АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Эпидемический энцефалит

Возбудитель эпидемического энцефалита пока не открыт, но установлено, что он относится к группе фильтрующихся вирусов. Передатчиками могут служить больные, а возможно, и здоровые носители вируса. Ряд экспериментальных исследований доказывает, что у многих людей этот вирус обитает в носоглотке, не вызывая никаких патологических явлений, но при известных условиях вследствие изменения реактивности организма приобретает нейротропные свойства, проникает по периневральным пространствам нервов носоглотки в субарахноидальные пространства головного мозга.

Патологоанатомические изменения при эпидемическом энцефалите различны в острой и хронической стадии процесса. Для острой стадии характерен сосудисто-воспалительный и инфильтративный процесс с избирательной локализацией в сером веществе среднего мозга (покрышке четверохолмия и ножке мозга), в зрительном бугре и в подбугровой области. Хроническая стадия сопровождается дегенеративным процессом в нервных клетках и вторичным разрастанием глии. И в хронической стадии нередко находят признаки активного процесса, что вполне совпадает с клиническими данными, указывающими на прогрессирующий характер данного заболевания и периодические обострения спустя много лет после начала болезни.

Эпидемический энцефалит — хронически текущая инфекция. После острой стадии болезни процесс обычно не заканчивается и принимает вялое течение. Поэтому в клинической картине данного заболевания принято различать острые и хронические формы. Этого деления мы и будем придерживаться в дальнейшем.

Хотя различными авторами описаны отдельные случаи заболевания эпидемическим энцефалитом в младенческом (Т. П. Сим-сон, М. М. Модель) и раннем детском возрасте, тем не менее ранее заболевание эпидемическим энцефалитом встречается относительно редко. В отличие от других инфекций нервной системы эпидемический энцефалит у взрослых наблюдается чаще, чем у детей.

Клиника острой стадии заболевания полиморфна. Больной делается вялым, сонливым, жалуется на общее недомогание, головную боль, отмечаются повышение температуры и катаральные явления, но иногда они бывают настолько незначительными, что проходят незамеченными, и ребенок переносит болезнь на ногах. Такие случаи представляют большие трудности для диагностики и часто своевременно не распознаются. При высокой температуре отмечается и нарушение сознания.

Наиболее часто встречающиеся симптомы острой стадии эпидемического энцефалита следующие.

Расстройство сна, проявляющееся в разных формах и разной степени. Часто это только сонливость, но бывает и глубокий сон, внешне мало отличающийся от нормального (отсутствует лишь характерный для нормального сна миоз; иногда нет движений глаз, сопровождающих приподнимание век). Больной часто спит без перерыва, но его можно разбудить. Этот сон резко отличается от сопорозного состояния, развивающегося при энцефалитах иной этиологии. Наряду с сонливостью наблюдается бессонница. Иногда отмечается извращение ритма сна — сонливость днем и бессонница ночью. Последний тип расстройства в хронической стадии энцефалита встречается чаще, чем в острой.

Глазные расстройства (косоглазие, птоз, неправильная форма зрачков, анизокория, диплопия, реже рефлекторная неподвижность зрачков) принадлежат к ранним и постоянным симптомам. Из черепномозговых нервов наиболее часто поражаются лицевой, подъязычный и двигательная ветвь тройничного нерва.

Двигательные нарушения характерны не только для острой, но и для хронической стадии. Наиболее часто наблюдаются нарушения мимики, мышечного тонуса, явления каталепсии. У детей особенно часто бывают различные гиперкинезы (хореиформные, хореические, миоклонические). При миоклонической форме гиперкинезы могут появиться во всей мускулатуре или в определенных областях, особенно в мышцах живота и бедер. Гиперкинезы развиваются остро, имеют характер сильных, быстрых, толчкообразных клонических судорог. В отличие от хореических гиперкинезов миоклонические гиперкинезы не исчезают во сне. У грудных детей, обладающих повышенной готовностью к судорожным явлениям, эпидемический энцефалит нередко начинается с общих судорог, Кроме клонических судорог, отмечаются тоническое напряжение всей мускулатуры и приступы, напоминающие малые припадки.

Расстройства дыхания у детей также бывают чаще, чем у взрослых (М. Б. Цукер). Наблюдаются нарушение частоты и ритма дыхания, миоклония дыхательных мышц и дыхательные тикообразные движения. К последним могут быть отнесены также насильственные кашель, чиханье, плевание.

Вегетативные расстройства (сальность лица, повышенная саливация, потливость, вазомоторные расстройства) часты в острой стадии, но наиболее выражены они в хроническом периоде болезни. У детей нередко рано обнаруживаются и эндокринные нарушения. К симптомам острого периода относятся также вестибулярные расстройства (нистагм, головокружение).

Расстройства чувствительности выражаются парестезиями и болевыми ощущениями центрального происхождения (таламические боли).

Общемозговые расстройства, из них чаще всего головные боли; менингеальные явления наблюдаются редко, главным образом у детей грудного возраста.

Исследование спинномозговой жидкости в острой стадии обнаруживает иногда незначительное повышение давления, небольшое увеличение белка, повышенное содержание сахара.

Психопатологические симптомы не занимают главного места в картине острой стадии эпидемического энцефалита у детей. Как и при других острых инфекциях, наиболее частыми являются делириозные состояния. Особенно характерен ночной делирий: сознание помрачено, дети двигательно беспокойны, видят устрашающие картины («какие-то люди с палками пришли убить», «смотрит дяденька со страшными глазами», «заползают громадные животные»), слышат, как за окнами кричат. Настроение тревожно-боязливое и обычно соответствует содержанию галлюцинаций.

При более тяжелых формах эпидемического энцефалита наблюдается речедвигательное возбуждение, достигающее иногда большой силы. Дети беспрерывно мечутся по кровати, разбрасывают все, что попадает в поле зрения, рвут белье, выкрикивают отдельные слова. При этом часты хореические гиперкинезы, тремор, миоклонии, реже — атетоидные движения. Двигательному возбуждению во многих случаях сопутствует и речевое возбуждение: отдельные слова ребенок выговаривает неясно, захлебываясь, повторяя одно и то же слою или фразу.

Прогностически эти формы с резким возбуждением относятся к наиболее тяжелым — большая потеря сил от длительного двигательного возбуждения при недостаточном питании нередко приводит к истощению.

Иногда двигательное возбуждение выражается более резко: дети порываются куда-то бежать, громко кричат, ругаются, рвут и ломают все, что попадает им на пути, бывают агрессивны. Такие состояния обычно наблюдаются перед сном, но иногда бывают и днем. Для них характерны внезапное начало, часто такой же внезапный конец и последующее состояние тяжелой астении, вялости. Эти состояния встречаются и в острой, но чаще в хронической стадии энцефалита.

У подростков клиническая картина острой стадии эпидемического энцефалита более разнообразна. Иногда наблюдаются шизофреноподобные синдромы (бредовые и галлюцинаторные расстройства).

Продолжительность острого периода эпидемического энцефалита различная: от 2 недель до 2—3 месяцев. Лихорадочное состояние обычно продолжается от нескольких дней до 2—3 недель; температура падает постепенно.

После острой стадии наступает период, когда у ребенка отмечаются изменения, напоминающие состояния постинфекционной астении (раздражительная слабость, капризность, вялость), а затем энцефалитический процесс переходит в хроническую стадию.

Клиника хронической стадии эпидемического энцефалита разнообразнее, чем при острой стадии. К остаточным явлениям острого периода присоединяется ряд новых симптомов.

Клиническим примером хронической формы эпидемического энцефалита может служить следующая история болезни.

Витя, 15 лет. Настоящее заболевание началось с повышения температуры. В течение 8—10 дней мальчик спал, иногда просыпался, ел, пил и снова засыпал. После выздоровления несколько недель наблюдалась сильная слабость. Затем мальчик поправился, посещал школу. Но еще до конца учебного года отмечались медлительность, сонливость, слюнотечение. Осенью появилось дрожание рук, сильное заикание и повышенное чувство голода. Был стационирован.

При поступлении отмечены маскообразное сальное лицо, саливация, напряженная, скованная поза — слегка согнутое вперед туловище, заторможенность, походка без содружественных движений. Глаза широко раскрыты, редкое мигание. Анизокория при вялой реакции зрачков на свет, паралич конвергенции справа. Парез правой нижней ветви лицевого нерва. Резкий тремор языка и рук, усиливающийся при волнении. Изменчивый мышечный тонус, нарастающий при движении (симптом «зубчатого колеса»). Механическая возбудимость мышц несколько повышена. Сухожильные рефлексы равномерно повышены, справа непостоянный симптом Бабинского. Чувствительность не нарушена.

Психический статус. Монотонная речь. Говорит невнятно, быстро, эксплозивно, заикаясь, повторяет слова. В окружающем ориентирован. Запас сведений ограничен, суждения поверхностны, часто неточны. Критика недостаточна. Внимание быстро истощается, неспособен к какому-либо напряжению; при более сложном вопросе раздражается, отказывается отвечать. Ассоциативный процесс замедлен.

В отделении вял и в то же время раздражителен, импульсивен. По малейшему поводу бьет детей. Назойлив, постоянно задает одни и те же вопросы. В классных занятиях пассивен и быстро утомляется. Аппетит повышенный, ест жадно, прячет куски хлеба в карманы. Частая бессонница, днем иногда сонливость.

В моче, крови, спинномозговой жидкости отклонений нет.

Характерная для хронической стадии эпидемического энцефалита картина паркинсонизма (расстройство сна, глазодвигательные нарушения, вегетативная симптоматика в виде сальности лица, саливации), а также типичные психические нарушения (замедленность психических процессов, адинамия, недостаток инициативы, назойливость, импульсивность) подтверждают диагноз эпидемического энцефалита.

Эта форма, которую называют адинамической, в детском возрасте встречается редко. Чаще она наблюдается у подростков.

Интеллект при эпидемическом энцефалите страдает лишь в более тяжелых случаях, чаще когда болезнь началась в раннем детском возрасте. Но и при относительно сохранном интеллекте эти дети не могут учиться. У них резко ослаблена активность, инициатива. Особенно нарушена функция внимания: понижены его устойчивость, способность к переключению и распределению. Изучение особенностей интеллектуальных нарушений у детей и подростков, длительно страдающих эпидемическим энцефалитом, обнаруживает во многих случаях недостаточность мышления, которую можно рассматривать как результат задержки психического развития. Но и при сохранном интеллекте обращает на себя внимание расхождение между способностью осмысления и отсутствием критического отношения к себе и окружающему, контраст между достаточно развитым суждением и грубо нарушенным поведением. Бросаются в глаза и резкая истощаемость интеллектуальной деятельности, эмоциональное оскуднение. Больные часто производят впечатление безразличных ко всему, ничем не заинтересованных людей. Однако у них нередки взрывы раздражительности и импульсивности. При суждении о степени эмоциональной сохранности этих детей нужно быть осторожным, чтобы не усмотреть эмоциональной бедности там, где речь идет только о затрудненном выражении эмоций, торможении выразительных движений. У старших детей и подростков подавленное настроение и различные реактивные расстройства нередко развиваются в связи с сознанием своей неполноценности.

Иногда в клинической картине большое место занимают различные формы навязчивых состояний — страх заразиться, заболеть, опасение за здоровье родителей, навязчивый счет, бесплодное мудрствование. Наблюдаются также навязчивые движения — расчесывание и царапанье тела. Нередко дети наносят себе таким способом тяжелые, болезненные повреждения, так как не могут противостоять этим неудержимым стремлениям.

Совершенно другая картина хронической формы эпидемического энцефалита отмечается у следующего больного.

Андрюша, 15 лет В 4 летнем возрасте перенес острую форму эпидемического энцефалита В течение нескольких месяцев отмечалось расстройство сна Вскоре родители заметили, что до того спокойный мальчик стал раздражительным, плаксивым, чрезмерно подвижным В возрасте 7 лет начал уносить из дома вещи, обменивал их и раздавал ребятам С 8 лет появилось стремление к бродяжничеству, убегал из дома В школу поступил в возрасте 8 лет, но через 3 дня отказался учиться Стремление к воровству усилилось В настоящее время родные характеризуют мальчика как очень беспокойного, раздражительного, импульсивного Он крайне назойлив Ни к чему не проявляет интереса, ничем не может заниматься, плохо сосредоточивается, начатого никогда не доводит до конца Быстро утомляется от всякой работы. Поведение мальчика в клинике подтверждает описанную характеристику Неоднократно отмеченное «воровство» носит своеобразный характер наряду с ценными предметами он берет совершенно ненужные ему вещи — бумажки, куски резины, гвозди. Со стороны нервной системы отмечаются анизокория, ослабленная снеговая реакция зрачков, парез конвергенции слева.

Глазное дно в норме При исследовании спинномозговой жидкости и крови патологии не обнаружено Реакция Вассермана отрицательная.

Психические симптомы у этого больного типичны для хронической стадии эпидемического энцефалита. Преобладающим является двигательное беспокойство при отсутствии инициативы, целенаправленности и расторможение влечений. Превалирование грубых влечений во многих наблюдающихся нами случаях принимало иногда еще более выраженный характер, чем у данного больного. Дети отличались импульсивной жестокостью: кусались, царапались, избивали слабых детей, были грубо сексуальны, открыто занимались онанизмом. Влечения принимали нередко неодолимый характер и претворялись в действие при любых обстоятельствах. Ни угрозы, ни ласки, ни наказания обычно не действовали. Не было чувства ответственности, долга, страха. Интеллект был грубо нарушен только в случаях заболеваний, начавшихся в раннем детстве, однако критика и способность к целенаправленному мышлению в большей или меньшей степени страдали всегда.

Изменения характера с картиной психопатоподобного поведения после эпидемического энцефалита у детей и подростков описаны М. О. Гуревичем, М. С. Певзнер, М. П. Андреевым, Л. С. Юсевич и др.

Течение эпидемического энцефалита многообразно. Встречаются и легкие абортивные формы, и тяжелые, уже в острой стадии приводящие к смертельному исходу.

Для эпидемического энцефалита характерны наличие обострения и ремиссии. Нередко обострение сопровождается незначительным повышением температуры, усилением вегетативных симптомов и нарушением сна. После обострений (продолжающихся несколько дней или недель) часто возникают новые симптомы: гиперкинезы, расстройства поведения. Возможны и длительные ремиссии в течение нескольких лет. Наряду с выраженными формами значительно чаще встречаются и атипичные, абортивные формы.

При таком разнообразном течении вполне естественен и полиморфизм клинических вариантов заболевания, и различная тяжесть психических нарушений. Наряду с небольшими психическими расстройствами встречаются тяжелые формы, когда ребенок или подросток в результате болезни становится инвалидом, лишается возможности приспособиться к жизни.

Прогноз эпидемического энцефалита всегда серьезен. Абортивные случаи заканчиваются благополучно. В то же время прогредиентный характер процесса не дает гарантии от последующих рецидивов даже после длительной ремиссии.

Катамнестические данные различны у разных авторов. По М. О. Гуревичу, около половины лиц, перенесших энцефалит, продолжают нормальный образ жизни, хотя трудоспособность их обычно снижена. Изменения характера стойки и упорны. Однако некоторые авторы указывают, что в случаях психопатоподобного поведения при эпидемическом энцефалите года через 3 наступает улучшение: снижается импульсивное напряжение, улучшается сон. Дальнейшее течение заболевания тем хуже, чем в более молодом возрасте оно началось.

В клинической картине эпидемического энцефалита нередко отмечаются проявления, сходные с шизофреническими. В острой стадии — это галлюцинаторные и бредовые расстройства, при хроническом медленном течении процесса — напоминающие шизофренические психопатоподобные проявления. Часто это затрудняет распознавание заболевания. Трудности особенно велики при легко протекающих формах эпидемического энцефалита у подростков, когда больные сами остро реагируют на перемены в себе и жалуются на снижение активности, потерю способности действовать и переживать, как раньше. Еще больше увеличивают сходство с шизофренией чувство принуждения, о котором также часто говорят больные, аспонтанность, вялость, стремление к бездейственному существованию. Но, несмотря на то, что эти два заболевания имеют много сходных клинических проявлений, все же при эпидемическом энцефалите никогда не встречается типичного для шизофрении своеобразия мышления с характерной для него паралогичностью, парадоксальностью и причудливостью. Изменения личности наблюдаются и при эпидемическом энцефалите. Но отсутствуют характерная для шизофрении диссоциация, расщепление эмоциональных переживаний. Отношение к миру, людям и своей собственной болезни у подростков, страдающих энцефалитом, иное, чем у больных шизофренией. При малой заинтересованности окружающим и кажущейся отгороженности у них нет настоящего аутизма, негативизма. Навязчивые состояния могут иметь место и при эпидемическом энцефалите и при шизофрении, однако при энцефалите они более элементарны, ближе к насильственным состояниям. В основе их часто лежат нарушения психомоторного ритма, тенденция к застреванию (итерация), а нередко и сенсорные расстройства, парестезии, боли центрального характера (таламические гиперпатии).

Бредовые проявления при эпидемическом энцефалите также часто связаны с сенсорными нарушениями, гиперпатией. Они. менее стойки, чем при шизофрении, и обычно носят характер катестетического бреда, происхождение которого тесно связано с патологическими ощущениями (В. А. Гиляровский, Р. С. Повицкая).

Характерное для больных эпидемическим энцефалитом эмоциональное оскудение, отсутствие привязанности к кому-либо. Дифференциальный диагноз в таких случаях также бывает нелегким. Большую диагностическую значимость имеют наличие типичных для шизофрении расстройств мышления, аутизм. При эпидемическом энцефалите нет вычурного, странного, разлаженного поведения, но более резко выступают явления автоматизма, назойливости, «приставучести». В пользу эпидемического энцефалита говорят и нарушения интеллектуальной деятельности, характерные для органического заболевания: истощаемость, недостаток спонтанности, наклонность к «прилипанию», повторение одних и тех же слов и движений. Нарушение инстинктивной жизни отмечается при том и при другом заболевании, но при эпидемическом энцефалите они грубее, элементарнее, здесь отсутствуют характерные для шизофрении элементы расщепления влечений.

В диагностически трудных случаях все решает анализ неврологической картины болезни — характерные для эпидемического энцефалита нарушения двигательной сферы, глазодвигательные симптомы, вегетативные расстройства. В острой стадии важны результаты исследования спинномозговой жидкости: при эпидемическом энцефалите отмечается повышение содержания сахара. Для диагноза эпидемического энцефалита большое значение имеет также анамнез, указывающий на наличие острой стадии болезни с выраженными расстройствами сна.

В заключение остановимся на вопросе о том, какими закономерностями определяется психопатологическая картина эпидемического энцефалита и каково при этом значение возрастного фактора.

Основными факторами, определяющими психопатологическую картину эпидемического энцефалита, являются тяжесть инфекции, ее локализация и распространенность в головном мозге. Особенности индивидуального предрасположения, реактивные силы организма, его иммунобиологические свойства играют в данном случае роль лишь постольку, поскольку, понижая сопротивляемость, они тем самым способствуют активации болезненного процесса. Другие конституциональные особенности, по-видимому, не имеют большого значения в возникновении заболевания.

Предполагают, что психопатологическая картина болезни при эпидемическом энцефалите зависит от локализации процесса. Так, Герстман и Шильдер считали, что наблюдающаяся при эпидемическом энцефалите адинамия связана с поражением полосатого тела. М. О. Гуревич подчеркивал гораздо более важную роль в формировании психопатологической картины поражения зрительного бугра. Большое значение придают мезэнцефально-диэнцефальным структурам (Г. И. Коновалова).

Играют ли возрастные особенности какую-либо роль в формировании психопатологической картины эпидемического энцефалита? Положительный ответ на этот вопрос вытекает из всего изложенного выше. Не случайно хронические формы эпидемического энцефалита у детей проявляются главным образом в психопатоподобных состояниях. Эти изменения характера нужно объяснять и тем, что контролирующая роль коры больших полушарий, ее интегрирующая деятельность у детей еще недостаточна. Ослабление влияния высших, специфически человеческих областей лобной коры приводит к тому, что основное значение приобретают подкорковые, филогенетически наиболее древние образования. Их поражение вызывает психопатоподобное поведение ребенка, больного эпидемическим энцефалитом.

Лечение. В острой стадии болезни специфических методов лечения пока еще нет. Назначают антибиотики, при повышенном внутричерепном давлении применяют различные средства дегидратации. В хронической фазе болезни показаны различные атропиновые препараты, главным образом, циклодол, динезин. Одновременно употребляют витамин В6 — маленьким детям в 1 %-ном растворе, старшим детям в 2,5—5 %-ном растворе.

В острой стадии эпидемического энцефалита психические расстройства ограничиваются двигательным беспокойством и персеверациями. Психофармакологические препараты в этой стадии назначают относительно редко.

Для лечения психических расстройств в хронической стадии эпидемического энцефалита очень важно применять препарат, который не усиливает явлений паркинсонизма. В этом отношении наиболее адекватны хлордиазепоксид (элениум) и диазепам (седуксен). Они являются не только транквилизаторами, но и миорелаксантами, расслабляют скелетную мускулатуру, поэтому их применение не представляет опасности повышения мышечного тонуса и возникновения паркинсонизма.

Хлордиазепоксид действует успокаивающе, уменьшает двигательное беспокойство, снижает эмоциональную напряженность и тревогу. Дозы варьируют в зависимости от возраста. Диазепам в отличие от элениума оказывает еще и большое активирующее и стимулирующее действие. Поэтому для лечения психических расстройств при эпидемическом энцефалите диазепам является одним из лучших лечебных средств.

В поздней стадии эпидемического энцефалита у детей и подростков возникают и психопатоподобные расстройства. У этих больных отмечается не только эмоциональное оскудение, но и патологические влечения (бродяжничество, воровство). Такие состояния плохо поддаются лечению транквилизаторами. Их надо купировать аминазином.

Бешенство

Бешенство - природно-очаговая вирусная инфекция животных и человека, распространенная преимущественно среди млекопитающих семейства собачьих и передающаяся от них, как правило, через укус и реже путем ослюнения. Бешенство было известно людям задолго до нашей эры и описано в различных древнейших книгах. Уже в египетских папирусах, индийских священных книгах Ведах, греческих и римских письменных источниках, а затем и в Библии рассказывалось о бешенстве, которое передается людям от взбесившихся животных (диких и домашних).

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 707 | Нарушение авторских прав