АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лучевое исследование глотки и пищевода

В ротовой полости с помощью жевательных движений челюстей, зубов и языка происходит измельчение и перетирание пищи, а под влиянием слюны — ее ферментативная обработка, размягчение и разжижение. Глотка соединяет ротовую и носовую полости с пищеводом и гортанью. Акт глота­ния — сложный процесс, включающий произвольную — ротовую и непро­извольную — глоточно-пищеводную фазы. Во время глотания мягкое небо закрывает отверстие носовой полости, а надгортанник — вход в гортань. Одновременно расслабляется верхний пищеводный сфинктер, образован­ный главным образом перстневидно-глоточной мышцей. Пищевод являет­ся непосредственным продолжением глотки. Функция его сводится к пере­мещению пищи в желудок. Перистальтическая волна за 5—6 с достигает нижнего пищеводного сфинктера, который к этому моменту расслабляется, а затем сразу сокращается, препятствуя возвращению содержимого в пище­вод (так называемой регургитации).

Основными методами исследования глотки и пищевода являются рентгенологический, эндоскопия и манометрия. Дополнительное значение имеют эндосонография и радионуклидная методика — сцинтиграфия. Рентгенологический метод дает возможность оценить морфологию и функцию всех отделов глотки и пищевода и их взаимоотношения с со­седними тканями и органами. Эндоскопия исключительно важна для раннего выявления воспалительных и опухолевых изменений слизи­стой оболочки и выполнения ряда лечебных мероприятий.

Эндосонография позволяет определить структуру стенки пищевода, что важно при планировании лечения опухоли пищевода. К манометрии при­бегают преимущественно, когда рентгенологически установлено рас­стройство функции пищевода. Сцинтиграфия облегчает выявление нару­шений функции пищевода, в частности гастроэзофагеального рефлюкса.

4.1.1. Нормальный пищевод

Натощак пищевод представляет собой узкую трубку со спавшимися стенками. На обычных рентгенограммах он не виден. В момент акта глота­ния можно заметить перемещение по пищеводу заглатываемых с пищей пу­зырьков воздуха, но стенки пищевода по-прежнему не дают изображения, поэтому основой лучевого исследования является искусственное контрас-тирование с помощью водной взвеси сульфата бария. Уже наблюдение за первой небольшой порцией жидкой водной взвеси позволяет ориентиро­вочно оценить акт глотания, продвижение контрастной массы по пищево-

ду, функцию пищеводно-желу-дочного перехода и поступле­ние бария в желудок. Прием пациентом густой водной взве­си (пасты) сульфата бария дает возможность неторопливо ос­мотреть все сегменты пищево­да в различных проекциях и при разном положении тела и, помимо рентгеноскопии, вы­полнить все необходимые снимки или видеомагнитную запись.

Рис. III.88. Рентгенограммы нормального пищевода.

а — при тугом наполнении контрастной массой; б — при малом наполнении (видны складки слизистой оболочки пищевода).

Заполненный контрастной массой пищевод обуслов­ливает на рентгенограммах интенсивную лентовидную тень диаметром в разных отделах от 1 до 3 см (рис. III.88). Тень начинается на уровне Cvi, где на ее зад­нем контуре заметно плос­кое вдавление, обусловлен­ное перстневидно-глоточ­ной мышцей. Это — первое физиологическое сужение пищевода (первый пище­водный сфинктер). На уровне дуги аорты определяется плоское вдавле­ние на левом контуре тени пищевода (второе физиологическое сужение) и несколько ниже — неглубокое вдавление от левого главного бронха (третье физиологическое сужение). Над диафрагмой пищевод образует на вдохе, особенно в горизонтальном положении, грушевидное расши­рение — пищеводную ампулу.

На вдохе продвижение контрастной массы прекращается на уровне пи­щеводного отверстия диафрагмы; тень пищевода в этом месте прерывается. Протяженность внутридиафрагмального сегмента пищевода составляет 1— 1,5 см. Над-, внутри- и поддиафрагмальный сегменты образуют так назы­ваемый пищеводно-желудочный переход, или преддверие. Их рассматривают как нижний пищеводный сфинктер (четвертое физиологическое сужение). Правый контур поддиафрагмального сегмента непосредственно продолжа­ется малой кривизной желудка, а левый контур составляет с контуром свода желудка кардиальную вырезку (угол Тиса). У здоровых людей угол Гиса всегда меньше 90°.

Контуры тени пищевода всегда ровные. Перистальтические сокраще­ния обусловливают перемещающиеся по контурам волны (со скорос­тью 2—4 см в 1 с). После того как основная часть контрастной массы перешла в желудок, в межскладочных промежутках пищевода сохраня

Рис. III.89. Серия сцинтиграмм пищевода, выполненных с интервалом в 1 с. На последних кадрах зарегистрировано поступление РФП в желудок.

ется налет сульфата бария. Благодаря этому на снимках видны складки (в норме 3—4) слизистой оболочки (см. рис. III.88). Они имеют про­дольное направление, волнистые очертания, изменчивы в момент про­хождения перистальтических волн.

Рентгенологическое исследование позволяет оценить все фазы деятель­ности пищевода: его расслабление при поступлении контрастного вещест­ва, последующие сокращения и, наконец, фазу полного опадения (двига­тельная пауза). Одновременно определяют функцию верхнего и нижнего пищеводных сфинктеров. Моторику пищевода можно исследовать также с помощью динамической сцинтиграфии. Для этого пациенту предлагают проглотить 10 мл воды, содержащей коллоид, меченный "'"Те, активностью 20 МБк. Перемещение радиоактивного болюса регистрируется на гамма-камере. В норме коллоид проходит по пищеводу менее чем за 15 с (рис. III.89).

4.1.2. Инородные тела глотки и пищевода

Каждый больной, проглотивший инородное тело, должен находиться под медицинским наблюдением до момента его удаления или выхода через естественные пути. Металлические инородные тела и крупные кости обнару­живают при рентгеноскопии, на рентгенограммах и компьютерных томо-граммах. Нетрудно установить их природу и локализацию. Заостренные предметы (игла, гвоздь, кусочки кости) могут застрять в нижних отделах глотки и грушевидном синусе. Если они малоконтрастны, то косвенным симптомом является деформация просвета глотки из-за отека мягких тка­ней. Увеличение объема предпозвоночной клетчатки наблюдается при про­бодении инородным телом стенки шейной части пищевода (рис. III.90). Сонография и КТ облегчают выявление этого поражения (тень инородного тела, мелкие пузырьки воздуха в мягких тканях, скопление жидкости в них).

В том случае, если при рентгенографии инородное тело в области глотки и пищевода не обнаружено, производят снимки органов брюш­ной полости, поскольку инородное тело могло перейти в желудок или тонкую кишку. Если предполагается, что инородное тело, невидимое на рентгенограммах, все же находится в пищеводе, то больному предлагают выпить полную чайную ложку густой взвеси сульфата бария, а затем два-три глотка воды. В норме вода смы­вает контрастную массу, но при на­личии инородного тела она частично задерживается на нем. Особенно внимательно осматривают места фи­зиологических сужений, так как именно в них застревает большинст­во инородных тел.

4.1.3. Заболевания пищевода

Рис. III.90. Рентгенограмма глотки и шейной части пищевода в боковой проекции. Перфорация пищевода. Контрастная масса и воздух распро­страняются по предпозвоночной клетчатке.

Показаниями к рентгенологичес­кому исследованию пищевода являют­ся дисфагия и любые неприятные ощу­щения в области пищевода. Исследо­вание проводят натощак.

Дивертикулы. Дивертикул пред­ставляет собой мешотчатое выбухание слизистой оболочки и подслизистого слоя стенки пищевода через щели мышечного слоя. Большинство дивертикулов располагается в области гло-точно-пищеводного соединения, на уровне дуги аорты и бифуркации трахеи, в наддиафрагмальном сегменте. Глоточно-пищеводный (пограничный, или ценкеровский) дивертикул образуется между нижними волокнами нижнего констриктора глотки и перстневидно-глоточной мышцей на задней стенке пищевода на уровне Суп. Это — врожденны и дивертикул. Осталь­ные дивертикулы обычно развиваются в течение жизни человека, особенно часто в пожилом возрасте, под влиянием прохождения (пропульсии) пищи, и их называют пульсионными. Под давлением контрастной массы ди­вертикул увеличивается и дает изображение в виде округлого образования с гладкими контурами (рис. III.91). Оно может иметь широкий вход или же со­общается с полостью пищевода узким каналом (шейкой). Складки слизистой оболочки не изменены и входят через шейку в дивертикул. По мере опорож­нения дивертикул уменьшается. Как правило, дивертикулы являются слу­чайной находкой, не имеющей клинического значения. Однако в редких случаях в них развивается воспалительный процесс (дивертикулит). Описаны случаи прободения дивертикула пищевода в средостение.

Рис. III.91. Дивертикулы пищеварительного канала.

а — большой дивертикул пищевода (указан стрелкой); б — дивертикул желудка (указан стрелкой); в — многочисленные дивертикулы тонкой кишки; г — дивер-тикулез толстой кишки.

Рис. III.92. Дискинезия пищевода (штопорообразный пищевод).

При рубцовом процессе в окружающей пищевод клетчатке могут воз­никать местные деформации пищевода, в частности выпячивания его стен­ки. Эти выбухания имеют вытянутую или треугольную форму и лишены шейки. Иногда их неправомерно называют тракционными дивер­тикулами, хотя истинными дивертикулами они не являются.

Дискинезии пищевода. Дискинезии пищевода проявляются в его гипер­тонии или гипотонии, гиперкинезии или гипокинезии, в спазмах или недо­статочности сфинктеров. Все эти расстройства распознают при рентгеноло­гическом исследовании в виде ускорения или замедления продвижения контрастной массы, появления спастических перетяжек и т.д. Из функ­циональных нарушений наиболее часто наблюдается недоста­точность нижнего пищеводного сфинктера с гастро-эзофагеальным рефлюксом, т.е. забрасыванием содержимого желудка в пищевод. В результате этого в пищеводе развиваются воспали­тельные явления, возникает поверхностный, а затем и глубокий эзофагит. Сморщивание стенки пищевода способствует образованию грыжи пище­водного отверстия диафрагмы.

Лучший способ выявления гастроэзофагеального рефлюкса — сцинти-графия. Пациент стоя выпивает 150 мл воды с меченым коллоидом. Через 10—15 мин он принимает горизонтальное положение. Легким надавливани­ем на переднюю брюшную стенку провоцируют проявление рефлюкса (для этого удобно использовать надувную манжету, повышая в ней давление

Рис. III.93. Рубцовое сужение пищевода после ожога.

каждые 30 с). Переход даже небольшого объема жидкости из желудка в пи­щевод документируется на серии сцинтиграмм.

Другим функциональным расстройством является нарушение вторич­ных и третичных сокращений стенки пищевода. Усиление вторичных сокращений выражается в спазме рет-рокардиального сегмента пищевода. Спазм снимается сублингвальным применением нитроглицерина. Усиление третичных сокраще­ний обусловливает многочисленные нестойкие втяжения на контурах среднего и нижнего отделов грудной части пищевода. Иногда пищевод напоминает четки или штопор (штопорообразный пищевод; рис. III.92).

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Различают два основных типа грыж пищеводного отверстия: аксиальные и параэзофагеальные.

При аксиальной грыже внутри- и поддиафрагмальный сегмен­ты пищевода и часть желудка смещены в грудную полость, кардиальное от­верстие находится над диафрагмой. При параэзофагеальной грыже поддиафрагмальный сегмент пищевода и кардиальное отверстие располо­жены в брюшной полости, а часть желудка выходит через пищеводное отверс­тие диафрагмы в грудную полость рядом с пищеводом.

Большие фиксированные грыжи распознают при рентгенологическом исследовании без труда, так как барий заполняет часть желудка, локали­зующуюся в заднем средостении, над диафрагмой. Малые скользящие

грыжи выявляют главным образом при горизонтальном положении больного на животе. Необходимо различать картины грыжи и ампу­лы пищевода. В отличие от ампу­лы при грыже отсутствует поддиа­фрагмальный сегмент пищевода. К тому же в выпавшей части вы­рисовываются складки слизистой оболочки желудка, и она в проти­воположность ампуле сохраняет свою форму при выдохе.

Эзофагит и язвы пищевода. Острый эзофагит наблю­дается после ожога пищевода. В первые дни отмечаются отек слизистой оболочки пищевода и выраженные нарушения его тону­са и моторики. Складки слизистой оболочки набухшие или вообще не видны. Затем можно обнаружить неровность контуров пищевода и «пятнистый» характер его внут­ренней поверхности вследствие эрозий и плоских изъязвлений. В течение 1—2 мес развиваются рубцовые сужения, в области ко­торых отсутствует перистальтика (рис. III.93). Проходимость пище­вода зависит от степени стеноза. При необходимости под контролем рент­геноскопии производят баллонную дилатацию пищевода.

Рис. III.94. Язва пищевода (указана стрелкой). Грыжа (х) пищеводного от­верстия диафрагмы.

Хронический эзофагит чаще всего связан с гастроэзо-фагеальным рефлюксом (см. ранее). Пищевод умеренно расши­рен, тонус его понижен. Перистальтика ослаблена, контуры пищевода слег­ка неровные. Нередко усиливаются его вторичные и третичные сокраще­ния. Участки пищевода, в которых складки слизистой оболочки извилисты и утолщены, чередуются с зонами отсутствия складчатости, где она заме­щена своеобразной зернистостью и хлопьевидными скоплениями контраст­ной массы. Сходные изменения наблюдаются при вирусных и грибковых поражениях пищевода.

В области язвы скапливается контрастное вещество. В этом месте на контуре пищевода появляется округлый или треугольный выступ — ниша (рис. III.94). Если язву не удается вывести на контур, то она дает изображе­ние в виде скопления контрастного вещества округлой формы, которое не исчезает после одного-двух глотков воды.

Ахалазия пищевода. Ахалазия — отсутствие нормального раскрытия кардиального отверстия — сравнительно часто наблюдающееся патологи­ческое состояние. В / стадии болезни рентгенолог отмечает коническое су­жение поддиафрагмального сегмента пищевода и задержку в нем контраст­ной массы на несколько минут. Затем кардиальное отверстие внезапно рас-

Рис. III.95. Ахалазия пищевода. Грудная часть пищевода расширена. Поддиафрагмальный сегмент пищевода сужен и изогнут в виде клюва. Переход контрастной массы в желудок нарушен.

крывается, и барий быстро поступает в желудок. В отличие от рака кардиального отдела контуры поддиафрагмального сегмента и верхней части же­лудка ровные; в этих отделах прослеживаются четкие продольные складки слизистой оболочки. При длительной задержке контрастной массы в пище­воде прибегают к фармакологической пробе. Прием нитроглицерина или внутримышечное введение 0,1 г ацетилхолина способствует раскрытию кардиального отверстия.

Во // стадии болезни грудная часть пищевода расширена, в ней скап­ливается жидкость. Перистальтика ослаблена, а складки слизистой оболоч­ки утолщены. Поддиафрагмальный сегмент пищевода перед кардиальным отверстием сужен, нередко изогнут в виде клюва, однако при глубоком ды­хании и натуживании форма его изменяется, чего не бывает при раковом поражении. В желудок барий не поступает в течение 2—3 ч и более. Газо­вый пузырь в желудке резко уменьшен или отсутствует (рис. III.95).

В /// стадии — стадии декомпенсации — пищевод резко расширен, содержит жидкость, а иногда и остатки пищи. Это приводит к расширению тени средостения, в которой пищевод различим еще до приема контраст-

Рис. III.96. Рентгеновская картина опухолей пищевода (схема).

а — тугое наполнение пищевода контрастной массой; б — малое наполнение (ре­льеф слизистой оболочки); 1 — нормальный пищевод, 2 — полип, 3 — лейомиома, 4 — экзофитный рак, 5 — эндофитный рак.

ной массы. Барий как бы тонет в содержимом пищевода. Последний обра­зует изгибы. Воздух в желудке обычно отсутствует. Опорожнение пищевода задерживается на много часов, а иногда и несколько суток.

Контрольные рентгенологические исследования проводят для провер­ки эффективности консервативного или хирургического лечения, в част­ности после наложения пищеводно-желудочного соустья.

Опухоли пищевода. Доброкачественные эпителиаль­ные опухоли (папилломы и аденомы) пищевода имеют вид полипа. Они обусловливают дефект наполнения в тени контрастно­го вещества (рис. III.96). Контуры дефекта резкие, иногда мелковолнис­тые, складки слизистой оболочки не разрушены, а огибают опухоль. Доброкачественные неэпителиальные опухоли (лейомиомы, фибромы и др.) растут субмукозно, поэтому складки слизистой оболочки сохранены или уплощены. Опухоль дает краевой дефект наполнения с ровными очерта­ниями.

Экзофитный рак растет в просвет органа и вызывает де­фект наполнения в тени кон­трастного вещества в виде округ­лого, продолговатого или грибо­видного просветления (полиповидный, или грибовидный, рак-рис. III.97). Если в центре опухоли происходит распад, то образу­ется так называемый чашеподобный рак. Он имеет вид большой ниши с неровными и приподнятыми, как валик, края­ми. Эндофитный рак инфильтрирует стенку пищевода, обуслов­ливая плоский дефект наполне­ния и постепенное сужение про­света пищевода.

Как экзофитный, так и эндофитный рак разрушает складки слизи­стой оболочки и превращает стенку пищевода в плотную неперистальтирующую массу. По мере сужения пи­щевода нарушается движение по нему бария. Контуры стенозированного участка неровные, над ним оп­ределяется супрастенотическое расширение пищевода.

Рис. III.97. Рак пищевода. Бугристая опухоль протяженностью более 8 см (указана стрелками).

Введение в пищевод ультразву­кового датчика позволяет опреде­лить глубину опухолевой инвазии пищеводной стенки и состояние регионарных лимфатических узлов. Перед хирургической операцией необхо­димо установить, нет ли инвазии трахеобронхиального дерева и аорты. С этой целью осуществляют AT или МРТ. Проникновение опухолевой ткани за пределы пищевода обусловливает повышение плотности медиастинальной клетчатки. Лучевые исследования обязательно повторя­ют после предоперационной химио- или лучевой терапии и в послеопе­рационном периоде.

Дата добавления: 2015-07-23 | Просмотры: 1007 | Нарушение авторских прав