 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХСН. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫОсновные средства – это лекарства, эффект которых доказан, сомнений не вызывает и которые рекомендованы именно для лечения ХСН: 1) Ингибиторы АПФ, которые показаны всем больным с ХСН вне зависимости от этиологии, стадии процесса и типа декомпенсации. 2) Β-адреноблокаторы – нейрогормональные модуляторы, применяемые «сверху» (дополнительно) к иАПФ. 3) Антагонисты рецепторов к альдостерону применяемые вместе с иАПФ и БАБ у больных с выраженной ХСН. 4) Диуретики – показаны всем больным при клинических симптомах ХСН, связанных с избыточной задержкой натрия и воды в организме. 5) Сердечные гликозиды – в малых дозах и с осторожностью при синусовом ритме, хотя при мерцательной аритмии они остаются средством выбора. 6) Антагонисты рецепторов к АII могут применяться не только в случаях непереносимости АПФ, но и наряду с иАПФ в качестве средства первой линии для блокады РААС у больных с клинически выраженной декомпенсацией. Дополнительные средства – эффективность и (или) безопасность которых показана в отдельных крупных исследованиях, но требует уточнения: - статины, рекомендуемые к применению у всех больных с ишемической этиологией ХСН; кроме того, обладающие способностью предотвращать развитие ХСН у больных с разными формами ИБС. - непрямые антикоагулянты, показанные к использованию у большинства больных с ХСН, протекающей на фоне мерцательной аритмии, а также в некоторых случаях у пациентов с ХСН и синусовым ритмом. Вспомогательные средства - эффект и влияние которых на прогноз больных с ХСН не известны, что соответствует III классу рекомендаций, или уровню доказательности С. Собственно, этими препаратами не нужно лечить саму ХСН, и их применение диктуется определенными клиническими ситуациями, осложняющими течение собственно декомпенсации: 1) периферические вазодилататоры (ПВД) = (нитраты), применяемые только при сопутствующей стенокардии; 2) блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК) – длительнодействующие дигидропиридины при упорной стенокардии и стойкой АГ; 3) антиаритмические средства (кроме БАБ, входящих в число основных препаратов, в основном III класса) при опасных для жизни желудочковых аритмиях; 4) аспирин (и другие антиагреганты) для вторичной профилактики после перенесенного ИМ; 5) негликозидные инотропные стимуляторы – при обострении ХСН, протекающей с низким сердечным выбросом и упорной гипотонией. Ингибиторы АПФ Основные позиции по применению иАПФ в лечении ХСН: - иАПФ показаны всем больным ХСН; - иАПФ улучшают клиническую симптоматику, качество жизни, замедляют прогрессирование болезни, снижают заболеваемость и улучшают прогноз больных с ХСН, а также предотвращают наступление клинически выраженной декомпенсации, т.е. позволяют достичь всех шести целей в лечении ХСН; - эти препараты эффективны от самых начальных стадий ХСН, включая бессимптомную дисфункцию ЛЖ, до самых поздних стадий декомпенсации; - чем раньше начинается лечение, тем больше шансов на успех и продление жизни пациентов; - иАПФ являются наиболее обоснованным способом лечения и ХСН с сохраненной систолической функцией сердца; - неназначение иАПФ не может считаться оправданным и ведет к сознательному повышению риска смерти декомпенсированных больных; - иАПФ в меньшей степени способны снижать смертность у женщин, особенно с бессимптной дисфункцией ЛЖ. Назначение всех иАПФ начинается с маленьких доз, при их постепенном (не чаще одного раза в 2-3 дня, а при системной гипотонии еще реже – не чаще одного раза в неделю) титровании до оптимальных (средних терапевтических) доз.
Блокаторы β-адреноблокаторы рецепторов (БАБ) К положительным свойствам БАБ при ХСН относится способность: - уменьшать дисфункцию и смерть кардиомиоцитов как путем некроза, так и апоптоза; - уменьшить число гибернирующих (находящихся в «спячке») кардиомиоцитов; - при длительном применении за счет увеличения зон сокращающегося миокарда улучшать показатели гемодинамики; - повышать плотности и афинность β-адренорецепторов, которая резко снижена у больных с ХСН; - уменьшать гипертрофию миокарда; - снижать ЧСС, что является зеркалом успешного применения БАБ у больных с ХСН. Уменьшение ЧСС минимум на 15% от исходной величины характеризует правильное лечение БАБ больных с ХСН; - уменьшать степень ишемии миокарда в покое и особенно при физической активности; - несколько уменьшать частоту желудочковых аритмий; - оказывать антифибрилляторное действие, что снижает риск внезапной смерти.
Лечение БАБ при ХСН должно начинаться осторожно, начиная с 1/8 терапевтической дозы. Дозы увеличиваются медленно (не чаще раза в две недели, а при сомнительной переносимости и и чрезмерном снижении АД – раз в месяц) до достижения оптимальной, указанной как терапевтическая. Как и в случае с иАПФ, необходимо помнить, что у каждого больного – своя оптимальная дозировка БАБ. В первые две недели лечения БАБ возможно снижение сердечного выброса и обострение симптомов ХСН, что требует тщательного контроля. В этих слу4чаях рекомендуется: - некоторое увеличение дозы диуретиков; - увеличение (если возможно) дозы иАПФ; - применение положительных инотропных препаратов (малых доз сердечных гликозидов или сенситизаторов кальция – левосимендана); - более медленное титрование дозы БАБ. Противопоказания к назначению β-блокаторов при СН: Бронхиальная астма и тяжелая патология бронхов Симптомная брадикардия (< 50 уд/мин) Симптомная гипотония (< 85 мм.рт.ст.) Блокады II и более степени Тяжелый облитерирующий эндартериит. Антагонисты альдостерона. Для достижения состояния компенсации при обострении ХСН и гипергидратации такая комбинация, как уже сказано выше, показана, но требует тщательного контроля уровня калия и креатинина. При обострении явлений декомпенсации спиронолактон используется в высоких дозах. Критериями эффективности применения спиронолактона в комплексном лечении упорного отечного синдрома являются: - увеличение диуреза в пределах 20-25%, это хотя и не много, но особенно важно при упорных, рефрактерных отеках; - уменьшение жажды, сухости во рту и исчезновение специфического «печеночного» запаха изо рта; - стабильная концентрация калия и магния в плазме (отсутствие снижения), несмотря на достижение положительного диуреза. В дальнейшем для длительного лечения больных с выраженной декомпенсацией III-IV ФК рекомендуется использование малых (25-59 мг) доз спиронолактона дополнительно к иАПФ и БАБ в качестве нейрогуморального модулятора, позволяющего более полно блокировать РААС, улучшать течение и прогноз больных с ХСН. Диуретические (мочегонные) средства в лечении ХСН Задержка жидкости в организме и формирование отечного синдрома является типичным и наиболее известным проявлением ХСН. Поэтому дегидратационная терапия представляет собой одну из важнейших составляющих успешного лечения больных с ХСН. Основные положения дегидратационной терапии, в том числе применения диуретиков, сводятся к следующему: - Диуретики (мочегонные средства) применяются для устранения отечного синдрома и улучшения клинической симптоматики больных с ХСН. - Лечение мочегонными средствами, начинается лишь при клинических признаках застоя (II А стадия, II ФК по классификации ОССН). Предпочтение следует отдавать тиазидным диуретикам (гипотиазид) и лишь при их недостаточной эффективности переходить к назначению мощных «петлевых» диуретиков (фуросемид, этакриновая кислота, буметанид, торасемид). Лечение необходимо начинать с малых доз (особенно у больных, не получавших ранее мочегонных препаратов), в последующем подбирая дозу по принципу guantum satis.
Общие вопросы дегидратационной терапии ХСН Дегидратационная терапия при ХСН имеет две фазы – активную (в период гипергидратации и застоя) и поддерживающую (для поддержания эуволюмического состояния после достижения компенсации). В активной фазе превышение выделенной мочи над принятой жидкостью должно составлять 1-2 литра в сутки, при снижении веса ежедневно примерно по 1 кг. В поддерживающей фазе диурез должен быть сбалансированным и масса тела стабильной при регулярном назначении мочегонных. При рефрактерном отечном синдроме: Применение диуретиков (лучше предпочесть торасемид) только на фоне иАПФ и спиронолактона. Введение большой (вдвое большей, чем предыдущая неэффективная доза) дозы диуретика и только внутривенно. Сочетание диуретиков с препаратами, улучшающими фильтрацию. При САД более 100 мм.рт.ст. – эуфиллин (10 мл 2,4% раствора нутривенно капельно и сразу после капельницы – внутривенно лазикс) или сердечные гликозиды, при более низком АД – допамин(2-5 мкт/мин). При выраженной гипотонии – комбинация с положительными инотропными средствами (добутамин, допамин) и, в крайнем случае, с глюкокортикоидами (только на период критической гипотонии).
Сердечные гликозиды Сердечные гликозиды остаются в числе основных средств лечения ХСН, хотя и не находятся во главе этого списка. Препараты этой группы не улучшают прогноза больных ХСН и не замедляют прогрессирования болезни, но улучшают клиническую симптоматику, качество жизни и снижают потребность в госпитализациях из-за обострения декомпенсации, причем не только при мерцательной аритмии, но и при синусовом ритме А настоящее время в клинической практике в подавляющем числе случаев используется дигоксин, обладающий оптимальными фармакодинамическими свойствами и доказанной клинической эффективностью. Применение других гликозидов для длительного лечения больных ХСН не имеет оснований. Применение короткодействующих сердечных гликозидов для внутривенного введения (Строфантин К) очень ограниченно: только в случаях обострения СН на фоне тахисистолической формы мерцания предсердий. И даже в этом случае предпочтительным выглядит восстановление синусового ритма. Поэтому дигоксин у больных ХСН всегда должен применятьтся в малых дозах: до 0,25 мг/сут (для больных с массой тела более 85 кг до 0,375 мг/сут, а при массе тела менее 55 кг до 0,125 мг/сут), когда он действует преимущественно как нейрогормональный модулятор, оказывает слабое положительное инотропное действие и не стимулирует развитие нарушений сердечного ритма. При явлениях почечной недостаточности суточная доза дигоксина должна быть уменьшена, пропорционально снижению клиренса креатинина. У пожилых больных с3уточные дозыф дигоксина должны быть снижены до 0,0625-0,125 мг (1/4-1/2 таблетки). При мерцательной аритмии – дигоксин можно использовать в качестве средства «первой» линии благодаря его способности замедлять атрио-вентрикулярную проводимость и снижать ЧСС (а не из-за положительного инотропн действия). При синусовом ритме дигоксин – лишь пятый препарат после иАПФ, БАБ, атагонистов альдостерона и мочегонных. Его применение требует осторожности, особенно у пациентов с коронарной патологией и стенокардией. Предикаторами успеха лечения гликозидами больных с ХСН и синусовым ритмомявляется низкая ФВ (<25%), большие размеры сердца (кардиоторакальный индекс >55%), неишемическая этиология СН. Выгодным является сочетание сердечных гликозидов с БАБЮ, при котором лучше контролируется ЧСС, снижается риск опасных для жизни желудочковых нарушений ритма сердца и уменьшается опасность обострения коронарной недостаточности.
Антагонисты рецепторов к Ангиотензину II
Комбинация иАПФ с АРА и нередко при дополнительном назначении БАБ способна в большей степени блокировать и процессы рекомоделирования.
Дополнительные средства в лечении ХСН Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 751 | Нарушение авторских прав |