяться гіпокапнією (раСО2 в нормі 40 мм рт. ст.), рекомендується внутрішньовенне введення 4 %-ного розчину гідрокарбонату натрію. Кількість препарату, що вводиться, розраховують за формулою:

BE – раСО₂/2 × р = V,

де р – маса хворого; V – об’єм гідрокарбонату натрію в мл за добу.

Добову дозу гідрокарбонату натрію рекомендується розділити на 2-3 рази, причому кожне подальше введення слід проводити з урахуванням динаміки перебігу хвороби і показників КЛС і газів крові щоб уникнути розвитку метаболічного алкалозу, респіраторний компонент якого завжди має місце.

Стан мозкового кровообігу багато в чому визначається функцією серцевого м’язу і показниками центральної гемодинаміки. Як правило, робота серцевого м’язу при розвинутому ГННМ знижується, у зв’язку з чим показане призначення серцевих глікозидів (строфантин, корглікон), що володіють до того ж м’якою діуретичною дією. У той же час за наявності ознак міокардиту, що нерідко має місце в інфекційних хворих, призначення кардіотоніків небажане. Таким хворим слід проводити метаболічну терапію, направлену на поліпшення окислювально-відновних процесів у серцевому м’язі.

При вираженому психомоторному збудженні, особливо в початковому періоді розвитку набряку мозку, необхідно широко використовувати літичну суміш:

Sol. Promedoli 2 % – 1,0 + Sol. Aminazini 2,5 % – 1,0 + Sol. Dimedroli 1 % – 1,0 2 рази на добу внутрішньом’язово.

При стійкому гіпертермічному синдромі аміназин слід замінити на тизерцин в тих же дозах.

Широко вдаватися до призначення таких нейроплегічних препаратів, як дроперидол, седуксен і гангліоблокаторів (пентамін 5 %-ний – 1,0-2,0, арфонад 0,05 %-ний), не рекомендується. Вони можуть бути успішно замінені вищезазначеною активною антигіпоксією і в той же час нейроплегічним препаратом, тобто ГОМ-ком.

Доцільна і неодмінно показана хворим з ГННМ краніоцеребральна гіпотермія за допомогою спеціальної апаратури або простого фізичного охолодження, а також кисневі інгаляції. Для зниження потреби мозку в кисні рекомендується охолоджування хворих, для чого на голову і магістральні судини кладуть міхур з льодом; використовують вентилятори. Як правило, фізична гіпотермія ефективніша порівняно з медикаментозною.

Важливим у лікуванні набряку мозку є корекція електролітів крові, особливо калію і натрію, які визначають як у плазмі, так і в еритроцитах. Необхідно враховувати не тільки їх кількісні показники, але й взаємовідношення К⁺ плазми і еритроцитів, Na⁺ плазми і еритроцитів. Необхідно постійно контролювати вміст іонів хлору у крові.

Стабілізацію водно-електролітного обміну слід розглядати як провідну ланку в патогенетичній терапії ГННМ.

При розвитку синдрому вклинення стовбура мозку, а точніше – при загрозі його розвитку, необхідно переводити хворих на штучну вентиляцію легень (ШВЛ). Маніпуляцію цю слід проводити в спеціально обладнаних палатах інтенсивної терапії або реанімаційних відділеннях.

З метою реклінації мозку робилися спроби швидкого введення ендолюмбально до 10-30,0 мл фізіологічного розчину (іноді одночасно вводять 100 тис. ОД натрієвої солі бензилпеніциліну). У клінічній практиці цей захід, проте, виявлявся не завжди успішним.

У лікуванні ГННМ велике значення, крім ранньої діагностики і раціональної тактики ведення хворих, мають організаційні заходи. Не слід перетранспортовувати хворих зі стаціонару в стаціонар. При підозрі на набряк мозку лікувати хворих необхідно в палатах інтенсивної терапії.

Насамкінець необхідно підкреслити, що лікування ГННМ у інфекційних хворих, а також при ряді інших соматичних захворювань, включаючи черепномозкову травму, є дуже складним завданням. У зв’язку з цим тут доречний крилатий афоризм видатного нейрохірурга Н.Ф. Бурденко «...Той, хто лікує хворого з набряком мозку, той володіє ключем до життя або смерті хворого».

Носіїв менінгокока не госпіталізують, не обов'язково госпіталізувати й хворих на менінгококовий назофарингіт, але вони підлягають ізоляції від колективу в домашніх умовах. Санація їх в основному місцева: полоскання 0,05-0,1 % розчинами калію перманганату, 0,02 % фурациліну, натрію гідрокарбонату, при стійкому носійстві – УФО, ультразвук, лазер, імуноглобулін, загальнозміцнювальні та десенсибілізувальні препарати. При назофарингіті середньої тяжкості призначають антибіотики пеніцилінового ряду, левоміцетин, макроліди, рифампіцин 3-5 днів. Для санації носіїв також використовують антибіотики: дорослим – ампіцилін або левоміцетин протягом 4 днів, дітям – ті самі препарати у віковому дозуванні. У закритих колективах дорослих використовують рифампіцин протягом 2 днів. Важливого значення надають лікуванню супутніх хвороб носоглотки, в необхідних випадках за участю отоларинголога.

Таблиця 2. Диференційно-діагностичні ознаки менінгітів різної етіології

Реконвалесцентів виписують із стаціонару після повного клінічного одужання без обов'язкового бактеріологічного дослідження на носійство. У колектив можна допускати після одноразового контрольного бактеріологічного дослідження слизу з носоглотки, забраного через 5 днів після виписки зі стаціонару чи клінічного одужання після лікування вдома у зв'язку з назофарингітом. У випадку локалізованої форми менінгококової інфекції подальше спостереження не проводять.

Диспансерний нагляд за реконвалесцентами, які перенесли генералізовану інфекцію, триває впродовж 2 років. Його здійснює дільничний лікар за консультації невропатолога, психіатра, окуліста. На 1-му році обстежують 1 раз у 3 міс., на 2-му – 1 раз у півроку. Носіїв менінгокока звільняють від профілактичних щеплень на 1 міс., реконвалесцентів після назофарингіту – на 2 міс., а після генералізованих форм менінгококової інфекції – на 6 міс.

Профілактика та заходи в осередку. На кожний випадок генералізованої форми менінгококової інфекції, а також бактеріологічно підтвердженого назофарингіту подається термінове повідомлення до санепідемстанції, на групові захворювання (5 випадків і більше) – позачергове донесення міністерству охорони здоров'я.

При групових захворюваннях і в закритих колективах накладають 10-денний карантин, включаючи медичний огляд за участю ЛОР-лікаря і щоденну термометрію. В оточенні хворого проводять бактеріологічне дослідження усіх контактних осіб: дітей – 2 рази, дорослих – 1 раз. Дітям віком до 7 років з профілактичною метою вводять імуноглобулін (1,5-3 мл). Виявлені носії та хворі на назофарингіт підлягають санації. На період санації носіїв виводять з дитячих закладів, з колективів дорослих – не ізолюють. Носіїв, яких було виявлено в сімейних осередках, у дитячі заклади не допускають, але в колективах, які вони відвідували, бактеріологічне обстеження не проводять.

В епідемічному осередку розосереджують людей, які спілкувались, проводять провітрювання, кварцове опромінювання та ретельне вологе прибирання приміщень з використанням дезінфекційних засобів, кип'ятіння посуду; у стаціонарі персонал повинен працювати в масках. В окремих випадках при спалахах приймають рішення про розпуск колективу на 10-20 днів. Заключну дезінфекцію в епідемічних осередках не проводять.

З метою специфічної профілактики в період епідемічного неблагополуччя застосовують менінгококову вакцину з серогруп А, В і С. Щеплення роблять: дітям від 1 до 7 років включно; учням ПТУ і перших класів шкіл-інтернатів, студентам перших курсів інститутів і технікумів; особам, які проживають у гуртожитку; дітям, яких приймають у дитячі будинки. При зростанні рівня захворюваності понад 20 випадків на 100 тис. населення

вакцинацію проводять поголовно. Для екстреної профілактики вакцину вводять у перші 5 днів після виявлення першого випадку генералізованої форми менінгококової інфекції – контактним в епідемічному осередку, а також особам, які вступають до колективу з епідемічного осередку. Необхідно проводити роз'яснювальну роботу серед населення, щоб забезпечити раннє звертання хворих з гарячкою і назофарингітом. http://217.196.164.19/data/kafedra/video/inf/index.php?name_film=vohn_obs

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 929 | Нарушение авторских прав