АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лечение хронического остеомиелита

При хроническом остеомиелите у больных имеется ряд тяжелых нарушений в виде расстройства функции почек и печени, дефицит массы тела и объема циркулирующей крови, анемия, гипо- и диспротеинемия, нарушение иммунитета. Все эти нарушения необходимо ликвидировать путем консервативной терапии. У подавляющего большинства больных хроническим остеомиелитом излечение возможно лишь после хирургического вмешательства. Однако и у них лечение начинают с консервативной терапии, что составляет предоперационную подготовку.

Как и остром гематогенном остеомиелите лечение хронического остеомиелита направлено по трем звеньям: воздействие на макроорганизм, на микроорганизм и на местный очаг.

Данные клинико-лабораторных и рентгено-ради­онуклидных исследований доказывают, что при любой форме хронического остеомиелита в кости и в мягких тканях развивается пионекротический процесс, манифестирующий высоким содержанием микробов и образова­нием очагов острого и хронического гнoйно­го воспаления. Эти данные свидетельствуют, во ­первых, о невозможности самостоятельного пере­хода раневого процесса во вторую фазу; во-вторых, они определяют прямые показания к оперативно­му лечению, то есть к радикальному вмешательству, направленному на полную ликвидацию гнойного очага.

Касаясь стратегии хирургического лечения хро­нического остеомиелита, можно сказать, что суще­ствует универсальный стандарт хирургичес­кого лечения остеомиелита – радикальная хирургическая обработка гнойного очага с удалением нежизнеспособных тканей, ино­родных тел и замещение образовавшегося дефекта костей и мягких тканей. В процессе хирургической обработки гнойно-некротическо­го очага одновременно решаются задачи купиро­вания гнойного процесса и устранения ортопеди­ческой патологии.

Хирургическое лечение остеомиелита длинных костей условно делится на два этапа. На первом этапе проводится санация гнойно-некротического очага, а на втором - восстановительные операции. Оба этапа хирургического лечения проводятся ли­бо в ходе одной операции (в этом случае восстано­вительные операции носят первичный характер), либо второй этап откладывается на несколько дней (ранняя восстановительная операция).

Разделение хирургического лечения остеомиелита костей на 2 этапа произведено условно. Проводя ликвидацию остеомиелитического очага, хирург должен предвидеть будущие реконструктивные операции и предусмотреть их возможные варианты, так как после радикальной операции нередко образуются большие дефекты тканей. Иными словами, хирургическая обработка гнойно-некротического очага должна содержать элементы первично-восстановительных операций и создавать оптимальные условия для их раннего и максимально выгодного применения.

Необходимо всегда помнить, что успешная реге­нерация костной ткани зависит от состояния окру­жающих мягких тканей.

Критериями подготовленности больного к операции являются: улучшение самочувствия; увеличение массы тела: нормализация температуры; исчезновение отечности вокруг свища; прекращение гнойного отделяемого из свища; нормализация лабораторных данных.

При определении сроков оперативного вмешательства рекомендуется придерживаться не конкретных временных критериев, а выжидать формирование секвестральной капсулы и четко выраженной демаркации секвестра. В среднем это продолжается от 3 до 6 месяцев. Показаниями к операции являются:

1) повторные рецидивы заболевания;

2) длительно существующие свищи;

3) остеомиелитические полости, окруженные выраженным склерозом, которые могут поддерживать гноетечение и существование свища;

4) сформированные секвестры;

5) очагово-некротические формы (абсцесс Броди);

6) гнойные затеки в мягких тканях.

Операции по хирургической обработке гнойно-­некротического очага делятся на условно ради­кальные и радикальные.

Условно -радикальные операции:

1. Секвестрэктомия (иссечение свищевых ходов вместе с расположенными

в них и в мягких тканях костными секвестрами).

2. Некрсеквестрэктомия (удаление костного сек­вестра из секвестральной

коробки, обработка ос­теомиелитической коробки по типу ладьевидного

уплощения с резекцией пораженных участков).

3. Трепанация трубчатой кости с секвестрэктомией.

4. Костно-пластическая трепанация с некрсекве­стрэктомией и

восстановлением костно-мозгового канала.

Радикальные операции:

1. Краевая резекция пораженного участка кости.

2. Концевая резекция фрагментов длинной кости при осложненных

переломах.

3. Сегментарная резекция пораженного участка длинной кости.

Секвестрэктомия должна включать четыре момента:

1) удаление из остеомиелитического очага некротических тканей, секвестров, гноя, грануляций;

2) удаление склерозированной стенки секвестральной капсулы до появления четко кровоснабжаемых участков кости;

3) вскрытие костномозгового канала и раскрытие его просвета ниже и выше очага поражения;

4) обработка остаточной полости с пластикой лоскутом мышцы.

При наличии у больного свищей, на операционном столе в них вводят раствор метиленового синего. Препарат прокрашивает все гнойные затеки и очаг деструкции, что позволяет добиться радикальности операции.

Трепанацию кости осуществляют по методике Орра (1929). По этому методу кость обнажают на пораженном участке, надкостницу рассекают и отслаивают на 1—2 см., На участке, лишенном надкостницы по периметру (в виде прямоугольника) сверлят отверстия, а затем соединяют их долотом (т. е. снимают “крышу” остеомиелитической полости). Ложками Фолькмана выскабливают некротические ткани и грануляции, удаляют секвестры, срезают склерозированные стенки до здоровой кости (до капелек “кровавой росы”). Во избежание патологического перелома трепанационное отверстие не должно быть более 1/2 окружности кости. Образовавшейся полости придают форму корыта. После обработки кости при сомнениях в удалении всех секвестров производят рентгеновский снимок. Костную полость промывают антисептическим раствором пульсирующей струей, затем ультразвуковая ванна с антисептиком.

Завершающий этап —- закрытие остаточной полости:

Пломбировка костной полости:

1. а) различными препаратами («Гентацикол», «Робром», «Остеовит» и др.);

б) васкуляризованными несвободными лоскутами;

в) васкуляризованными свободными лоскута­ми (включая и большой сальник) с применением микрососудистых анастомозов.

2. Костно-пластическая трепанация длинной ко­сти.

3. Замещение сегментарного дефекта длинной кости и восстановление ее длины, функции и опо­роспособности методом Илизарова.

4. Замещение дефекта длинной кости васкуляри­зованным костным аутотрансплантатом с приме­нением микрососудистых анастомозов.

Из методов закрытия остаточной полости необходимо так же знать:

· метод Шеде (1886) — гемопломбой. Противопоказанием является наличие большой остаточной полости;

· метод Шультена (1897) —мышцей на ножке. Модификацией операции является заполнение полости смещенной мышцей, а также пересадка мышцы с помощью микрохирургической техники для пластики в “безмышечной зоне”.

У детей рекомендуется использовать заполнение остаточной костной полости гемопломбой по Шеде.

Показаниями к концевой и сегментарной резек­ции длинной кости являются поражение ее более чем на половину окружности кортикального слоя и/или отсутствие сращения костных фрагментов, сочетание остеомиелита с ложным суставом.

Паллиативные операции:

· секвестрэктомия;

· вскрытие остеомиелитической флегмоны;

· иссечение свища.

Радикальные операции:

· секвестрнекрэктомия;

· резекция кости в пределах здоровых тканей (у детей не применяются).

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 482 | Нарушение авторских прав