АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЛЕЧЕНИЕ. Помощь при эпилептическом статусе заключается в проведении комплекса неотложных лечебных мероприятий

Помощь при эпилептическом статусе заключается в проведении комплекса неотложных лечебных мероприятий. Залогом успешного лечения его является этапность оказания медицинской помощи: на дому, в машине "скорой помощи", в реанимационном отделении, неврологическом отделении.

На догоспитальном этапе осуществляется оказание первой помощи на месте нахождения больного:

1) До приезда бригады "скорой помощи" больного следует положить на плоскую поверхность (обычно на пол) и подложить под голову подушку или свернутое пальто, чтобы голова не билась о пол и предотвратить аспирацию содержимого желудка. Кроме того, больного нужно повернуть на бок, чтобы аспирации легких слизью и рвотными массами.

2) Если зубы не плотно сомкнуты, между ними нужно проложить что-нибудь мягкое, чтобы предовратить прикусывание языка, губ, щек и повреждения зубов.

3) Необходимо следить за тем, чтобы не произошло западения языка.

4) Нельзя удерживать больного силой, так как это ведет к дополнительной травме, вокруг больного не должно быть опасных предметов, о которые он может пораниться.

При приезде машины "скорой помощи" сразу же осуществляется первая медицинская помощь.

Врач должен немедленно оценить функцию дыхания и сердца:

- сосчитать частоту сердечных сокращений;

- измерить артериальное давление;

- прибегнуть к аускультации;

- убедиться в проходимости дыхательных путей.

После чего проводится противосудорожная терапия.

1. В первую очередь, с использованием средств группы диазепинов (седуксен, реланиум, диазепам и др.).

Обычно в этих случаях в 10 мл 40% р-ра глюкозы внутривенно медленно вводится 5% р-р седуксена (сибазона, диазепама, реланиума) взрослым - 2-4 мл, детям в дозе 0,3-0,5 мг/кг (1 ампула седуксена содержит 10 мг).

Введенный внутривенно седуксен достигает мозга в течение нескольких секунд, повышает активность эндогенной ГАМК, что обусловливает противосудорожное и седативное действие.

Основным недостатком седуксена является тормозящее его влияние на дыхание и короткий период действия - около 2 часов. Поэтому при необходимости спустя 20-30 мин дозу препарата можно повторить, но не более 3 раз в сутки, так как он медленно выводится из организма (период его полувыведения составляет 29-33ч.).

При сильном психомоторном возбуждении, страхе седуксен можно вводить внутримышечно в тех же дозировках, которые указаны для внутривенного введения.

2. Очень эффективен оксибутират натрия (ГОМК).

Вводить внутривенно или внутримышечно в дозе 100-150 мг/кг (ампулы препарата по 10 мл 20% р-ра - 2000 мг).

Введение должно осуществляться очень медленно во избежание остановки дыхания.

Эффект после внутривенного введения развивается постепенно, максимальное действие отмечается через 10-15 мин, длительность эффекта 2-3 ч. Кратность введения ГОМК в случае необходимости его повторного применения 2-4 раза в сутки.

3. Хлоралгидрат.

Применяют у детей для снятия эпилептического статуса крайне редко, так как ректальное введение во время судорог затруднено; всасывание препарата нарушено из-за имеющих место расстройств гемодинамики, тканевой гипоксии и ацидоза.

Если же нет других препаратов, то хлоралгидрат вводится ректально в следующих дозировках: детям до 1 года - 10-15 мл 2% р-ра. Хлоралгидрат способен вызвать раздражение слизистой кишечника с последующим воспалением, в связи с чем его нужно вводить вместе с обволакивающими веществами (крахмалом).

4. Тиамин.

Перед введением глюкозы взрослым обязательно назначают тиамин (100 мг в/в), чтобы предупредить энцефалопатию Вернике, нередко возникающую при эпилептическом статусе.

Энцефалопатия Вернике - состояние, обусловленное гиповитаминозом В₁ и возникающее при хроническом алкоголизме или тяжелой недостаточности питания.Она начинается остро, основные симптомы: делирий, нарушение памяти, нистагм, одно- или двустороннее поражение VI черепного нерва и атаксия, а также возможно развитие сонливости, сопора или комы. Поэтому всем больным в возможным дефицитом тиамина, в том числе при коме неизвестного генеза, перед глюкозой вводят тиамин.

4. Глюкоза

Вводить в/в (взрослым 25-50г струйно, детям - 25% р-р, 2-4 мл/кг).

5. Натрия хлорид.

При гипонатриемии показано медленное в/в введение гипертонического (3%) р-ра хлорида натрия. Припадки, вызванные гипонатриемией, не поддаются обычной противосудорожной терапии.

Без лабораторных исследований гипонатриемию обычно не распознают. Ее следует заподозрить при указании в анамнезе на полидипсию, ЧМТ (которая может быть причиной синдрома гиперсекреции АДГ). Поскольку введение гипертонического р-ра опасно из-за развития отека легких, он показан лишь в тяжелом состоянии при доказанной гипонатриемии.

Потребность в натрии рассчитывается по формуле: (желаемая концентрация натрия в сыворотке) - (имеющаяся концентрация натрия в сыворотке) х (0,6х вес в кг).В этом случае восполняют лишь половину от вычисленного дефицита натрия (обычно этого бывает достаточно для прекращения припадков).

6. Кальций.

При гипокальциемиивводят в зависимости от веса взрослым 1 (10 мл) или 2 ампулы 10% р-ра глюконата кальция в/в в течение 5-10мин; в ампуле содержится 90 мг чистого кальция. Детям кальция глюконат вводят только в/в 1-2 мл/кг, медленно - 1 мл/мин (или 10% р-р кальция хлорида 0,3 мл/кг).

Контролируют число сердечных сокращений и не допуская развития брадикардии, являющейся следствием освобождения ацетилхолина из окончаний блуждающего нерва. В дальнейшем препараты кальция дают внутрь из расчета 75 мг/кг в сутки. Если причина припадков неизвестна, но велика вероятность гипокальциемии (удлинение интервала QT на ЭКГ), кальций рекомендуют вводить даже до определения его концентрации в крови.

7. Наряду с антиконвульсантами проводится дегидратация.

Для этих целей вводится внутривенно (или внутримышечно) 1-2 мл 1% р-ра лазикса: детям из расчета 0,2-0,3 мл на год жизни ил 2-4 мг/кг, в 1 ампуле 2 мл содержится 20 мг препарата.

Кроме того,можно использовать 25% р-р сульфата магния 5-10 мл (детям по 1 мл на год жизни, до 1 года - по 0,2 мл на кг массы тела).

После проведения указанных мероприятий больного переносят в салон машины "скорой помощи". Терапевтические мероприятия в машине "скорой помощи" определяются:

- состоянием витальных функций организма больного;

- длительностью транспортировки.

В течение этого времени следует наблюдать за динамикой действия введенных антиконвульсантов. При некупируемых во время транспортировки судорогах противосудорожная терапия включает применение наркотических средств - барбитуратов (тиопентал-натрия). Тиопентал-натрий вводится внутримышечно в виде 10% р-ра в дозе 10 мг/кг каждые три часа, суточная доза детям - до 80 мг/кг.

Назначение наркотических средств следует сочетать с усилением дегидратирующей терапии. Наиболее эффективно внутривенное капельное введение 10% маннитола. Расчет дозы препарата 1-1,5 г сухого вещества на кг массы тела.

Больной с эпилептическим статусом подлежит госпитализации в палату интенсивной терапии реанимационного отделения (госпитальный этап). Врачебные мероприятия здесь включают:

- неврологическое обследование, необходимое для установления причины появления эпилептического статуса;

- делается люмбальная пункция (при наличии показаний).

Лечение эпилептического статуса в блоке интенсивной терапии включает проведение недифференцированных мероприятий:

- продолжение противосудорожной терапии;

- борьбу с отеком мозга;

- коррекцию общей и мозговой гемодинамики, функций дыхания, отклонений гомеостаза;

- введение симптоматических средств.

Если судороги полностью не устраняются, проводится длительный дозированный наркоз, с возможным использованием мышечных релаксантов и ИВЛ. Через несколько часов после прекращения приступов больного переводят в общую палату неврологического отделения.Критерием выведения больного из реанимационной палаты является полное восстановление сознания при отсутствии пароксизмов.

В неврологическом отделении проводится дальнейшее уточнение причины появления эпилептического статуса. Здесь же снимается ЭЭГ, проводится Эхо-ЭГ, краниография, исследуется глазное дно, МРТ.

После выхода из эпилептического статуса необходимо отрегулировать диету больного. Она должна быть молочно-растительной для предупреждения алкалоза.

- можно добавить яблочно-медовый уксус по 2 чайных ложки в день, чем повышается уровень кальция в организме;

- ограничение углеводов, соли, жидкости, острых блюд;

- полезна цветочная пыльца по чайной ложке в день.

Кроме того, больному подбирается адекватная дозировка противоэпилептических препаратов, назначается длительная (2 мес) дегидратационная терапия. Предпочтение следует отдавать диакарбу, который выпускается в таблетках по 0,25г: назначают по 1/4-1 таблетке в сутки в один прием ежедневно в течение 3-4 дней с промежутками в 2-3 дня.Диакарб угнетает секрецию ликвора и увеличивает содержание угольной кислоты, обладающей антиконвульсантной деятельностью.

Наряду с противосудорожной и дегидратационной терапией необходимо назначение препаратов, стимулирующих мозговой кровоток (кавинтон, циннаризин, сермион и др.), десенсибилизирующих средств (димедрол, тавегил, фенкарол), витаминов (особенно В₆).

Детям для восстановления водно-солевого обмена назначается микстура с цитралью (1% цитраль 10,0, магния сульфат 10,0, натрия бромид 2,0, кофеина бензоат 4,0, глюкозы 20,0, дистиллированная вода 200,0).

После выписки из неврологического отделения больной переводится на амбулаторное наблюдение и лечение.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Благосклонова Н.К., Новикова Л.А. Детская клиническая электроэнцефалография. Москва. 1994. 202 с.

2. Вейн А.М., Мосолов С.Н. (ред.) Антиконвульсанты в психиатрической и неврологической практике. Санкт-Петербург. 1994. С.3-31.

3. Вельтищев Ю.Е., Темин П.А. (ред.) Наследственные болезни нервной системы. Москва. 1998. С.105-189.

4. Гусев Е.И., Бурд Г.С. Эпилепсия. Москва. 1994. 63 с.

5. Зенков Л.Р. Клиническая электроэнцефалография с элементами эпилептологии. Таганрог.1996.357 с.

6. Карлов В.А. Эпилепсия. Москва. 1990. 336 с.

7. Лудянский Э.А. Руководство по заболеваниям нервной системы. Вологда. 1995. С.281-294.

8. Морозов В.И., Полянский Ю.П. Бессудорожная эпилепсия. Минск. 1988.

9. Рачков Б.М. Профилактика и лечение детской эпилепсии. Санкт-Петербург. 1997.

10. Трошин В.М., Трошин В.Д., Трошин О.В. Неотложные психоневрологические состояния у детей. Москва. 1998. С. 207-279.

11. Яхно Н.Н., Штульман Д.Р., Мельничук П.В. (ред.) Болезни нервной системы. Москва. 1995. С.280-311.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 531 | Нарушение авторских прав