АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Медикаментозное лечение ХНК

Как принято считать фармакотерапия хронической недостаточно­сти кровообращения держится на «трех китах»: Диуретики, Дигиталис иДилятаторы (3 Д). Помимо этих лекарственных средств применяются и другие, используемые в качестве симптоматической вспомогательной терапии (негликозидные инотропные препараты, антиаритмические средства, дезагреганты, антикоагулянты, препараты, улучшающие метаболизм миокарда, белковые средства и т.д).

Далее указаны группы лекарственных средств, которые воздействуя на отдельные патогенетические механизмы, в совокупности позволяют привести в соответствие ударный объем и потребности организма.

Как видно, при снижении сократительной функции левого желужочка с целью увеличения ударного объема применяют сердечные гликозиды и другие инотропные препараты. Для уменьшения пред- и постнагрузки и подавления чрезмерной нейрогуморальной активации назначаются вазодилятаторы, ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы. Для коррекции увеличенного объема крови и отечном синдроме в схему лечения вводятся диуретики. У больных с тахиситолической формой мерцательной аритмии применяются сердечные гликозиды, бета-адреноблокаторы, верапамил. При наличии желудочковых аритмий – кордарон, ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы.

ДИУРЕТИКИ

Основные принципы назначения диуретических средств:

- Это препараты первого ряда при возникновения клинических прояв­лений ХНК;

- Целесообразно комбинировать диуретики, которые действуют на раз­личные участки нефрона;

- Способствуют потере натрия, калия и магния,

- Вызывают неблагоприятные нейрогуморальные изменения;

- Рекомендуется комбинированная терапия с сердечными гликозидами и ингибиторами АПФ.

Диуретики - проверенные временем, надежные средства для лечения ХНК. Они занимают одно из ведущих мест в терапии сердечной недостаточности, улучшают самочувствие 6ольных, оказывая не только патогенетическое действие (препятствуя задержке натрия и водь, уменьшают пред- и постнагрузку на сердце, препятствуют задержке в организме натрия, снижают сосудистое сопротивление, уменьшают дилятацию левого желудочка и напряжение его стенок), но и симптоматический эффект (уменьшают застой во внутренних органах и отечный синдром).

Диуретические препараты, которые в настоящее время реально используются для лечения ХНК, можно разделить на три группы, которые отличаются по величине диуретического эффекта и действуют на различные участки нефрона:

1)тиазидовые и тиазидоподобные диуретики c умеренным диуретическим действием (гипотиазид, хлорталидон, клопамид (бринальдикс, металозон и др.). Эти препараты действуют на уровне отдела петли Генле и дистального канальца.

2) Сильнодействующие петлевые диуретики (фуросемид (лазикс), буметанид, этакриновая кислота и др.), оказывают свое действие на уровне толстой части восходящей петли Генле.

3) Kaлийcбepeгaющиe диypетики с относительно слабым диуретическим действием (спиронолактон (верошпирон), триамтерен, амилорид) - подавляют реабсорбцию натрия на уровне дистальнах извитых канальцев и собирательных трубочек.

После описания краткой классификации диуретических средств необходимо остановиться на характеристике отдельных групп и тактике применения препаратов.

Тиазидовые диуретики оказывают умеренное дуритическое и натрийурстическое действие, подавляя реабсорбцию натрия и воды. Вместе с этим, они практически неэффективны при почечной недостаточности. Препараты практически не выводят кальций, что дает возможность назначать их больным с мочекаменной болезнью, остеопорозом.

Практически, все представители этой группы начинают действовать через 1-2 часа после приема, максимум действия через 4-6 часов, заканчивается через 10-12 часов. Выраженной зависимости мочегонного эффекта от дозы не наблюдается.

Тиазидовые диуретики могут вызвать водно-электролитные расстройств особенно при частом применении больших доз. Прежде всего, это гнпокалиемия, гапомагниемия, нарушение толерантности к глюкозе, гиперурикемия, гипонатрийемия, алкалоз.

Петлевые диуретики оказывают выраженное диуретическое и натрииуретическое действие, что обусловлено приложением их действий. У этих препаратов наблюдается четкий дозозависимый эффект. Максимальные дозы фуросемида 2000 мг в сутки. При назначении этакриновои кислоты, учитывая ототоксическое действие, доза не должна превышать 150-200 мг в сутки. После в/в введения эффект наступает через 5-15 минут, сохраняется на протяжении часа, при пероральном применении соответственно 30 минут и 5-6 часов.

Если позволяет клиническая ситуация, петлевые диуретики необходимо назначать 1 раз в день утром во избежание потери калия и магния.

Пoбoчные эффeкты такие же, как и после применения тиазидных диуретиков, однако петлевые вызывают более серьезные электролитные расстройства и могут вызвать артериальную гипотонию.

Калийсберегающие диуретики оказывают слабое диуретическое деиствие, однако их ценность заключается в том, что при относительно слабом натрийуритическом эффекте, они увеличивают реабсорбцию ионов калия. Благодаря этому хорошо сочетаются с петлевыми и тиазидными диуретиками.

Механизм калийсберегающего действия спиранолактона, с одной стороны, и триамтерена – с другой, не одинаков. Спиранолактон является конкурентным антагонисом альдостерона, т.е. его действие максимально выражено в условиях гиперальдостеронизма. Триамтерен блокирует натриевые каналы и подавляет реабсорбцию натрия. В следствие увеличения выведения натрия с мочой, уменьшается экскреция калия, т.е. калийсберегающая функция не зависит от содержания алдостерона.

Спиронолактон назначается после того, как диуретический эффект после назначения тиазидовых или петлевых препаратов через 1-2 недели терапии ослабеет, добавление 50-200 мг препарата усилит диурез. Триамтерен и амилерид применяют одновременно с вышеуказанными препаратами.

Общими для всех препаратов побочными эффектами являются гиперкалиемия и гипонатриемия, причем гиперкалиемия встречается достаточно редко, в связи с тем, что калийсберегающие диуретики практически всегда назначаются в ком6ииации с более активными препаратами. Возможно, повышение уровня креатинина_(контроль данного показателя не реже 1 раза в неделю). Спиронолактон может вызвать головную боль, сонливость, диспепсию, снижение потенции и геникомастию у мужчин. Триамтерен - рвоту, тошноту, головокружение.

В нашей стране известны комбинированные препараты: «триампур», состоящий из 12,5 мг гипотиазида и 25 мг триамтерена, и модуритик (5 мг амилорида и 50 гипотназида).

Противопоказания и побочное действие - гиперкалиемня (ХПН, одновременное назначение препаратов калия, ингибиторов АПФ).

Принципы терапии ХНК диуретическими средствами не изменились, тактика остается общепринятой. Препараты необходимо неазначать только при появлении первых симптомов заболевания, и активность диуретической терапии должна бытъ пропорциональна степени тяжести ХНК. Диуретики – симптоматические средства, достоверного влияния на смертность и частоту развития декомпенсации они не оказывают.

Рекомендуется начинать с малых доз тиазидовых или петлевых диуретиков. (25 мг гипотиазида или эквивалентной дозы другого препарата), во избежание избыточной потери жидкости и электролитов и обязательно в сочетаний с ингибиторами АПФ. Следует помнить, что расстройства водно-электролитного баланса могут обусловить развитие толерантности к мочегонным препаратам и гиперактивацию СAC, РАС и АДГ. Если клубочковая фильтрация менее 30 мл/мин, тиазиды не назначаются. В случае неэффективности прибегают к комбинации тиазидных и петлевых диуретиков; увеличению дозы диуретиков; при тяжелой форме ХНК присоединяют калийсберегаюшие препараты.

Назначение двух или трех мочегонных средств с различными точками приложения на протяжении почечных канальцев позволяет добиться увеличения суммарного эффекта и коррегировать неблагоприятные электролитные и метаболические сдвиги, приводящие к резистентности. В частности, петлевые и тиазндные диуретики вызывают гипокалиемию, добавление амилорида позволяет компенсировать это ос­ложнение. Петлевые диуретики не влияют на клубочковую фильтрацию и усиливают перфузию почек, тиазидные - снижают фильтрацию и по­чечное кровообращение. Комбинируя данные группы, в ряде случаев уда­ется справиться с резистентность, вызванной длительным приемом петлевых и т.д.

В нескольких словах необходимо остановиться на гипокалиемии, которая диагностируется при уровне калия менее 3,5 ммоль/л. Она часто протекает бессимптомно, иногда больные отмечают мышечные подергивания и общую слабость. Это осложнение представляет непосредственную угрозу для жизни, так как повышает эктопическую активность желудочков и значительно увеличивает риск развития фатальных аритмий. Такой же риск представляет и гипомагниемия.

Меры профилактики гипокалиемии и гипомагниемии:

1.Назначать максимально низкую терапевтически эффективную дозу диуретиков

2. Комбинировать диуретики с калийсберигающими препаратами, ингибиторами АПФ, бета-блокаторами в небольшой дозировке (которые задерживают калий)

3. Диета с высоким содержанием калия и низким содержанием соли

4. Назначать препараты калия и магния (магне В6)

ВАЗОДИЛЯТАТОР

Несмотря на выраженный клинический эффект диуретиков при лечении ХНК, следует отметить, что данные препараты оказывают одностороннее действие на гемодинамические нарушения при сердечной недостаточности – уменьшают отечный синдром, объем циркулирующей крови и соответственно преднагрузку на пораженный миокард. Для коррекции всех остальных гемодинамических параметров в лечении ХНК обязательно должны применяться лекарственные вещества, объединенные общим названием периферических вазодилятаторов, которые подразделяются на:

1 прямые вазодилятаторы – нитроглицерин, нитропруссид натрия, изосорбида динитрат, молсидамин, гидролазин и др

2 блокаторы медленных канальцевых каналов: нифедипин, никардипин, нитрендипин, домир, дилтиазем, верапамил и др

3 альфа-адреноблокаторы: фентоламин, празозин, теразозин

4 агонисты калиевых каналов: миноксидил, никорандил

5 бета-блокаторы со свойствами альфа-блокаторов: буциндоло, лабеталол.

Что касается ингибиторов АПФ, то некоторые авторы так же относят их к разряду вазодилятаторов, хотя это не совсем так. Эти лекарственные средства обладают мощным дилятирующим действием по отношению к артериям и венам, однако по механизму действия ингибиторы АПФ принципиально отличаются как от препаратов, действующих непосредственно на сосудистую стенку (прямые вазодилятаторы, антагонисты кальция, агонисты калиевых каналов), так и от средств с рецепторозависимым механизмом действия (альфа-адреноблокаторы, козаар). Они уменьшают образование ангиотензина-2 и подавляют нейрогуморальную активность, в связи с чем ингибиторы АПФ будут рассмотрены несколько позже, после характеристики основных вазодилятаторов.

В зависимости от преимущественного места действия на сосудистое русло, периферические вазодилятаторы делят на три большие группы:

1. препараты, воздействующие преимущественно на венозное русло, увеличивая его емкость. Они уменьшают венозный приток крови к сердцу и тем самым снижают преднагрузку. К венодилятаторам относят нитраты и молсидамин.

2. препараты, действующие преимущественно на резистивные артерии, артериолы и прекапиляры. Артериальные вазодилятаторы уменьшают общее периферическое сопротивление и тем самым снижают постнагрузку на левый желудочек. К ним относятся блокаторы медленных кальциевых каналов, гидралазин и миноксидил.

3. препараты, в одинаковой степени расширяющие как артерии, так и вены. Смешанные вазодилятаторы уменьшают как пред-, так и постнагрузку, и в связи с этим их применение при хНК является найболее обоснованным. К этой группе относятся нитропруссид натрия и все альфа-адреноблокаторы

Механизм действия этих препаратов различен. Так, нитраты и молсидамин работают на клеточном уровне в качестве аналогов эндогенного эндотелийзависимого расслабляющего фактора (ЭЗРФ), а так же стимулируют выработку простациклина. Гидролазин стимулирует образование ЭЗРФ эндотелиальными клетками сосудистой стенки и вызывает вазодилятацию.Миноксидил оказывает сосудорасширяющее действие, способствуя выходу ионов калия из гладкомышечных клеток, открывая калиевые каналы. Блокаторы кальциевых каналов препятствуют поступлению кальция внутрь гладкомышечных клеток. Механизм сосудорасширяющего действия альфа-адреноблокаторов связан с блокадой альфа-адренорецепторов, которые опосредуют вазоконстрикторные эффекты катехоламинов. Данные препараты хорошо всем знакомы и останавливаться на характеристике каждого из них сейчас не целесообразно. Следует отметить, что наряду с положительными сторонами действия, данные препараты не лишены и недостатков. Они снижают пред- и постнагрузку, увеличивают минутный объем. Сочетанное назначение нитросорбита и апрессинаид увеличивает выживаемость больных. Однако практически все вазодилятаторы имеют слабый клинический эффект, вызывают нежелательные нейрогуморальные изменения, часто обладают побочными эффеками

В связи с этим приоритет при выборе вазодилятаторов все чаще отдается ИНГИБИТОРАМ АПФ, которые представляют группу лекарственных средств с уникальными фармакологическими свойствами. Эти препараты вызывают периферическую и коронарную вазодилятацию, являются мощными нейрогуморальными модуляторами, вызывающими нейрогуморальную разгрузку системы кровообращения, приводя к относительной норме содержание и активность биологических веществ, активированных дисфункцией левого желудочка.

Препараты блокируют АПФ и, тем самым, предотвращают образование ангиотензина-2, который обладает вазопрессорными свойствами. Благоприятные эффекты ингибиторов АПФ можно классифицировать следующим образом:

Гемодинамические эффекты:

- системная артериальная вазодилятация (снижение ОПСС и постнагрузки на левый желудочек)

- венозная вазодилятация (снижение давления наполнения желудочков и уменьшение преднагрузка)

- предотвращение дилятации и обратное развитие гипертрофии левого желудочка (реверсирование ремоделирования)

- коронарная вазодилятация (увеличение коронарного кровотока)

- улучшение кровообращения в почках, головном мозге, скелетной мускулатуре и других органах

- подавление гипертрофии и пролиферации гладкомышечных клеток сосудовпредотвращение развития толерантности к нитратам и потенциирование их действия.

Модуляция нейрогуморальной активности:

Прочие эффекты:

- задержка калия

- увеличение диуреза и натрийуреза

- улучшение метаболизма глюкозы

- уменьшение частоты возникновения желудочковых аритмий

- антиоксидантное действие

Совершенно очевидно, что препараты, обладающие таким спектром фармакологических эффектов должны назначаться практически каждому больному ХНК.

Необходимо отметить, что наряду с позитивными эффектами ингибиторы АПФ, как и любые другие препараты, обладают побочными действиями и противопоказаниями. Как правило препараты переносятся хорошо и побочные эффекты при применении терапевтических доз встречаются редко.

Всем ингибиторам АПФ свойственны такие нежелательные проявления, как кашель, ангионевротическии отек и в ряде случаев повреждение почек (протеинурияи ухудшение функции). Такие неблагоприятные моменты можно ожидать при гипертонической болезни или тяжелой почечной патологией. В ряде случаев отмечается нейтропения, кожные высыпания; диспепсические расстройства, головокружения, слабостъ, иногда вкусовые нарушения, особенно у пожилых пациентов — гипотония, гиперкалиемия.

Ингибиторы АПФ противопоказаны больным с артериальной гипотонией (систолическое давление ниже 90-100 мм рт ст), двусторонним стенозом почечных артерий, стенозом почечной артерии единст­венной почки, ангионевротическим отеков а анамнезе,.и первичным гиперальдостеронизмом. С осторожностью назначаются при диффузном поражении почек и выраженной почечной недостаточности. Основные представители группы ингибиторов АПФ, их начальные, терапевтические и максимальные дозы приведены далее.

Что касается тактики применения ингибиторов АПФ, то они назначаются при всех стадиях ХНК не зависимо от наличия или отсутствия признаков объемной перегрузки. Все пациенты, принимающие диуретики, должны получать ингибиторы АПФ, они являются первоочередной терапией у пациентов со сниженной фракцией выброса, которые уже жалуются на легкую одышку или утомляемость. Эти препараты должны назначаться как можно раньше, еще при бессимптомной сердечной недостаточности, как только она диагностировано при помощи инструментальных методов исследования.

Ингибиторы АПФ показаны больным, перенесшим обширный инфаркт миокарда, для предупреждения патологического ремоделирования левого желудочка, а также пациентам с артериальной гипертензией и выраженной митральной или аортальной регургитацией.

Препараты данной группы, значительно улучшают симптоматику у больных с умернной и тажелой сердечной недостаточностью. Они повышают физические возможности; сокращают количество повторных инфарктов и нестабильной стенокардии.

Европейская кардиологическая ассоциация, предлагает следующую структуру терапии ингибиторами АПФ:

- избегать чрезмерного диуреза перед началом лечения

- желательно назначить лечение вечером в горизонтальном положении, чтобы уменьшить негативное воздействие на артериальное давление (если лечение назначается утром, необходим контроль АД в течение нескольких часов)

- начинать прием следует с малых до и доводить до поддерживающих, которые окажутся эффективными в каждом конкретном случае

- постоянно контролировать почечную функцию и электролиты во время титрования препарата, каждые 3-5 дней до стабильного состояния и затем последовательно через 3 и 6 месяцев. Если почечная функция существенно снижается, ингибиторы АПФ~должньг быть от­менены

- избегать калийсохраняющих диуретиков во время начала лечения ингибиторами АПФ (эту группу диуретиков можно применгять при сохраняющейся гипокалиемии или рефрактерной натрийуретической терапии)

- избегать нестероидных противовоспалительных препаратов

- проверять АД на протяжении 1 недели после повышения дозы

Особое внимание уделяется больным, у которых:

- причина ХНК не выявлена

- систолическое АД ниже100 мм рт. ст.

- сывороточный креатинин более 130 ммоль/л

- сывороточный натрий менее 130 ммоль/

- тяжелая cepдeчнaя нeдocтaтoчность

- клапанные пороки.

Несколько слов необходимо сказать о взаимодействии ингибиторов АПФ с другими препаратами:

- Нестероидные противовоспалительные средства тормозят синтез простагландинов и уменьшают гипотензивный эффект ингибиторов АПФ

- Одновременное назначение диуретиков может вызвать артериаль­ную гипотензию, обусловленную гиповолемией. Вместе с тем длительный прием каптоприла может нивилировать диуретическое действие фуросемида.

- Эффективность гипогликемических препаратов потенциру­ется ингибиторами АПФ.

И в заключение темы ингибиторов АПФ нельзя не остановиться на их исключительной способности не только улучшать прогноз жизни пациентов, но и позитивно влиять на выживаемость больных ХНК (в отличие от периферических вазодилятаторов). Этой теме посвящено множество крупномасштабных плацебоконтролируемых исследовани(трайлов).

ИССЛЕДОВАНИЕ SOLD

Цель: изучить влияние эналаприла на смертность и частоту госпитализации больных с ХНК, имеющих сниженную фракцию выброса. Исследовано 2569 пациентов

Результаты: общая смертность у лиц, принимавших эналаприл, по сравнению с плацебо уменьшилась на 16%, смертность от прогрессирующей сердечной недостаточности снизилась на 22%, частота госпитализаций в связи с декомпенсацией ХНК уменьшилась на ЗО%.

ИССЛЕДОВАНИЕ V-HAFT IL (Veterans Administration Cooperative

Цель: изучить влияние приема эналаприла по сравнению с комбинацией апрессина с нитросорбидом (на фоне терапии диуретиком и дигоксином) на показатель смертности среди больных ХНК. Обследовано 804 мужчины.

Результаты: спустя два года лечения показатель общей смертно­сти снизился на 28% в группе больных получавших эналаприл

ИССЛЕДОВАНИЕ SAVE (Survival and Ventricular Enlargement)

Цель: изучить влияние каптоприла у больных с дисфункцией ле­вого желудочка после перенесенного на динамику течения заболевания и показатели смертности. Обследовано 2231 больной.

Результаты: общая смертность снизилась на 19%, смертность от сердечно-сосудистой патологии - на 21 %.

ИССЛЕДОВАНИЕ AIRE (Acute Infarction Ramipril Efficacy)

Цель: изучить влияние рамиприла на выживаемость пациентов с клиническими признаками сердечной недостаточности, возникшей в остром периоде инфаркта миокарда (2006 пациентов).

Результаты: общая смертность снизилась на 27%.

Справедливости ради следует отметить, что к оценке каждого из вышеперичисленных исследований нужно подходить критически. Более 1000 лет назад главный врач Багдадской медицинской школы Разес писал: «Невозможно, чтобы человек, живи он хоть сто лет, мог лишь путем собственных наблюдений прийти к познанию большинства медицинских истин, если он не опирается на опыт предшественников. Врача воспитывает не только чтение, но и способность обдумывать прочитанное, а также умение применять усвоенные истины в подобных случаях».

Но, тем не менее, как свидетельствуют результаты приведенных выше трайлов, ингибиторы АПФ обладают уникальной способностью увеличивать выживаемость больных ХНК приблизительно на 20%. Они уменьшают риск развития кардиоваскулярной смерти, благоприятно влияют на процессы, происходящие в инфарцированном миокарде, способствует регрессии патологического ремоделирования сердца и сосудов. Все эти незаменимые эффекты диктуют необходимость как можно более раннего назначения препаратов этого класса больным ХНС, естественно с учетом противопоказаний.

Нельзя не остановиться на новом направлении, касающемся применения ингибиторов АПФ для профилактики развития сердечной недостаточности. Этой теме посвящены два больших исследования, запланированные Национальным институтом здоровья США: HOPE (Heart Outcomes Prevention Evalution) Study и PEACE (Prevention of Events with ACE Inhibition) Study. Цель этих исследований – изучение перспектив применения ингибиторов АПФ у практически здоровых лиц, обладающих высоким риском возникновения инфаркта миокарда, сердечной недостаточности и венозной смерти. Предполагается, что поддерживающая терапия ИАПФ в этих исследованиях у больных с левожелудочковой дисфункцией (в том числе и асимптомной) будет способствовать редукции кардиоваскулярных событий.

АНТАГОНИСТЫ АНГИОТЕНЗИН 1 – РЕЦЕПТОРОВ

Бесспорно, ингибиторы АПФ являются основными препаратами, обеспечивающими нейрогуморальную разгрузку миокарда, однако в середине 90-х годов была разработана и опубликована новая группа препаратов, составляющая достойную конкуренцию ингибиторам и по многим параметрам превосходящая их. Как вы помните, ангиотензим-2 является одним из основных винокников событий, лежащих в основе развития ХНК. Его образование происходит не только под влиянием АПФ. На этот путь трансформации приходится всего лишь 20%. Остальное количество ангиотензина образуется посредством альтернативных путей, в частности химаз, и не контролируется ингибиторами АПФ. Следовательно негативное действие ангиотензина-2 можно нивелировать двумя путями: блокировать АПФ или рецепторы, через которые он реализовывает свое действие.

Антагонисты ангиотензин-1 рецепторов имеют некоторые теоретические преимущества перед блокаторами АПФ:

- они позволяют снизить частоту симптоматической гипотензии

- обеспечивают практически полную блокаду физиологического действия ангиотензина-2

- практически не обладают побочными действиями.

Однако, эти препараты не должны перечеркивать роль ингибиторов АПФ, которые с одной стороны тормозят образование ангиотензина-2, а с другой- распад брадикинина и активируют простагландиновое звено гемостаза. В свете последних представлений рекомендовано сочетание применения ингибиторов АПФ и антагонистов ангиотензин-1 рецепторов.

В настоящее время в литературе имеются сведения о целом ряде препаратов этого класса (лозартан, ирбесартан, валсартан и др.). Однако, наибольшее число исследований посвящены препарату Лозартан (козаар, фирма MSD, США).

К настоящему времени существуют три законченных (одно из каторых ELITE) и два незаконченных (RESOLVD и RAAS – возможность комбинации лозартана с эналаприлом) двойных слепых плацебоконтролируемых рандомизированных исследования, посвященных оценке эффективности лозартана у больных сердечной недостаточностью.

Наибольший интерес представляет исследование, посвященное сравнительной эффективности лозартана у пожилых, больных сердечной недостаточностью - ELITE (Evaluation of Losartan in the Eiderly). В нём приняло участие 722 пациента с симптоматической. сердечной недостаточностью (II - IV функциональных классов по классификации NYHA с фракние выброса < 40%) в возрасте свыше 65 лет.

Эффективности лозартана, протявопоставлялась эффективности каптоприла на протяжении 48 недель лечения.

Результаты, опубликованные в журнале Lancet, оказались по меньшей мере сенсационными и интригующими. Изменения показателей смертности были зарегистрированы уже в течении первых месяцев терапии лоэартаном. В общем же, снижение риска смертности при приеме лозартана было статистически достоверным и составило 46%, препарат продемонстрировал статистически значимое снижение частоты госпитализации по поводу сердечной недостаточности на 32%, а также существенное увеличение качества жизни больных наряду с уменьшением функционального класса сердечной недостаточности и благоприятными гемодинамическими сдвигами. Эффективная доза препарата колебалась в пределах 25-50 мг/сут. Эффективность препарата следует оценивать не ранее, чем через 3-4 недели от начала приема.

СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ

Данная группа препаратов на протяжении более 200 лет занимала ведущее место в лечении ХНК. В 1785 году английский врач Визеринг применил настойку наперстянки для лечения отеков. Однако, за последние годы показания к назначению сердечных гликозидов значительно сократились, некоторые клиники вовсе отказались от их приема при сердечной недостаточности. Но, тем не менее, мы коротко остановимся на основных принципах и побочных действиях этих препаратов.

Bce сердечные гликозиды имеют сходное химическое строение и состоят из агликона (генина) и молекул одного из сахаров (гликона). Именно гликоны и определяют фармакодинамику сердечных гликозидов (элименацию, накопление, связывание с белкамяи плазмы и т.д.)

В зависимости от количества свободных гидроксильных групп в молекуле агликона, все гликозиды подразделяются на:

- полярные (коргликон), хорошо расстворяются в воде, но практачески не растворимы в жирах, в связи с чем плохо всасываются из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), в связи с этим предназначены только для внутривенного введения

- относительно полярные (дигоксин, лантозид), занимают промежуточное положение, применяются как внутрь, так и внутривенно

- неполярные (дигитоксин), хорошо растворяются в жирах, поэтому практически полностью всасываются из ЖКТ. Эти гликозиды находятся в крови в связанной с белками форме, поэтому гипоальбуминемия является показанием к уменьшению дозы.

Основные эффекты сердечных гликозидов представлены далее:

- Оказывают положительный инотропный эффект

- Повышают минутный объем и снижают преднагрузку

- Повышают чувствительность барорецепторов

- Снижают повышенный симпатический и повышают парасимпатиче­ский тонус вегетативной нервной системы (замедляют пульс)

- Снижают повышенный тонус РАС

- Усиливают диурез Значительно улучшают клиническое состояние, но не влияют на выживаемость больных

- Могут вызвать проявления интоксикации.

Сердечные гликозиды применяются при лечении ХНК с целью увеличения сократимости сердечной мышцы. Основной механизм их действия сводится к снижению активности натрий, калиевой АТФазы (натриевого насоса), что приводит к повышению концентрации внутри­клеточного натрия, происходит активация белка, который отвечает за обмен натрия и кальция, повышается активация внутриклеточного кальция и усиление сократимости кардиомиоцитов.

Напомним значение некоторых терминов:

Насыщающая (полная терапевтическая доза) - это количество препарата, которое позволяет достичь максимальною терапевтического эффекта, без развития гликозидной интоксикации. Она зависит от множества факторов (веса больного, функции почек, печени и т.д.), в связи с чем подбирается индивидуально.

Поддерживающая доза — это количество препарата, которое позволяет сохранить полученный эффект, обеспечивая стабильность терапевтической концентрации гликозида в крови.

Коэффициент элиминации - степень снижения содержания препарата в организме за сутки.

Основные признаки терапевтического уровня дигитализаций:

1) Смена тахикардии нормальнъм числом сердечны сокращений

2) Уменьшение клинических проявлений ХНК (одышки, отеков, цианоза)

3) Переход тахисистолической формы мерцательной аритмии в брадисистолическую.

4) Повышение толерантности к физическим нагрузкам.

Противопоказаниями к назначению сердечных гликозидов явля­ются: 6рааикардия, атриовевтрнкулярная блокада, синдром слабости синусового узла, синдром каротидного синуса, синдром преждевременного возбуждения желудочков, гипокалиемия, гиперкальциемия, гипертрофическая кардиомиопатия, перикардиты, митральный и аортальный стеноз.

Далее представлена характеристика, основных свойств некоторых гликозидов (по мере убывания признака). Мы не будем сейчас останавливаться на подборе насыщающей и поддерживающих доз различных видов сердечных гликозидов Эти вопросы хорош освящены в литературных источниках, а вот на проблеме дигиталисной интоксикации необходимо уделить внимание. Считается, что искусство лечения гликозидами состоит в том, чтобы вовремя остановиться, перейти от насыщающей к поддерживающей дозе и не вызвать гликозидную интоксикацию в эйфории от улучшения состояния больных.

К основным факторам, способствующим развитию гликозидной интоксикации, относятся:

- электролитные изменения (гипокалиемия, гиперкальциемия, гипомагниемия) и алкалоз;

- почечная недостаточность

- выраженная недостаточность кровообращения

- инфаркт миокарда;

- состояния, сопровождающиеся увеличением минутного объема

- преклонный возраст

- заболевания щитовидной железы (гипотиреоз)

- гипоксические состояния (ХНЗЛ)

- комбинация с некоторыми медикаментами (хинидин, кордарон, верапамил, верошпирон)

- гипертрофическая кардиомиопатия

- амилоидоз

- WPW

- синоатриальная и атриовентрикулярная блокада.

Клинический проявления гликозидной интоксикации выглядят следующим образом:

- Нарушения со стороны ЖКТ - обусловлены действием гликозидов на центральную нервную систему. К ним относятся: потеря аппетита, тошнота, рвота, диарея. Это ранние признаки интоксикации.

- Глазные симптомы. Цветовые галлюцинации: окрашивание предметов в желтый или зеленый цвет (палитра Ван Гога, который, ви­димо страдал от передозировки гликозидов), появление «мушек», ско­том, восприятие предметов в увеличенном или уменьшенном виде. Эти симптомы характерны для тяжелой интоксикации.

- Психоневрологические расстройства. Слабость, спутанность сознания, адинамия, головные боли, делирий.

- Другие проявления. Геникомастия, нарушение половой функ­ций, гиперкалиемия, аритмии.

Достаточно, характерны.изменения ЭКГ:

- корытообразное смешение сегмента ST ниже изолинии;

- снижение амплитуды зубца Т, который может становиться двухфазным, изоэлектричным или отрицательным;

- укорочение интервала QТ;

- желудочковые бигимении;

- увеличение амплитуды зубца U

Основные принципы лечения гликозидной интоксикации следующие: отмена препарата, активированный уголь 50-100 г, если имеет место синусовая брадикардия или блокады - назначение атропина; при наличии частой экстрасистолии или бигемении - дифенин, лидокаин; при гнпокалиемии - препараты калия. Возможно применение унитиола. При тяжелых, угрожающих жизнн аритмиях в США применяют фрагменты антител к молекуле дигоксина.

Сейчас появились работы, авторы которых рекомендуют прини­мать только поддерживающие дозы без насыщающих, избегать внутри­венного введения препаратов и использовать длительный прием малых доз не более 0,25 мг дигоксина в сутки (или эквивалентная доза другого гликозида)

Считается, что с увеличением дозы инотропный эффект увеличивается незначительно,но повышается риск развития гликозидной интоксикации и, возможно, повышается риск увеличения смертности от фатальных аритмий (у больных с нарушениями ритма).

Исследование DIG посвященное, изучению влияния дигоксина на общую смертность у больных ХНК и синусовом ритме, показало, что дигоксии не влияет на продолжительность жизни данного контингента больных и может продолжать использоваться в медицинской практике, как безопасный препарат на фоне. терапии ингибиторами АПФ и диуретинами.

Существует вполне обоснованное мнение, что в настоящее время единственным патогенетически обоснованным показанием к внутривенному назначению гликозидов остается лечение больных с наджелудочковыми нарушениями ритма (мерцание и трепетание предсердий, пароксизмальные тахикардии), для коррекции частоты ритма и, не зависимо от наличия или отсутствия у них ХНК.

БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ

Целесообразность и обоснованность применения бета-адреноблокаторов для лечения ХНК – эта тема до сих пор остается актуальной и дискутабельной. В 60-е годы даже мысль о назначении этих премпаратов больным сердечной недостаточностью являлась крамольной. Эта тенденция была настолько сильна, что спустя уже почти тридцать лет, многие врачи остаются традиционно не готовыми к применению бета-адреноблокаторов для лечения ХНК.

За последние годы на первое место вышла описанная выше гуморальная теория недостаточности кровообращения, что однозначио решило споры вокруг целесообразности применения этих лекарственных средств в пользу бета-адрсноблокатбров.

Далее представлены основные принципы лечения и эффекты, оказываемые бета-адреноблокаторами:

- Экспериментальный метод фармакотерапии ХНК

- Назначаются только больным без признаков декомпенсаций ХНК

- Лечение следует начинать с малых доз, постепенно их увеличивая

- Бета-адреноблокаторы, защищают миокард от гиперкатехоламинеий, восстанавливая в нем плотность бета-адренорецепторов

- повышают сократимость миокарда (замедляя ЧСС)

- Могут улучшать систолическую и/или диастолическую функцию левого желудочка у больных ИБС за счет антиишемического действия

- Улучшают клиническое состояние больных

- Снижают частоту внезапной смерти за счет антиаритмического действия

- Влияние на общую смертность пока не установлено

- Уменьшают гипертрофию миокарда

- У ряда больных после назначения бета-адреноблокаторов состояние может ухудшаться

Как видно из представленных данных препараты обладают множеством положительных качеств на фоне одного, отрицательного — снижение сердечного выброса. Однако, и это относительно негативное свойство, так как снижение сердечного выброса наблюдается только в первые дни назначения бета-адреноблокаторов, в связи с чем наиболее сложным моментом в лечении ХНК является начало терапии. В связи с этим рекомендуется начинать с низких доз, в частности метопролол применяется в дозировке 12,5 мг (по данным некоторых авторов даже 5 мг), при эффективном терапевтическом диапазоне 50-108 мг.

Существуют работы, в которых aвторы опясывают наблюдения, согласно которым больные, хорошо переносящие метопролол в дозе 18 мг в сутки, как правило не декомпенсируются и при назначении более высоких доз.

Таким о6разом, ключом к преодолению единственного серьезного противопоказания для применения бета-адреноблокаторов в лечении ХНК - снижению сократимости миокарда и падению артериального давления, является начало лечения с очень маленьких «гомеопатических» доз (1/4 минимальной терапевтической) с постепенным медленным ее титрованием.

Следует всегда помнить, что бета-адреноблокаторы не являются средством монотерапии и должны назначатъся только в комбинации с традиционными препаратами -диуретиками, ингибиторами АПФ и, при необходимости, в сочетании с сердечными гликозидами.

Назначаются бета-адреноблокаторы только больным с компенсированной ХНК.

Что касается выбора препарата, то наибольшее количество работ посвящено метопрололу (кардиоселективный бета-адреноблокатор, без внутренней симпатомиметической активности). Особенно хорошие результаты получены у больных дилятационной кардиомиопатией (исследование MDC). Существует тенденция к назначению небольших доз анаприлина, как препарата, значительно уменьшающего ЧСС и снижающего частоту внезапной коронарной смерти.

В последнее время внимание исследователей привлекают адреноблокаторы, обладающие свойствами вазодилятаторов (альфа-адреноблокаторов), например, карведилол и буциндолол. Эти препараты, обладающие дополнительными вазодилитируюшими своиствам, могут не только смягчить первоначальное ухудшение показателей сократимости миокарда, но и усилить положительное действие «чистых» адреноблокаторов. Они обладают антиоксидантными свойствами, вызывают реверсию патологического сосудистого ремоделирования.

НЕГЛИКОЗИДНЫЕ ИНОТРОПНЫЕ СРЕДСТВА

Интерес к этой группе препаратов существует с середины 8O-x годов, когда были предприняты попытки создать лекарственные препа­раты с более сильным, чем у сердечных гликозидов, инотропным эффек­том, и, вместе с тем, пригодные для длительного приема внутрь. Как выяснилось, выраженным положительным инотропным эффектом обладают ингибиторы фосфодиэстеразы (амринон, милрион и др.) и симпатомиметичсские амины (преналтерол, пирбутерол, добутрекс и др.). Однако спустя некоторое время оказалось, что все перечисленные препараты вызывают достоверное увеличение смертности в среднем на 78% (не смотря на первоначальное улучшение гемодинамики), что привело к отказу от широкого применения этих средств.

В соотвегствии с рекомендациями Европеиского кардиологического общества, единственным клинически подходящим оральным лекарственным средством можно считать ибопамин.

Инотропные препараты сейчас должны применяться у больных с ХНК ІІІ-ІV функцианального класса, когда отсутствует эффект от проводимой комбинированной терапии или при острой ссрдечной недостаточности. Они назначаются вместо сердечных гликозидов в виде короткого курса непрерывних внутривенных инфузий в течение 3-7 дней (до трех недель).

ДЕЗАГРЕГАНТЫ И АНТИКОАГУЛЯНТЫ

В большинстве Европейских стран пациентам с патологией коронарных артерий, которая является наиболее частой причиной развития ХНК, широко назначается аспирин. Хотя особых доказательств его влияния нa выживaeмoсть пациeнтoв нeт, нo пpи сочетании с ингибиторами АПФ, он в ряде случаев приобретает подобные свойства. Что касается дозы, то общепринятой является 325 мг в сутки, однако существуют исследования, в которых показан аналогичный клинический эффект и при применении 80 мг.

Считается, что пероральные антикоагулянты снижают риск сис­темной тромбоэмболии. Эти препараты должны получать все больные с мерцательной аритмией, тромбоэмболией легочной артерии в анамнезе, пациенты с дилятированными желудочками при синусовом ритме, анев­ризмой, эндокардиальным тромбом и аневризмой.

Гепарин назначается подкожно, преимущественно для профилак­тики тромбоза глубоких вен, больным длительно находящимся на по­стельном режиме, на непродолжительное время.

Следует помнить, что больные, получающие агрессивную диуретическую терапию, подверга­ются обезвоживанию, что диктует необходимость проведения профилактической терапия гепарином. Для длительного применения преимущественно назначаются пероральные антнкоагулянты.

АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

Практически у всех с ХНК отмечается то или иное (часто безсимптомное) нарушение ритма сердца. От 30% до 70% больных такого профиля умирают внезапно, причем чаще от фатальных бради-, а не тахи- аритмий. Морфологическим субстратом аритмий могут быть постинфарктний кардиосклероз, гипертрофия левого желудочка, тромбоэмболия легочной артерии, острая коронарная недостаточность. Основными аритмогенными факторами при ХНК принято считать:

- Фоновую структурную патологию миокарда

- Электролитные нарушения (уменьшение калия и магния)

- Ишемию

- Нейрогуморалъные сдвиги

- Проаритмическое действие ряда лекарств

Отмечено, что частая желудочковая экстрасистолия, снижение эхокардиографических показателей сократимости левого желудочка, ИБС в анамнезе и плохая переносимость физических нагрузок наиболее важные прогностические факторы развития фатальных аритмий. Идея профилактического лечения желудочковой экстрасистолии возникла достаточно давно, было проведено несколько исследований с применением антиаритмических препаратов 1 класса, результаты которых были весьма плачевными: смертность в группах, получавших антиаритмическое лечение, была в 2,5 раза выше, чем в группе плацебо.

Дальнейшее исследование данного направления показали, что идея, в принципе, не плоха, а препараты выбраны неудачно. Наиболее приемлемым средством для агрессивного лечения желудочковой аритмии с целью профилактики внезапной коронарной смерти, является амидарон (GESICA 1994 г.). Этот препарат позволяет эффективно кон­тролировать наджелудочковые и вентрикулярные аритмии. Он может восстанавливать и поддерживать синусовый ритм у больных с мерцательной аритмией, даже если имеет место увеличение левого предсердия,-и увеличивает эффективность электроимпульсной терапии. Амидарон является единственным антиаритмическим препаратом без клинического негативного инотропного действия, и, в ряде случаев, способен улучшить левожелудочковую систолическую функцию. В суточной дозе 100-200 мг, назначение препарата не сопровождается большинством свойственных ему побочных явлений (фиброз легких, гепатит, гипотиреоз, нейропатии).

Интересные данные получены по прогностической оценке мерцательной аритмии, которая имеет место у 20% больных ХНК. Оказалось, что у больных с легкой и средней степенью выраженности недостаточности кровообращения наличие мерцательной аритмии не влияет на показатели общей смертности. Американские эксперты рекомендуют данной категории больных непрямые антикоагулянты с дигоксином (который хорошо урежает пульс в покое, но практически не эффективен при физической нагрузке), если такая комбинация не будет контролировать нормосистолию, возможно включение в схему амидарона.

Сейчас мы остановимся на основных принципах терапии хронической недостаточности кровообращения с различными нарушениями функций левого желудочка.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 966 | Нарушение авторских прав