Диагностика. Лучевая диагностика желтух состоит из ультразвукового (УЗИ) и рентгенологического исследования желчных путей

Для дифференциальной диагностики необходимо исследование паренхимы печени и селезенки, диаметра воротной вены и состоя­ния желчных путей, размеров и структуры поджелудочной железы.

В печени можно обнаружить различную плотность эхосигнала при гепатите и циррозе. Механическая желтуха иногда сопровожда­ет первичные или метастатические опухоли или паразитарные забо­левания. Из-за препятствий в желчевыделительной системе расши­ряются внутрипеченочные протоки.

Ценные для дифференциальной диагностики сведения получа­ем при обследовании печеночно-двенадцатиперстной связки. При гепатите могут быть обнаружены увеличенные лимфоузлы. В ней данный процесс нельзя считать причиной препятствия желчетоку, поскольку это реакция на воспаление в печени, и желтуха может оказаться внутрипеченочного происхождения. Диаметр протоков при этом не изменен. При желчнокаменной болезни обнаруживает­ся расширение внепеченочных протоков, уплотнение и утолщение их стенки и наличие в их просвете сладжей желчи или конкремен­тов. Опухолевая обструкция проявляется расширением просвета протоков над препятствием. Особенное внимание следует обратить на то, что в случаях проксимального расположения опухоли внепеченочные протоки остаются узкими, а пузырь неувеличенным. Большое значение в постановке диагноза имеет диаметр воротной и селезеночной вен. Он бывает расширенным при портальной гипертензии, что сразу же обращает внимание на размер селезенки, кото­рая также должна быть увеличенной.

Желчный пузырь не увеличен чаще всего при гепатитах и цир­розе, а также при опухолях, располагающихся выше места впадения его протока в холедох. Желчнокаменная болезнь наиболее ярко ма­нифестируется увеличением размеров пузыря при гнойном процессе и водянке, наличием в просвете неоднородной желчи и конкремен­тов, утолщением стенки в результате инфильтрации или фиброза. Наиболее значимыми факторами следует считать увеличение желч­ного пузыря, расширение протоков и отсутствие в его просвете па­тологического содержимого (симптом Курвуазье), что обнаружива­ется при дистальных опухолях.

Поджелудочная железа может быть вовлечена в патологиче­ский процесс воспалительного, и опухолевого характера. Хрониче­ский панкреатит возможен как причина желтухи при сочетании его со стенозом фатерова соска. Часто он сопровождает желчнокамен­ную болезнь. Изменения в железе на УЗИ в этих случаях выглядят как неоднородность эхосигнала, увеличение размеров органа, вклю­чение плотных образований или конкрементов, нечеткость контура железы. Опухолевая обструкция желчных путей может быть обу­словлена наличием опухолевого узла по ходу дистального отдела общего желчного протока, что тоже обнаруживается во время ис­следования.

Рентгенологические исследования желчных путей при жел­тухе могут быть косвенными и прямыми. Непрямые методы в силу нарушений экскреторной функции гепатоцита не могут быть приме­нены, т.к. при пероралъном и внутривенном введении контрастных препаратов йодистые соединения не могут, как и прочие вещества, быть выведены в желчевыводящую систему.

Косвенные методы - исследование желудка и двенадцатипер­стной кишки с бариевой взвесью или с помощью релаксационной дуоденографии. Они дают сведения о вовлечении двенадцатиперст­ной кишки или желудка в опухолевый процесс. Можно обнаружить развернутую подкову кишки за счет увеличения головки поджелу­дочной железы - «кляксовидные складки», сужение просвета кишки с деформацией медиального ее контура в виде перевернутой тройки и бариевым пятном на месте фатерова сосочка (симптом Фростберга), вдавление латерального контура из-за увеличенного желчного пузыря (скрытый симптом Курвуазье).

Прямые рентгенологические методы исследования желчных путей - чрескожная чреспеченочная холангиография, лапароскопи­ческая холецистохолангиография и эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). Все они предусматривают вве­дение контрастного вещества непосредственно в билиарный тракт. При этом возможно обнаружить место и часто причину обструкции, степень супрастенотического расширения желчных путей, что по­зволяет спланировать оперативное вмешательство.

Когда традиционные методы не дают возможности поставить диагноз, а также при необходимости уточнить детали, прибегают к компьютерной томографии (КТ), которая позволяет обнаружить небольшие по размеру опухоли, необычную локализацию камней и даже их химическую структуру, увеличение лимфатических узлов и определить операбельность опухоли.

Из радионуклидных методов для диагностики желтух наибо­лее пригодны тс, которые позволяют обнаружить образования в пе­чени и признаки портальной гипертензии. Чаще всего пользуются гепатобилиосцинтиграфией с меченым технецием, но следует учесть, что исследование применимо только при небольшом повы­шении уровня билирубина (до 100 мм/л}, так как высокая желтуха характеризуется. резкими нарушениями выделения радиофармпре­парата. Основным признаком портальной гипертензии, чаще всего при циррозе печени, служит накопление радиофармпрепарата в се­лезенке и увеличение ее размеров.

Весьма информативны в диагностике желтух эндоскопические методы. При желчнокаменной болезни они могут стать диапевтическими.

Лапароскопия помогает определить вид холестаза по цвету пе­чени: вишневом при гепатите и зеленому при механической желту­хе. Когда пузырь прощупать не удается (например, при гепатомегалии) лапароскопия позволяет определить его увеличение - симптом Курвуазье. Наличие метастазов, опухоли, паразитов, цирроза также выявляется при лапароскопическом исследовании.

Фибродуоденоскопию следует выполнять при подозрении на опухоль фатерова сосочка или прорастание стенки двенадцатипер­стной кишки. Возможна биопсия. При желчнокаменной болезни по­сле РХПГ выполняют эндоскопическую папиллотомию с извлечени­ем камней из протоков корзиночкой Дормиа.

Несмотря на большое количество разнообразных диагностиче­ских тестов, в дооперационном периоде далеко не всегда удается ус­тановить правильный диагноз при желтухе, что не позволяет четко сформулировать показания и определиться с выбором операции. Нередко приходится прибегать к интраоперационному исследова­нию.

Наряду с осмотром и пальпацией применяют лучевые и эндо­скопические методы. На современном этапе УЗИ должно в качестве контроля использоваться и во время операции, в особенности при удалении желчных камней из протоков.

Однако традиционным методом пока остается интраоперацонная холангиография, которая позволяет уточнить варианты и ано­малии билиарного дерева, уровень обструкции и наличие конкрементов. Более информативно рентгентелевизионное исследование. При желчнокаменной болезни очень ценным методом является холангиоскопия, которая помогает выполнить полноценную санацию протоков и удалить конкременты даже из их внутрипеченочных от­делов. Наконец, ревизия желчных путей калибровочными зондами остается одним из традиционных методов, хотя при этом имеется опасность повреждения эпителия с последующим рубцеванием, а возможность сравнения оттока желчи с механическим прохождени­ем инструмента через папиллу представляется сомнительной.

Наконец, не следует пренебрегать интраоперационной био­псией печени, т.к. в тех случаях, когда холестаз обусловлен не ме­ханическим препятствием, а носит характер внутрипеченочного, т.е. при хроническом гепатите и циррозе, подтвердить происхождение желтухи можно только путем патогистологического исследования. Степень активности воспалительного или аутоиммунного процесса может быть основанием для назначения рациональной терапии. Кроме того, необходимо учитывать., что биохимические показатели бывают положительными только у 30% больных хроническим гепа­титом и циррозом печени

Таким образом, последовательный анализ клинических и лабо­раторных тестов, данных инструментальных исследований в сопос­тавлении с патофизиологическими сдвигами при заболеваниях пе­чени и желчных путей, сопровождающихся желтухой, дают воз­можность более четко сформулировать диагноз, определить показа­ния к операции и спланировать дооперационную подготовку и по­слеоперационное лечение больных.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 1352 | Нарушение авторских прав