АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Диагностика. Диагностические тесты при заболеваниях билиарного тракта можно разделить на две группы: скрининговые и уточняющие

Диагностические тесты при заболеваниях билиарного тракта можно разделить на две группы: скрининговые и уточняющие.

Скрининговые методы:

o функциональные пробы печени, панкреатические ферменты в крови и моче;

o ультразвуковое исследование (УЗИ);

o эзофагогастродуоденоскопия.

Уточняющие методы:

o УЗИ с оценкой функционального состояния ЖП и сфинктера Одди;

o эндоскопическая ультрасонография;

o эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) с интрахоледохеальной манометрией;

o динамическая холесцинтиграфия;

o медикаментозные тесты с холецистокинином или морфином.

Лабораторные показатели при неосложненном течении ЖКБ, как правило, не изменены. После приступа желчной колики в 40% случаев отмечается синдром холестаза: повышение активности сывороточных аминотрансфераз, в 23-25% - щелочной фосфатазы, ГГТП, в 45-50% - повышение уровня билирубина. Через неделю после приступа показатели, как правило, приходят к норме. Если течение заболевания осложняется развитием острого холецистита, то отмечаются лейкоцитоз и ускорение СОЭ. Ведущую роль в диагностике играют инструментальные методы исследования ЖКБ.

Ультразвуковое исследование (УЗС)является основным методом диагностики ЖКБ. Трансабдоминальное ультразвуковое сканирование выявляет конкременты в ЖП в 90-98% и холедохолитиаз в 40-70% случаев. С помощью УЗС определяют размеры камней, их количество, локализацию, подвижность, в определенной мере и структуру. УЗС дает возможность оценить состояние стенки ЖП, например, установить наличие или отсутствие воспалительного процесса, холестероза, внутристеночных абсцессов. При осложненном течении ЖКБ с помощью УЗС оценивают степень деструкции стенки ЖП и состояние околопузырного пространства. Под контролем УЗС выполняют различные диагностические и лечебные манипуляции (тонкоигольная пункция стенки ЖП, наложение чрескожной чреспеченочной холецистостомы, холангиостомы, чрескожное чреспеченочное растворение желчных камней и т.д.).

В соответствии с международными рекомендациями ультразвуковые данные будут свидетельствовать о наличии воспаления:

при толщине стенки ЖП > 5 мм у лиц, не имеющих патологии печени, почек, сердечной недостаточности,

при толщине стенки ЖП > 4 мм при наличии сонографического симптома Мэрфи,

увеличении размеров ЖП более чем на 5см от верхней границы нормы для данного возраста,

наличие тени от стенок ЖП, наличии паравезикальной эхонегитивности, жидкости (более типично для острого процесса), стаз желчи в ЖП (гипомотильность ЖП)

Ультразвуковыми критериями диагностики камней в ЖП является триада признаков: наличие плотных эхоструктур, ультразвуковая тень позади камня (при мягких холестериновых камнях тень может быть слабой или отсутствовать), подвижность камня.

Рентгенологические методы диагностики ЖКБ отошли на второй план, однако не утратили своего значения. Диагностическая ценность пероральной холеграфии в выявлении холелитиаза не превышает 80-85%, а внутривенной - 50-60%.

Пероральная холеграфия. Для ее выполнения необходимо соблюдение целого ряда условий: функциональная полноценность гепатоцита и его способность захватывать и выделять в желчные пути контрастное вещество, сохраненная концентрационная функция ЖП и ненарушенная проходимость желчных путей. При пероральной холецистографии ЖП контрастируется примерно в 75% случаев. С помощью этого метода изучают сократительную функцию ЖП после желчегонного завтрака.

Компьютерная томография (КТ) применяется как дополнительный метод с целью оценки состояния тканей, окружающих ЖП и желчные пути, а также для обнаружения обызвествления в желчных камнях при решении вопроса о литолитической терапии.

Динамическая холесцинтиграфия применяется для оценки проходимости желчных протоков, когда имеются трудности для выполнения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии, например, у больных, перенесших резекцию желудка по Бильрот-II или оперативные вмешательства на кишечнике. Ценность метода заключается в возможности непрерывного длительного наблюдения за процессами перераспределения радиофармпрепарата (РФП) в гепатобилиарной системе, что позволяет косвенно судить о функциональном состоянии гепатоцитов, количественно оценить эвакуаторную способность ЖП, а также выявить нарушения желчеоттока в билиарной системе.

Анализ распределения РФП у больных ЖКБ в базальных условиях показывает, что в 45% случаев более чем в 2 раза замедлена скорость поступления его в ЖП, а в 71% - замедлено поступление в кишечник. Комбинация динамической холесцинтиграфии с УЗИ у пациентов с нерасширенным общим желчным протоком имеет высокую чувствительность и специфичность (96% и 98%) в выявлении холедохолитиаза, что позволяет избежать интраоперационной холангиографии.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография (ЭРХПГ) является во многих странах золотым стандартом в диагностике холедохоли-тиаза. Однако этот метод играет довольно скромную роль в выявлении холецис-толитиаза. Важно отметить, что метод может применяться не только с диагнос-тической, но и с лечебной целью (пипиллосфинктеротомия, экстракция и дробление камней, назобилиарное дренирование при билиарной гипертензии и др). ЭРХПГ показана, в первую очередь, в ситуациях, когда имеется подозрение на холедохолитиаз, а другие методы диагностики, в том числе и ТУС, не позволяют его исключить.

Показаниями для проведения ЭРХПГ являются также эпизоды желтухи и панкреатита, холангит и механическая желтуха в момент обследования, повышение активности печеночных ферментов, расширение общего желчного протока по данным УЗИ более 6 мм.

Противопоказаниями к проведению этого исследования являются непере-носимость рентгеноконтрастного вещества, наличие тяжелой сопутствующей патологии со стороны сердечно-сосудистой или других систем у пациента.

При ЭРХПГ в ряде случаев развиваются осложнения, такие как острый панкреатит, холецистит, гнойный холангит, нагноение кисты поджелудочной железы, кровотечение, травма холедоха, попадание контрастного вещества в ретродуоденальную клетчатку. В связи с этим необходимо более строго подходить к назначению этого исследования и при необходимости применять альтернативные методы диагностики холедохолитиаза. ЭРХПГ в 15% случаев не выявляет мелкие (<3 мм) камни в общем желчном протоке, поэтому не может считаться золотым стандартом в диагностике холедохолитиаза. В связи с этим все большее значение в выявлении камней в желчных протоках приобретает эндоскопическая ультрасонография.

Эндоскопическая ультрасонография (ЭУС). У тучных пациентов, при выраженном метеоризме ЭУС в большинстве случаев не позволяет достаточно хорошо визуализировать желчный пузырь и особенно желчные протоки и исключить холецисто- или холедохолитиаз. В то же время ЭРХПГ не всегда удается выполнить в связи с техническими трудностями, органическими изменениями в сфинктере Одди, оперативными вмешательствами в области гастро-дуоденальной зоны, повышенной чувствительностью к контрастным веществам и т.д. В этой ситуации показана ЭУС, которую проводят с помощью эхоэндоскопа из желудка или ДПК. Из существующих методов обнаружения камней в желчном протоке ЭУС в настоящее время является наиболее точным.

Радионуклидное сканирование. Некоторые методики сканирования позво-ляют с высокой чувствительностью оценить экскрецию желчи (HID A, PIPIDA, DISIDA), изменения в паренхиме печени (технеций серный коллоидный для сканирования печени или селезенки), воспалительные и опухолевые процессы (сканирование с галлием); методика HIDA и др. эффективна в оценке билиарной проходимости и исключения острого холецистита.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 695 | Нарушение авторских прав