АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Клиника геморрагического инсульта

Геморрагический инсульт

А. Н. Авакян
Доктор медицинских наук, профессор, РГМУ, Москва

Этиология геморрагического инсульта

• Основными этиологическими факторами геморрагического инсульта являются: гипертоническая болезнь,
• артериальная гипертензия,
• врожденные и приобретенные артериальные и артерио-венозные аневризмы.
• Субдуральные и эпидуральные гематомы обычно имеют травматический генез.

Реже причиной геморрагического инсульта могут быть:

• геморрагические диатезы,
• применение антикоагулянтов,
• амилоидные ангиопатии,
• микозы,
• опухоль,
• энцефалиты.

Преимущественная локализация гематом — большие полушария головного мозга (около 90% паренхиматозных кровоизлияний), в 10% случаев выявляется поражение ствола головного мозга или мозжечка.

В большинстве случаев отмечается разрыв сосуда, значительно реже — диапедезные кровоизлияния.

Клиника геморрагического инсульта

Кровоизлиянию в мозг предшествуют церебральные кризы;

заболевание начинается бурно, внезапно, чаще днем в связи с физическим напряжением или волнением.

Характерны предвестники

• приливы к лицу,
• головная боль,
• видение предметов в красном цвете
• развиваются продолжительные коматозные состояния (иногда несколько дней);
• лицо бывает гиперемировано;
• повышается температура;
• дыхание клокочущее, хриплое;
• пульс напряженный, редкий;
• акцент второго тона на верхушке;
• артериальное давление повышено;
• миоз или мидриаз на стороне очага; в
• ыявляются очаговые симптомы в виде быстрого развития гемиплегии с понижением тонуса мышц, рефлексов, кожной температуры;
• иногда возникают эпилептиформные припадки или ранние контрактуры (тонические спазмы, защитная гиперрефлексия);
• выражены менингеальные явления,
• стволовые расстройства (нарушение дыхания, рвота, плавающие движения глазных яблок);
• наблюдается задержка или недержание мочи;
• на глазном дне видны кровоизлияния в сетчатку;
• спинномозговая жидкость геморрагическая, ксантохромная, давление повышено;
• в крови лейкоцитоз, протромбин не повышен;
• в моче эритроциты, иногда сахар и белок.

Паренхиматозные кровоизлияния. Кровоизлияние в скорлупу протекает с грубым нарушением сознания и неврологическим дефектом в виде контралатеральной гемиплегии, гемианестезии, афазии (при поражении доминантного полушария) или пространственной гемиагнозии (нарушение узнавания предметов) и анозогнозии (при поражении недоминантного полушария). Клиническая картина сходна с таковой при окклюзии средней мозговой артерии.

При кровоизлияниях в таламус так же, как и при кровоизлияниях в скорлупу, возможны вклинение и кома. Важными признаками таламического поражения являются большая выраженность чувствительных нарушений, чем двигательных, и необычные глазодвигательные расстройства, чаще в виде ограничения взора, косоглазия.

Кровоизлияние в мост характеризуется обычно ранним развитием комы, точечными, не реагирующими на свет зрачками и двусторонней децеребрационной ригидностью (повышение тонуса всех мышц, чаще с резким преобладанием тонуса мышц-разгибателей в результате нарушения связей и разобщения головного мозга и мозгового ствола на уровне среднего мозга).

Для кровоизлияния в мозжечок характерны внезапное головокружение, рвота в сочетании с выраженной атаксией, абазией (потеря способности ходить), астезией и парезом взора. Сознание не нарушено, но сдавление ствола может привести к смерти.

Субарахноидальное кровоизлияние. Разрыв аневризмы. Субарахноидальное кровоизлияние (САК) чаще всего обусловлено разрывом мешотчатой аневризмы — дефекта внутренней эластической мембраны артериальной стенки, обычно возникающего в месте бифуркации или ветвления артерии. В большинстве случаев разрыв происходит в возрасте 35-65 лет. Возможны сопутствующие аномалии, такие как поликистоз почек.

Для разрыва аневризмы характерна внезапная интенсивная головная боль.

Больной обычно говорит, что столь сильной головной боли никогда раньше не испытывал. Возможна потеря сознания; иногда она переходит в кому, но чаще сознание восстанавливается, хотя и сохраняется оглушенность.

В некоторых случаях потеря сознания происходит внезапно, до появления головной боли. САК часто возникает при физической нагрузке.

При разрыве аневризмы диагноз обычно несложен, но иногда на ранней стадии никаких объективных симптомов нет, поэтому при внезапной головной боли врач обязан подумать о субарахноидальном кровоизлиянии.

Часто выявляются менингеальные симптомы и субфебрильная лихорадка.

Кровоизлияние может ограничиваться субарахноидальным пространством или распространяться на вещество мозга, вызывая очаговую симптоматику.

Иногда вскоре после кровоизлияния развивается ишемический инсульт из-за нарушений кровотока или тромбоза в артериях, пораженных аневризмой.

Клинически определить локализацию аневризмы нелегко, хотя иногда возможно.

• Боль в глубине глазницы и поражение II-VI черепных нервов указывают на аневризму пещеристой части сонной артерии;
• гемиплегия, афазия и ряд других симптомов — на аневризму средней мозговой артерии; поражение III черепного нерва — на аневризму в месте соединения задней соединительной и внутренней сонной артерий;
• абулия и слабость в ноге — на аневризму передней соединительной артерии;
• поражение нижних черепных нервов — на аневризму базилярной или позвоночной артерии.

Как ранним, так и поздним осложнением САК может быть гидроцефалия, при которой иногда требуется желудочковое шунтирование.

Артериовенозные мальформации. Артериовенозные мальформации обычно проявляются эпилептическими припадками или кровоизлиянием, однако при крупных поражениях из-за большого сброса крови может возникнуть ишемия прилегающих участков мозга. Чаще всего это сочетанное паренхиматозно-субарахноидальное кровоизлияние.

Страдают артериовенозными мальформациями обычно в детском и юношеском возрасте. Вот почему при упорных головных болях в этом возрасте необходимо прослушивание в области глазницы, сонной артерии, сосцевидного отростка.

Наличие сосудистых шумов в указанных областях патогномонично.

В сомнительных случаях, а также с целью дифференциальной диагностики телеангиэктазий и других ангиом можно сделать КТ.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 680 | Нарушение авторских прав