АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лечение. Диетотерапия.Уменьшение суточного рациона с введением 1-2 раза в неделю разгрузочных дней

Диетотерапия. Уменьшение суточного рациона с введением 1-2 раза в неделю разгрузочных дней. Противопоказано употребление продуктов с раздражающим действием на пищеварительный тракт. Жиры животного происхождения надо или исключить или резко ограничить. Важен сам прием пищи – есть медленно, тщательно пережевывая пищу, ограничить поваренную соль, включить в диету продукты с липотропными свойствами (овсяную и гречневую кашу).

Консервативные методы лечения в связи с широким внедрением в практику лапароскопической холецистэктомии отошли на второй план.

Пероральная литолитическая терапия. У больных ЖКБ снижен пул ЖК, что явилось обоснованием для их применения в клинике. Механизм действия этих кислот различен. Хенодезоксихолевая кислота (ХДХК) замещает дефицит ЖК в желчи, подавляет синтез холестерина в печени и образует мицеллы с холестерином, содержащимся в камнях. УДХК уменьшает кишечную абсорб-цию холестерина, умеренно подавляет биосинтез холестерина и образует жидкие кристаллы с холестерином. Кроме того, УДХК замедляет осаждение холестерина (увеличивает время нуклеации) и способствует образованию жидких кристаллов.

При холецистолитиазе около 30% больных ЖКБ могут быть подвергнуты литолитической терапии. Пероральная терапия ЖК показана в тех случаях, когда больным противопоказаны другие виды лечения, а также при несогласии больного на операцию. Успех лечения выше у больных при раннем выявлении ЖКБ и значительно ниже у пациентов с длительным анамнезом заболевания в связи с обызвествлением камней. При сохраненной сократительной функции ЖП прогноз в отношении успеха терапии значительно лучше.

Критерии отбора (данные УЗИ и пероральной холецистографии) - камни с высоким содержанием холестерина (гомогенная и низкоэхогенная структура, мягкая акустическая тень позади (или без нее), по данным холецистографии - "плавающие" конкременты. Для уточнения состава камней целесообразна КТ. Более вероятно растворение камней с коэффициентом ослабления ниже 70-100 ед. по Хаунсфилду, свободная проходимость желчных путей.

Противопоказанием пигментные камни, холестериновые камни с высоким содержанием солей кальция, камни более 10 мм в диаметре, камни, заполняющие более 1/4-1/3 объема ЖП, сниженная сократительная функция ЖП (фракция выброса < 30%), частые колики. Однако в ряде случаев на фоне терапии частота их заметно снижается или они исчезают вовсе.

Выраженное ожирение является относительным противопоказанием. Для успешной терапии таким больным необходимо увеличение суточной дозы ЖК. Урсотерапия не является противопоказанием при лечении ЖКБ у беременных. Всю суточную дозу препарата принимают однократно вечером или перед сном (период максимального функционального покоя ЖП). ХДХК назначают в суточной дозе 12-15 мг/кг, а УДХК - 10 мг/кг. При наличии побочных эффектов ХДХК назначают в два приема (днем и на ночь). Применяют сочетание ХДХК и УДХК соответственно по 7-10 мг/кг в сутки каждой. Считается, что эта схема лечения является наиболее эффективной. Эффективность лечения контролируют с помощью УЗИ, которые необходимо проводить через 3-6 месяцев. Отсутствие положительной динамики после 6 месяцев терапии является основанием для ее отмены и решения вопроса об оперативном лечении.

При лечении ХДХК примерно у 10% больных отмечаются диарея и повышение активности аминотрансфераз, что требует отмены или снижения дозы препарата с последующим ее повышением до терапевтической. В связи с этим при назначении ХДХК необходим биохимический контроль за уровнем активности АсАТ каждые 3 месяца. При урсотерапии побочные эффекты очень редки (не более 2-5%).

Рецидивы камней после успешной пероральной литолитической терапии составляют примерно 10% в год на протяжении 5 лет, чаще в первые два года, затем их частота снижается. Для профилактики рецидивов камней необходимо продолжить терапию еще в течение 3 месяцев. Целесообразно уменьшить массу тела, избегать приема препаратов, влияющих на синтез холестерина, и исключить длительные периоды голодания.

Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ЭУВЛ) основана на генерации ударной волны, которая фокусируется в направлении камня. В течение 30 нс в фокусе достигается давление, в 1000 раз превышающее атмосферное. В связи с тем, что мягкие ткани поглощают мало энергии, основная ее часть поглощается камнем, что и проводит к его разрушению. Наведение на камень осуществляется с помощью ультразвукового сканера. Метод в настоящее время используется как подготовительный этап для последующей пероральной литолитической терапии. В результате дробления камней увеличивается их суммарная поверхность, что резко сокращает курс литолитической терапии. Мелкие конкременты выходят самостоятельно через пузырный и общий желчный протоки.

Показания к ЭУВЛ - одиночные холестериновые камни диаметром не более 3 см и множественные камни (не более 3) с диаметром 1-1,5 см, функционирующий ЖП, отсутствие нарушения проходимости желчных путей.

Противопоказания к ЭУВЛ - наличие коагулопатии или антикоагулянтная терапия и наличие полостного образования по ходу ударной волны.

Рецидивы камней после ЭУВЛ меньше, чем после пероральной литолити-ческой терапии. Это обстоятельство связано с тем, что на ЭУВЛ отбираются пациенты преимущественно с одиночными камнями, у которых рецидивы камней реже по сравнению с пациентами, имеющими множественные конкременты.

Контактное растворение желчных камней. Растворяющее вещество под рентгенологическим или ультразвуковым контролем вводится непосредственно в ЖП или в желчные протоки. Метод является альтернативой у пациентов с высоким операционным риском и за последние годы получает все большее распространение. В России имеются единичные сообщения об успешном растворении камней ЖП с помощью этого метода. Растворению подвергаются только холестериновые камни, при этом их размер и количество не имеют принципиального значения. Для растворения камней в ЖП применяют метилтертбутил эфир, а в желчных протоках - пропионат эфир.

Хирургическое лечение при холецистолитиазе заключается в удалении ЖП вместе с камнями или только камней из пузыря.

Профилактика строится на основании факторов риска развития холелитиаза, которые разделяют на:

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 573 | Нарушение авторских прав