Акушерство Анатомия Анестезиология Вакцинопрофилактика Валеология Ветеринария Гигиена Заболевания Иммунология Кардиология Неврология Нефрология Онкология Оториноларингология Офтальмология Паразитология Педиатрия Первая помощь Психиатрия Пульмонология Реанимация Ревматология Стоматология Терапия Токсикология Травматология Урология Фармакология Фармацевтика Физиотерапия Фтизиатрия Хирургия Эндокринология Эпидемиология

Септический шок. Септический шок - резкое нарушение кровообращения, вызванное общей гнойной инфекцией

Прочитайте:

Септический шок - резкое нарушение кровообращения, вызванное общей гнойной инфекцией.

Клинические признаки:

- внезапное резкое ухудшение состояния

- мраморность и бледность кожных покровов

- частый малого наполнения пульс

- резкое снижение АД

- резкое снижение температуры тела

- снижение ОЦК

- снижение диуреза вплоть до анурии

Лечение

- инфузионная терапия (полиглюкин, реополиглюкин)

- кортикостероиды (гидрокортизон, преднизолон)

- раствор хлорида Са 1 % в/в капельно

- трансфузия плазмы

терапия проводится на фоне основного лечения сепсиса, согласно принципам терапии гнойно-септических заболеваний

Таблица № 3. Гнойно-воспалительные заболевания кожи и подкожной клетчатки

Наименование	Определение	Возбудитель	Месторасположение	Клиника	Лечение
Фурункул	Фурункул - острое гнойное воспаление волосяного мешочка и сальной железы,часто распространяющееся на подкожную клетчатку данного участка кожи.	Стафилококк	Область затылка, шея, спина, поясничная и ягодичная области	На коже - болезненный воспалительный узел, в области сальной железы и волосяного мешка кожи, окруженного плотным инфильтратом с гиперемией. Температура тела субфебрильная, в дальнейшем увеличивается инфильтрация тканей, отек, некроз, интоксикация организма (повышение температуры тела, озноб)	В начальной стадии консервативные мероприятия (использование сухого тепла, УВЧ-терапия), антибиотикотерапия. Оперативное лечение применяют при затянувшемся инфильтративном процессе и осложнениях.
Карбункул	Карбункул - гнойное воспаление нескольких волосяных мешочков и сальных желез, тесно прилегающих друг к другу.	Стафилококк	Затылочная область, задняя поверхность шеи, спина, ягодичная область.	На коже большей или меньшей величины красноватая припухлость, которая вскоре принимает багрово-синий цвет. Сильные, боли, температура до 39°С и более. Припухлость увеличивается, имеет плотную консистенцию при пальпации. Через 2—3 дня появляются множественные очаги некрозов, соответственно местам расположения волосяных или сальных желез.	Консервативные мероприятия: новокаино- пенициллиновая блокада, антибактериальная терапия, антикоагулянтная терапия, покой. При резко выраженной общей интоксикации организма удаляется весь гнойный очаг хирургическим путем. Производят полное иссечение очага некроза по типу усеченного конуса.
Гидраденит	Гидраденит- гнойное воспаление апокринных потовых желез.	Стафилококк	Подмышечная ямка, реже — область паховой складки или молочной железы.	На коже плотный инфильтрат, размеры нарастают. После расплавления тканей инфильтрата в центральной его части образуется абсцесс. Кожа над ним истончается, и содержимое полости абсцесса изливается наружу. Появляются боли, ограничения движения руки. Общие явления характеризуются субфебрильной температурой и ознобом.	В инфильтративной фазе до антибактериальная терапия, сухое тепло.. Соответствующей руке придается фиксированное положение. В случае образования абсцесса (абсцессов) проводят оперативное лечение.
Флегмона	Флегмона- острое гнойное разлитое воспаление клетчатки (подкожной, межмышечной, подфасциальной, забрюшинной).	Стафилококк, кишечная палочка, синегнойная палочка, протей	Клетчатка (подкожная, межмышечная, подфасциальная, забрюшинная).	Клиническая картина при гнойной флегмоне характеризуется появлением припухлости, отечности, покраснения и болезненности тканей в зоне очага инфекции и возникновением признаков различной степени общей интоксикации организма (температура, головная боль, иногда озноб, общее недомогание) Ограниченная и прогрессирующая флегмоны	Лечение флегмоны оперативное. В начальных стадиях заболевания, используют тепло в виде сухих согревающих компрессов или УВЧ-терапию для локализации процесса. При прогрессировании- раннее рассечение тканей в зоне воспаления.

Таблица № 4. Гнойно-воспалительные заболевания пальцев кисти

Наименование	Определение	Возбудитель	Месторасположение	Клиника	Лечение
Кожный панариций	Кожный панариций- (раnагitium cutaneum) гнойный воспалительный процесс, локализующийся в коже пальца между сосочковым слоем и эпидермисом	Стафилококк, стрептококк	Кожа пальца, как на ладонной, так и тыльной поверхности	Клиническая картина при кожном панариции характеризуется появлением на ограниченном участке фаланги пальца припухлости и покраснения кожи, на месте которых через 1— 2 дня образуется гнойный пузырек. Боли в пальце обычно незначительны.	Лечение образовавшегося гнойного пузыря проводится путем иссечения ножницами отслоившегося эпидермиса.
Подкожный панариций	Подкожный панариций (раnагitium subcutaneum) гнойный воспалительный процесс локализующийся в подкожной клетчатке.	Стафилококк, стрептококк	На ногтевой фаланге пальца с ладонной стороны.	Появлением небольшой припухлости тканей пальца в месте развития воспалительного процесса и небольшой гиперемии кожи. Боли сначала небольшие, однако постепенно они становятся настолько сильными, что больной лишается сна, хотя клинически местно может и не быть признака гнойного процесса. Объясняется это особенностью строения подкожной клетчатки. Все это приводит к расстройству кровообращения тканей и раннему образованию некроза их.	Лечение может быть консервативным. Тепловые процедуры (компресс с мазью Вишневского), пенициллин-новокаиновой блокада зоны воспаления. Оперативное лечение производят под местным обезболиванием по с использованием жгута. Применяют 1—2% растворы новокаина в количестве 5—10 мл.
Сухожильный панариций	Сухожильный панариций (гнойный тендовагинит) (раnагitium tendineum) —гнойное воспаление сухожильного влагалища пальца.	Стафилококк, стрептококк	Сухожильное влагалище пальца.	Сильные боли в пальце по ходу сухожилия. Палец отекает, увеличивается почти вдвое по сравнению со здоровым, принимает полусогнутое в суставе положение. При пальпации болезненность по ходу всего сухожилия. У больного озноб, повышается температура.	При сухожильном панариции необходима ранняя операция, которую лучше выполнять под общим обезболиванием. Антибиотикотерапия.
Суставной панариций	Суставной панариций (раnагitium articulate) — гнойное воспаление межфалангового сустава пальца	Стафилококк, стрептококк	Межфаланговый сустав пальца	Боли и припухлость тканей в области пораженного сустава. Через 2— 3 дня боли резко усиливаются, нарастает отек тканей, который более выражен на тыльной стороне пальца. Движения в суставе пальца резко болезненны, а часто невозможны. Палец принимает полусогнутое положение.	Лечение суставного панариция всегда оперативное. Выполняют под общим обезболиванием.

Таблица № 5. Гнойно-воспалительные заболевания молочной железы, околоушной слюнной железы

Наименование	Определение	Возбудитель	Месторасположение	Клиника	Лечение
Гнойный мастит	Острый гнойный лактационный мастит - острое гнойное воспаление молочной железы.	Стафилококк	Молочная железа. По характеру течения различают острый и хронический послеродовой мастит. С ерозный, инфильтративный и гнойный. Лактостаз- нарушение оттока молока. В одной или нескольких долях молочной железы- уплотнение, температура- 38,5-39 градусов С. Озноб. Подмышечные лимфоузлы не увеличены. Пальпация безболезненна. Процесс обратим.	Инфильтративный мастит Ознобы, чувство напряжения и боль в молочной железе, головная боль, бессонница, слабость, потеря аппетита. В молочной железе резко болезненный инфильтрат без очагов размягчения. Железа увеличена в размерах, с покрасневшей над ней кожей. Гнойный мастит. Нарастает слабость, снижается аппетит, нарушается сон. Температура тела чаще в пределах 38–40°С. Озноб, потливость, отмечается бледность кожных покровов. Усиливаются боли в молочной железе, напряженность, отечность и покраснение кожи молочной железы. В ткани молочной железы определяется болезненный инфильтрат.	При продолжительности заболевания более 3 суток консервативное лечение возможно только при следующих условиях: удовлетворительное состояние пациентки; нормальная температура тела; инфильтрат занимает не более одного квадранта железы; местные признаки гнойного воспаления отсутствуют; результаты пункции инфильтрата отрицательные; показатели общего анализа крови не изменены. При отсутствии положительной динамики процесса не более чем в течение 3 суток от начала лечения показана операция с иссечением инфильтрата.
Гнойный паротит	Гнойный паротит (parotitis purulenta)- гнойное воспаление околоушной железы. Инфекция проникает из полости рта. Лимфогенным, реже гематогенным путем Нередкое развитие после операций.	Стафилококк	Околоушная слюнная железа	Симптомы: боль и припухлость в области околоушной железы, затруднено раскрытие рта, температура тела повышается до 39 — 40 °С. Напряжение тканей покраснение кожи околоушной области Прорыв гноя происходит поздно. Общее состояние пациента ухудшается, отек распространяется на шею, подчелюстную область, мягкое нёбо и боковую стенку глотки. У ослабленных больных с гнойным паротитом прогноз неблагоприятный. Заболевание может осложняться сепсисом.	На ранних стадиях заболевания при серозном паротите используются антибиотики широкого спектра действия; местно — тепловые и физиотерапевтические процедуры. Необходим тщательный уход за полостью рта. При гнойном паротите вскрывают гнойник, дренируют и лечат по принципу лечения гнойных ран. Профилактика включает тщательный туалет полости рта.

Таблица № 6. Гнойно-воспалительные заболевания костного мозга и лимфатических узлов

Наименование	Определение	Возбудитель	Месторасположение	Клиника	Лечение
Остеомиелит	Остеомиелит (osteomyelitis, греч. osteon кость и myelos костный мозг) — воспаление костного мозга, распространяющееся на губчатое и компактное вещество кости и надкостницу.	При неспецифическом остеомиелите - стафилококки, стрептококки,при специфическом- специфическая микрофлора	Воспаление костного мозга, распространяется на губчатое и компактное вещество кости Клиника: Выделяют гематогенный (эндогенный) и негематогенный (экзогенный) остеомиелит. Три клинические формы острого гематогенного остеомиелита: септико-пиемическую, местную и токсическую (адинамическую).	При септико-пиемической форме заболевание температура тела до 39—40°. Озноб, головная боль, повторная рвота, иногда бред и потеря сознания. Появляются сильные локализованные боли, конечность приобретает вынужденное положение (болевая контрактура), активные движения в ней отсутствуют, пассивные — резко ограничены. Отек мягких тканей. При местной форме симптомы, обусловленные воспалительным процессом в кости и мягких тканях; общее состояние может быть средней тяжести или даже удовлетворительным. При токсической форме заболевание развивается молниеносно. Преобладает тяжелая картина острого сепсиса с бурным началом. Острый остеомиелит после огнестрельных ранений. Чаще огнестрельный остеомиелит возникает при недостаточной хирургической обработке раны. Гектическая лихорадка, слабость, гипохромная анемия, лейкоцитоз, интоксикация. В области раны и обильное гнойное отделяемое.	Срочная госпитализация. Общие принципы лечения острого гематогенного остеомиелита такие же, как при других гнойно-септических заболеваниях: воздействие на очаг, на возбудителя болезни и повышение общей сопротивляемости организма. Используют гемотрансфузии и внутривенные инфузии различных сред и растворов (растворы нативной плазмы, 10% раствор альбумина, гемодез и др.). Оперативное лечение заключается во вскрытии гнойника, некрэктомии,
Лимфаденит	Лимфаденит (lymphadenitis) — гнойное воспаление лимфатических узлов.	Стафилококк и другая смешанная микрофлора	Лимфатические узлы	При остром лимфадените лимфатические узлы увеличены в размере, болезненны при пальпации, кожа над ними гиперемирована, горячая на ощупь. Если своевременно провести интенсивное лечение, процесс обратим — гиперемия исчезает, лимфатические узлы уменьшаются в размере, исчезает боль, рассасывается экссудат.	1) воздействие на инфекцию в первичном очаге и в лимфатических узлах — применение антибиотиков, сульфаниламидов и др.; 2) хирургическое лечение — вскрытие и дренирование первичного гнойного очага и гнойного лимфаденита; 3) общее воздействие на организм, направленное на улучшение его защитныхсил и уменьшение интоксикации

1. Анаэробная клостридиальная инфекция

Анаэробная инфекция — это тяжелая токсическая раневая инфекция, вызванная анаэробными микроорганизмами, с преимущественным поражением соединительной и мышечной ткани. Анаэробную инфекцию часто называют анаэробной гангреной, газовой гангреной, газовой инфекцией.

Возбудителями являются клостридии — Cl. perfringens, Cl. oedematiens, Cl. hystolyticum, Cl. Septicum. Эти бактерии являются анаэробными спороносными палочками. Анаэробные бактерии выделяют токсины, вызывающие некроз соединительной ткани и мышц. Также они вызывают гемолиз, тромбоз сосудов, поражение миокарда, печени, почек. Для развития анаэробной инфекции имеет большое значение отсутствие свободного доступа

кислорода с нарушением кровообращения в травмированных тканях.
Причинами, способствующими развитию анаэробной инфекции в ране, являются: обширные повреждения мышц и костей; глубокий закрытый раневой канал; наличие раневой полости, плохо сообщающейся с внешней средой; нарушение кровообращения ткани из-за повреждения сосудов.

Клинически анаэробная инфекция делится на следующие формы: классическая; отечно-токсическая; газово-гнойная; смешанная.

Клиническая картина. Инкубационный период 1-7 суток. Ранние симптомы: возбуждение, говорливость, беспокойство. Жалобы на чувство распирания в ране, ощущение, что повязка стала тугой. Состояние пациента тяжелое. Прогрессирует интоксикация, проявляющаяся слабостью, тошнотой, рвотой, плохим сном, заторможенностью, бредом, кожные покровы бледные с желтушным оттенком. Черты лица заостряются. Пульс значительно учащен, не соответствует температуре (симптом ножниц), АД снижено, температура тела колеблется от субфебрильной до высокой. При исследовании крови определяются анемия, высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Диурез снижен, в моче определяются лейкоциты, цилиндры и белок. В области раны пациент отмечает появление сильных распирающих болей. Кожа вокруг нее цианотичная, холодная на ощупь, с расширенными венами. Конечность отечна, при пальпации определяется крепитация мягких тканей (из-за наличия в них воздуха). При перевязках или вскрытиях раны из нее выделяется скудное отделяемое с неприятным запахом и пузырьками воздуха. При рентгенологическом исследовании видны участки скопления газа, расслаивающиеся мышцы. Для уточнения диагноза необходимо провести бактериологическое исследование.

Лечение. Пациента экстренно госпитализируют в гнойно-септическое отделение хирургического стационара в отдельный бокс. После постановки диагноза проводится оперативное вмешательство — широкое и глубокое вскрытие раны, иссечение некротизированной ткани и дренирование. На рану накладывают повязку с перекисью водорода. При ухудшении общего состояния и нарастании местных симптомов прибегают к радикальной операции — ампутации конечности. Общее лечение включает в себя применение смесей антигангренозных сывороток (в/в капельное введение 15000 ЕД. разведенных в 3-5 раз изотоническим раствором хлорида натрия, после проведения кожной пробы). Также проводят инфузионную терапию, переливание крови, плазмы и кровезаменителей, антибактериальную терапию, высококалорийное питание, симптоматическое лечение. Высокоэффективна гипербарическая оксигенация. Для профилактики анаэробной инфекции необходима ранняя и радикальная первичная хирургическая обработка ран; дренирование размозженных, загрязненных, огнестрельных и нагноившихся ран; хорошая транспортная и лечебная иммобилизация на конечность с поврежденными тканями; ранняя антибиотикотерапия при обширных ранах.

В связи с тем, что анаэробная инфекция передается контактным путем, вводится санитарно-противоэпидемический режим, требующий соблюдения следующих условий и мероприятий.

1. Палата с отдельным входом, стены и пол покрыты кафелем, палата снабжена бактерицидными лампами.

2. Медицинский персонал при входе в палату надевает спецхалат, фартук, перчатки, которые дезинфицируют 6% раствором перекиси водорода.

3. Палата моется 2 раза в сутки 6 % раствором перекиси водорода с добавлением 0,5 % раствором моющего средства.

4. Посуда замачивается в 2 % растворе соды и кипятится 30 мин.

5. Перевязочный материал после автоклавирования уничтожается. Весь инструментарий после перевязки замачивается в 5% растворе СМС с 6% раствором перекиси водорода на 60 мин и кипятится 60 мин в том же растворе, затем промывается под проточной водой и стерилизуется обычным методом.

6. Постельное белье и мягкий инвентарь дезинфицируется в дезинфекционной камере.

2. Анаэробная неклостридиальная инфекция

Неклостридиальные анаэробные микроорганизмы (бактероиды, пептококки, пептострептококки) относятся к нормальной флоре, локализуются на коже, в полости рта, ЖКТ. Это неспорообразующие микроорганизмы. Условия, предрасполагающие к развитию анаэробной инфекции: травма, операция, сахарный диабет, ишемия тканей, гнойно-септические заболевания легких и полости рта.

Клинические проявления при поражении мягких тканей.

· Анаэробный целлюлит - процесс в подкожной клетчатке. Кожа над инфицированной зоной мало изменена, что не отражает степень поражения подкожной клетчатки, которая имеет серогрязный цвет с участками кровоизлияний, серо-бурым отделяемым с резким зловонным запахом.

· Фасциит (поражение фасции) - вокруг раны отек, вялая, без четких границ гиперемия, на дне раны некротизированная клетчатка и фасция, зловонное буроватое отделяемое.

· Миозит (поражение мышц) - к вышеописанной клинике добавляются измененные мышцы, которые приобретают вид «вареного мяса», отделяемое серозно-геморрагическое.

Лечение: Важнейшим этапом лечения анаэробной неклостридиальной инфекции является срочная операция под общим обезболиванием сразу же после установления диагноза неклостридиальной флегмоны. Оперативное вмешательство заключается в широком рассечении и полном иссечении всех пораженных тканей. Иссекаются некротизированные ткани: кожа, подкожная клетчатка, фасции и измененные мышцы до появления капиллярного кровотечения. При прогрессировании некроза осуществляется дополнительная некрэктомия. В тяжелых случаях, при локализации процесса на конечностях, приходиться прибегают к ампутации. После некрэктомии рана обильно промывается 3% раствором перекиси водорода и на нее накладываются повязки с мазями на водорастворимой основе (5% диоксидиновая мазь, левомеколевая или левосиновая и др.). Общая терапия анаэробной неклостридиальной инфекции мягких тканей эффективна только после адекватной операции и включает, прежде всего, назначение антибактериальных препаратов. Эти средства применяются до получения окончательных результатов бактериологического исследования. Вводятся антибиотики внутривенно, в максимальных дозировках и различных комбинациях. Назначают клиндамицин, хлорамфеникол (левомицетин), линкомицин. Препаратами выбора являются метранидазол в суточной дозе 1,5-2,0 грамма или его производные - метрогил (флагил) по 300мг в сутки, внутривенно; тинидазол (1,5г в сутки), триканикс (300мг в сутки, внутривенно). Препараты вводят с восьмичасовым интервалом. Курс лечения - 5-8 суток. Выраженной антибактериальной активностью в отношении анаэробной неклостридиальной инфекции обладает 1% раствор диоксидина, назначаемый внутривенно в суточной дозе 120мл.

Детоксикационная терапия включает проведение, по показаниям, гемосорбции, плазмофереза, форсированного диуреза, реинфузии облученной ультрафиолетом крови. Иммунокоррекция достигается введением тромболейковзвеси (3-5 доз) и/или гипериммунной антистафилококковой плазмы, антистафилококкового гамма - глобулина.

В комплексной терапии важную роль играет нормализация водного, солевого обменов и кислотно-щелочного состояния. Необходимо полноценное парентеральное или энтеральное (зондовое) питание.

После очищения ран и стабилизации общего состояния больных выполняют различные варианты закрытия раневого дефекта. При небольших по размерам ранах, накладывают вторичные швы с дренажно-промывной системой.

Кожные антисептики:

· раствор йодоната 1%

· спиртовый раствор хлоргексидина биглюконата (гибитан) 0,5 %

· этиловый спирт 70%

Раневые антисептики:

- раствор перекиси водорода 3%

- раствор хлоргексидина биглюконата 0,05-0,1%

- раствор хлорида натрия 10% - гипертонический раствор

- гидрофильные мази (водорастворимые): левасин, левомиколь, диоксоль

- протеолитические ферменты (химопсин, химотрипсин, трипсин)

- сорбенты (лизосорб, цигерол, альгипор)

Стимуляторы заживления ран:

- солкосерил (актовегин) мазь или желе

- метилурациловая мазь

- облепиховое масло

Лекарственные препараты, защищающие кожу от мацерации:

- цинковая мазь

- перманганат калия 1-5 %

- паста Лассара

1. Разделите бригаду на «малые группы» по 2-3 студента.

2. Внимательно прочитайте алгоритмы и при необходимости законспектируйте

3. Отработайте технику выполнения манипуляций на фантоме, при этом один студент исполняет роль пациента, а второй-роль фельдшера.

4. Продемонстрируйте преподавателю технику выполнения манипуляций.

Критерии оценки:

«5»- правильно подобрано оснащение, четкое выполнение манипуляции, умение общаться с пациентом, четкое соблюдение санитарно-гигиенических норм, соблюдение инфекционного контроля

«4»- нечеткость в подборе оснащения, незначительные ошибки в проведение манипуляции, умение общаться с пациентом, четкое соблюдение санитарно-гигиенических норм, соблюдение инфекционного контроля

«3»- оснащение подобрано не полностью, манипуляция выполнена с грубыми ошибками, неумелое общение с пациентом, недостаточно соблюдены санитарно-гигиенические нормы, недостаточно соблюдены нормы инфекционного контроля

«2»- оснащение подобрано неправильно, манипуляция не выполнена, студент не умеет общаться с пациентом, не соблюдены санитарно-гигиенические нормы, не соблюден инфекционный контроль

Перевязка проводится в гнойной перевязочной.

Одежда: чистый хирургический халат, фартук из водонепроницаемого материала, шапочка. На лице- 4-слойная маска, желательно, защитные очки. На руках- одноразовые перчатки. Используют индивидуальный стерильный лоток с перевязочным материалом и инструментами. Бинтовые повязки разрезать повязочными ножницами, а не разбинтовать. Завершают перевязку дезинфекцией хирургических инструментов. Перевязочный материал и перчатки дезинфицируют и утилизируют. Фартук и кушетку после каждого больного протирают дезинфицирующим раствором дважды. Медицинский работник после перевязки каждого пациента проводит гигиеническую обработку рук.