АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Дифференциальная диагностика. Дифференциальную диагности­ку желтух рационально проводить по заболеваниям, которые ею со­провождаются

Дифференциальную диагности­ку желтух рационально проводить по заболеваниям, которые ею со­провождаются. Основные положения выглядят следующим образом:

- гепатит протекает на фоне патологических изменений в паренхиме и недостаточности функций печени при нормальной про­ходимости желчных путей;

- опухолевая обструкция проявляется полной непроходимостью
желчных протоков па фоне первично неизмененной печени;

- желчнокаменная болезнь, как правило, развивается на фоне
хронического гепатита с печеночной недостаточностью, которая
усугубляется возникновением желчной гипертензии и преходящими
нарушениями оттока желчи.

Алгоритм дифференциальной диагностики желтух начинается с анализа жалоб больного, при этом следует выделить болевой син­дром и синдром недостаточности функций печени.

Боли в животе имеют в постановке диагноза ведущее значе­ние, поскольку их характер позволяет судить о патологическом про­цессе. Тупые постоянные боли преобладают у больных с опухоле­вой обструкцией, гнойным процессом в желчных путях и гепатитом. Они обусловлены растяжением глиссоновой капсулы при быстром увеличении объема органа в связи с сосудистой и желчной гипертензией, перивисцеритом.

Приступы печеночной колики возникают при острой обструк­ции желчных путей камнем или слизистой пробкой в результате спазма сфинктеров Одди или Люткенса и снимаются спазмолитика­ми. Начало приступа чаще всего связано с нарушением диеты или физической нагрузкой, что, как и ночные боли, характерно для желчнокаменной болезни. Болям сопутствует затруднение вдоха, тошнота, рвота, не снимающая боли, подъем температуры тела, ино­гда потемнение мочи. Если лихорадка выше 38° и держится после прекращения болей, следует рассматривать это как признак гнойно­го воспаления в желчных путях. Локализация препятствия может быть определена по иррадиации болей. Для холецистопатии харак­терно отражение по ходу правого диафрагмалъного нерва. При на­рушении или отсутствии моторной функции желчного пузыря колик нет. Отраженная боль в пояснице возникает при патологии дистального отдела желчевыводящих путей. В случае впадения общего желчного и панкреатического протоков в одну ампулу боль носит опоясывающий характер. При холелитиазе боли иногда иррадиируют в левую половину груди и сердце (симптом Боткина). Боли в жи­воте отсутствуют, когда патологический процесс локализуется в во­ротах печени или выше места впадения пузырного протока, и имеют неопределенный характер при уровне опухолевой обструкции ниже слияния пузырного протока с холедохом (рис. 2).

Таким образом, болевой синдром четко связан с появлением желтухи при холелитиазе, а опухолевая обструкция такой зависимо­сти не имеет.

Вторым по важности в диагностике следует считать синдром гепатоцеллюлярной недостаточности, который выражается в симптоматике нарушений детоксикации (общей слабости, головных болях, утомляемости, субфебрилитете, миалгиях и артралгиях) и билиарной недостаточности в результате нарушений химического состава желчи или дискинезии желчных путей, что сопровождается ухудшением аппетита, непереносимостью жира, тошнотой, метеоризмом, диспепсией. Тяжесть интоксикации определяется степенью поражения гепатоцитов. Первичные заболевания печени - гепатит, цирроз, лекарственные гепатозы, на фоне которых могут сформиро­ваться камни, сопровождаются выраженной симптоматикой недос­таточности. У больных с опухолевой обструкцией на фоне неизме­ненной печени в ранние сроки желтухи проявлений интоксикации практически нет. Она развивается позже, когда вторично страдают клетки печени. Следует обратить внимание на повышенную крово­точивость, которая может возникнуть как при нарушениях сверты­ваемости крови, гак и вследствие повышения проницаемости сосу­дистых стенок при холемии.

Среди прочих жалоб необходимо обратить внимание на кож­ный зуд, который сопровождает поражения канальцевой системы на любом уровне, светлый стул и потемнение мочи, что соответствует нарушению оттока желчи с преобладанием в сыворотке крови пря­мого билирубина.

Из данных анамнеза для дифференциальной диагностики жел­тух важны как общая длительность заболевания, так и время появ­ления желтухи. Длительное течение заболевания с кратковремен­ными желтухами в связи с болевыми приступами характерно для желчнокаменной болезни. В этих случаях целесообразно выяснить возможную причину первичной патологии печени в прошлом (ви­русный или лекарственно инициированный гепатит, производствен­ные вредности и т.п.) Для опухолевой обструкции характерно вне­запное появление желтухи на фоне благополучного состояния, осо­бенно у никогда ранее не болевших пациентов. Важное значение имеют указания на имеющиеся системные поражения (полиартрит, хронический нефрит, лимфогранулематоз, системную красную вол­чанку), которые протекают с вовлечением печени.

Рис. 2. Схема иррадиации болей

Локализация патологического процесса:

1 – пузырный проток;

2 – глиссонова капсула;

3 – дельта печеночных протоков;

4 – вирсунгов проток;

5 – фатеров сосок

→направление иррадиации болей

- область иррадиации (висцерокутанная зона)

Опорные данные для дифференциальной диагностики можно получить при объективном исследовании. Оценивая оттенок желту­хи, следует учитывать, что гемолитические процессы придают коже канареечный цвет. Зеленоватый тон имеет желтуха у больных опу­холями поджелудочной железы, однако этот признак должен быть принят во внимание только в ранние сроки заболевания. Через ме­сяц желтуха любого происхождения приобретает зеленоватый опе­нок в результате превращения билирубина в биливердин. Шафрано­вый цвет кожи свидетельствует о быстром развитии печеночной не­достаточности.

Размеры печени увеличиваются при остром гнойном процессе, т.е. при холангите, когда определяется триада Шарко - большая плотная болезненная печень, гектическая температура и желтуха. Также гепатомегалия обнаруживается у больных с опухолевой об­струкцией желчных путей и сосудистой гипертензией. Желчнока­менная болезнь не влечет за собой увеличения органа из-за фиброз­ного процесса в портальных трактах.

Размеры желчного пузыря зависят от давления в протоках и его просвете. Острый гнойный процесс сопровождается увеличением пузыря. Большой безболезненный подвижный желчный пузырь прощупывается у больных с дистально расположенной опухолью гепатопанкреатодуоденальной зоны (симптом Курвуазье). При про­ксимальной локализации опухоли желчный пузырь спавшийся и иногда уменьшен в размерах.

Цирротические изменения в печени влекут за собой развитие общеизвестных симптомов портальной гипертензии.

Таким образом, анализ клинических данных и анамнеза позво­ляет поставить предварительный диагноз. Типичная желчная коли­ка, повторяющаяся на протяжении длительного времени, кратко­временные желтухи после болей, различной степени недостаточ­ность функций печени без увеличения ее размеров, а также размеров желчного пузыря - обычно свидетельствуют в пользу желчнокамен­ной болезни. Неопределенные боли, короткий анамнез, прогресси­рующая желтуха, увеличение печени и желчного пузыря без выра­женных проявлений печеночной недостаточности - позволяют пред­положить опухоль панкреатодуоденальной зоны. Проксимальные опухоли протекают без болевого синдрома, без интоксикации и уве­личения желчного пузыря. В результате желчной гипертензии пе­чень может оказаться увеличенной.

Кроме того, общий анализ крови может свидетельствовать о гнойном процессе в желчных путях.

При хроническом гепатите, на фоне которого протекает желч­нокаменная болезнь, могут возникнуть явления гиперспленизма, по­этому обнаруживается анемия, лейкопения, тромбоцитопения. Лимфоцитоз соответствует аутоиммунному характеру процесса в пече­ни, а повышение СОЭ свидетельствует об активности этого процес­са. Опухолевая обструкция желчных путей сопровождается умерен­ной воспалительной реакцией, повышенной СОЭ, что объясняется параканкрозным воспалительным комплексом. В запущенных слу­чаях развивается анемия.

Биохимические сдвиги в сыворотке крови принято рассматри­вать по синдромам.

О синдроме холестаза свидетельствует повышение уровня об­щего и прямого билирубина, холестерина, фосфолипидов и желчных кислот, повышение активности щелочной фосфатазы и гамма-глютаматтранспептидазы в сыворотке крови.

Синдром недостаточности функций печени оценивают по снижению содержания альбуминов, протромбина, холестерина и по­вышению уровня непрямого билирубина в крови, а также по нару­шениям свертывающей системы.

Мезенхимально-воспалительный синдром характеризуется из­менениями протеинограммы и осадочных проб, повышением уровня гамма-глобулинов и показателей тимоловой пробы при остром вос­палении, повышением бета-глобулинов и снижением сулемовой пробы при хроническом.

Цитолиз, т.е. некробиотические процессы в печени, определя­ют по повышению активности аминотрансфераз.

В дифференциальной диагностике желтух следует учесть, что при обструкции желчных путей камнем на фоне хронического гепа­тита холестаз имеет свои особенности. При желчнокаменной болез­ни на фоне хронического гепатита высокое содержание билирубина (общего и прямого) не соответствует уровню холестерина и актив­ности щелочной фосфатазы, которые невелики вследствие наруше­ний синтетической функции печени. Наоборот, опухолевая обструк­ция вызывает «функциональное напряжение» органа, в силу которо­го пропорционально повышается уровень всех показателей холеста­за, особенно активность щелочной фосфатазы. Создается впечатле­ние, что щелочная фосфатаза служит наиболее надежным тестом отличия опухолевой обструкции от закупорки камнем. В отношении других биохимических синдромов следует учесть, что желчнока­менная болезнь, протекая с ремиссиями холестаза, сопровождается постоянными нарушениями функциональных проб. Опухоли в ран­ние сроки желтухи (до 1 месяца) не манифестируются этими показа­телями. В биохимических пробах удастся обнаружить только прояв­ления нарастающего холестаза.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 529 | Нарушение авторских прав