АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Комплексная терапия шока на госпитальном этапе медицинской помощи

Комплексная дифференцированная терапия травматического шока проводится на этапе оказания квалифицированной и специализированной хирургической по­мощи, где в штате медицинских учреждений имеется отделение анес­тезиологии и реанимации.

При массовом поступлении пострадавших эффективность противошоковой помощи в значительной степени обеспечивается тщательной медицин­ской сортировкой. В таких случаях необходимо провести так называе­мую выборочную сортировку, т. е. в первую очередь выявить пострадавших с асфиксией, продолжающимся внутренним кровотечением и обеск­ровленных, с повреждениями внутренних органов. Этих пострадавших на­правляют в операционно-перевязочный блок или в противошоковую палату вблизи от операционной. Вторую группу пострадавших, которым оперативные вмешательства могут быть отсрочены до выведения из шока, направляют также в палату для раненых вблизи от операцион­ной. Третью группу пострадавших с закрытыми травмами и открыты­ми ранениями, которые не нуждаются в оперативных вмешательствах, направляют в противошоковую палату в терапевтического отделения для интенсивной терапии. В четвертую группу включают ране­ных с повреждениями, несовместимыми с жизнью, т. е. инкурабельных, нуждающихся только в симптоматической терапии. Организация лечения раненых в состоянии шока предполагает совместное участие хирурга и анестезиолога (реаниматолога). Главное условие успешно­го оказания противошоковой помощи тяжелораненым - точное опре­деление локализации, характера и тяжести повреждений и вызванных ими острых функциональных расстройств, своевременное и четкое выполнение лечебных мероприятий.

Комплексная дифференцированная терапия складывается из следующих мероприятий:

• устранение боли, подавление болевых раздражений достигают­ся введением анальгетиков (промедол, фентанил, пантопон) и транквилизаторов, новокаиновыми блокадами, поверхностным наркозом
закисью азота с повышенной концентрацией кислорода, нейролептанальгезией, иммобилизацией поврежденного орга­на, щадящей транспортировкой;

• трансфузионно-инфузионная терапия направлена на устранение
гемодинамических нарушений. Остановка кровотечения - первооче­редная задача. Даже малое кровотечение, не угрожающее само по себе
жизни раненого, - фактор, усугубляющий развитие и течение шокового
процесса. Выведение из шока и терминального состояния при продолжающемся кровотечении невозможно. Наиболее ценное средство для восполнения кровопопотери - переливание крови. В определении по­казаний к гемотрансфузии и ее объема ведущую роль играет диагнос­тика степени гиповолемии. Чем больше дефицит ОЦК и резче выра­жены нарушения гемодинамики, тем интенсивнее должна быть трансфузионная терапия. Гемотрансфузии начинают при кровопотере более 1л. Трансфузионная терапия считается адекватной, если удалось ликвидировать дефицит ОЦК, повысить гематокрит до 0,30-0,35, стаби­лизировать систолическое АД на цифрах 90-100 мм рт. ст., а содержа­ние эритроцитов до 3,5 млн. Наилучший показатель положительного
эффекта - исчезновение периферической вазоконстрикции, потепле­ние и порозовение кожных покровов, нормализация диуреза. В среднем для выведения раненого из состояния травматического шока I сте­пени необходимо перелить до 1 л трансфузионных жидкостей, из шока

II степени - 2-3 л, из шока III степени - 5-6 л;

• меры, направленные на борьбу с дыхательной недостаточностью.
Устранение причин асфиксии и борьба с острой дыхательной недостаточностью должны быть начаты в приемно-сортировочном отделении. Прежде всего, необходимо восстановить проходимость верхних дыхательных путей и дать кислород. В отделении анестезиологии и реанимации осуществля­ются интубация трахеи и санация верхних дыхательных путей, трахеи, бронхов. Удаление сгустков крови, слизи и мокроты из менее крупных бронхов может быть осуществлено более эффективно промыванием трахеобронхиального дерева физиологическим раствором с последующей аспирацией. Для борьбы с дыхательной недостаточностью использует­ся кислородная терапия, желательно увлажненным кислородом, а при признаках отека легкого - пропущенным через спирт или пеногасители.
При резких нарушениях или остановке дыхания осуществляется искус­ственная вентиляция легких с помощью дыхательных или наркозных
аппаратов (ДП-2, «Лада», «Фаза», «Пневмат-1», «Наркон-П» и др). При
лечении пострадавших в состоянии шока перспективно применение антигипоксических препаратов, искусственных ингибиторов тканевого дыха­ния, которые снижают интенсивность метаболизма и ликвидируют энер­гетический дефицит, при этом снижается потребление кислорода тканями и повышается устойчивость организма к различным формам кислородного голодания;

• восстановление нарушений обмена веществ и функций эндо­кринных желез. Для ликвидации метаболического ацидоза внутривен­но вводятся бикарбонат или лактат натрия, трисбуфер, 40% глюкоза с инсулином, пероральная дача цитрата натрия, щелочное питье. Актив­ность кининов в плазме у больных в состоянии шока может быть пре­дупреждена внутривенным введением ингибиторов протеолитической активности: трасилола или контрикала. Для предупреждения возник­новения гемокоагуляционных расстройств рекомендуется применение гепарина (5-10тыс. ед.). Гиперкалиемию и гипернатриемию устраня­ют путем введения хлористого калия и хлористого натрия, нативной плазмы и белковых препаратов. Витаминную недостаточность купи­руют введением больших доз аскорбиновой кислоты и витаминов В-комплекса. Нормализация водно-электролитного баланса достигается введением полиионного раствора лактосола до 600-800 мл в сутки. Показано применение таких препаратов, как кортизон и гидрокорти­зон (по 100-200 мг в день в течение 2-3 сут), которые способствуют ликвидации эндокринных, а также метаболических нарушений.

Чрезвычайно важно создать раненым тепловой комфорт. С этой целью в палатах противошокового отделения необходимо поддержи­вать температуру +22-+24⁰, одеть пострадавших в сухую одежду, укрыть теп­лыми одеялами. Применение контактного согревания с помощью гре­лок не рекомендуется. Наоборот, при отсрочке хирургической обра­ботки, поврежденный орган следует охладить. Применение холода на область головы следует рекомендовать после остановки сердца и при повреждениях головного мозга.

Оперировать раненых в состоянии шока опасно, но шок не явля­ется абсолютным противопоказанием к срочному оперативному вме­шательству. В ряде случаев срочное оперативное вмешательство - это единственное, что может спасти пострадавшего. Экстренная операция дол­жна предприниматься при продолжающемся внутреннем кровотече­нии, при ранениях органов живота и груди с открытым пневмоторак­сом. Такие экстренные хирургические вмешательства на фоне неус­тойчивых показателей гемодинамики могут быть предприняты только при параллельном проведении самых энергичных противошоковых мероприятий.

Необходимо помнить, что тяжелая механическая травма, ослож­ненная шоком, в 8- 1 0% случаев сопровождается развитием ОПН. Наи­более частые причины ОПН при шоке: кровопотеря и длительная ги­потония, обширное разрушение тканей и продолжительная ишемия (СДС, жгут, повреждение магистральных сосудов), жировая эмболия и острая раневая инфекция. Ликвидации этих причин вполне доста­точно для устранения компенсированной формы ОПН. При декомпенсированной форме ОПН эффект может быть получен только от экстра­корпорального гемодиализа и в меньшей степени от перитонеального диализа. Продолжительность проведения противошоковых мероприя­тий у пострадавших, не нуждающихся в операциях, может варьировать от 2 до 12 ч и более. Пострадавшие, которые оперированы экстренно в состоя­нии шока, остаются нетранспортабельными от 2 до 5 сут и более, так как противопоказания к эвакуации у них будут определяться не только шоком, но и характером перенесенной операции и послеоперацион­ным состоянием.

Транспортабельными после выведения из шока и перенесенной операции следует считать пострадавших с нетяжелым общим состоянием, без признаков кровотечения и выраженных расстройств дыхания и без других угрожающих жизни осложнений, с максимальным АД выше 100 мм рт. ст. При условии эвакуации самолетами (вертолетами) прак­тически всех раненых можно считать транспортабельными че­рез 2-4 дня после выведения из шока и оперативного вмешательства.

ОЖОГИ

В мирное время, по данным ВОЗ, ожоги по частоте зани­мают третье, а в ряде стран (Япония) - второе место среди травм, ус­тупая лишь транспортной травме. В США от них ежегодно страдает около 2 млн. человек, госпитализируются 75-100 тыс., погибает 8-12 тыс. человек. В России летальность составляет 25 на 1000 лечившихся в стационаре пострадавших.

В современных войнах ожоги становятся массовым видом бое­вой травмы. В период Великой Отечественной войны ожоги составляли 1,0-2,5% всех санитарные потерь, в 69% это были термические ожоги. В Хиросиме обожженных было 89,9%, в Нагасаки - 78,3%. Около 50% при этом погибли именно от ожогов. В современных боевых условиях санитарные потери от ожогов составят около 30%.

Ожог - это повреждение живых тканей, вызванное действием тепловых агентов, агрессивных химических веществ, электрического тока, ионизирующих излучений.

В зависимости от поражающего фактора различают ожоги тер­мические, химические, электрические и лучевые (радиационные).

При ожогах любого происхождения, прежде всего страдает кож­ный покров, реже - слизистые, подкожно-жировая клетчатка, фасции, мышцы и т. д..

Глубина термического ожога зависит от температуры, продолжи­тельности действия и физических характеристик поражающего фак­тора, толщины кожи на различных участках тела, состояния одежды.

Температурный порог жизнеспособности тканей человека состав­ляет 45-50 °С. При перегревании тканей, наступают необратимые из­менения. От массы тканей, подвергшихся некрозу, зависят течение местного раневого процесса и тяжесть общих нарушений.

Раневой процесс при ожогах неспецифичен и имеет фазовый общебиологический характер: начальная фаза- экссудация и воспалитель­ная инфильтрация, затем идет фаза демаркации и отторжения омерт­вевших тканей; далее - образования и развития грануляций; после­дняя фаза - регенерация, рубцевание.

Следует отметить, что ожоговая поверхность с момента повреж­дения всегда микробно загрязнена.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 644 | Нарушение авторских прав