АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Хроническая почечная недостаточность. ХПН рассматривается как исход многих длительно текущих (от 2 до 10 лет и более) заболеваний почек и мочевых путей с постепенным снижением функциональных

ХПН рассматривается как исход многих длительно текущих (от 2 до 10 лет и более) заболеваний почек и мочевых путей с постепенным снижением функциональных возможностей почек.

Хроническая почечная недостаточность – симптомокомплекс, развивающийся в результате постепенной гибели нефронов при любом прогрессирующем заболевании почек

Этиология ХПН. Основными причинами ХПН являются:

1. Заболевания, протекающие с преимущественным поражением клубочков (хронический гломерулонефрит, подострый гломерулонефрит), канальцев и интерстиция (хронический пиелонефрит, интерстициальный нефрит);

2. Диффузные болезни соединительной ткани (системная красная волчанка, узелковый периартериит), протекающие с поражением почек.

3. Болезни обмена веществ (амилоидоз, подагра, сахарный диабет, цистиноз).

4. Врожденные заболевания почек: поликистоз, гипоплазия почек, синдром Фанкони (наследственная болезнь, характеризующаяся гипоплазией костного мозга, панцитопенией, а также аномалиями развития кожи, почек и селезенки).

5. Первичные поражения сосудов: злокачественная гипертензия, стеноз почечных артерий, эссенциальная гипертония.

6. Обструктивные нефропатии: мочекаменная болезнь, гидронефроз, опухоли мочеполовой системы.

Однако самыми частыми причинами ХПН остаются первично почечные заболевания: хронический гломерулонефрит, пиелонефрит, поликистоз, врожденные и приобретнные канальцевые нарушения. Вместе с тем, в последние годы ХПН все чаще осложняет течение ревматоидного артрита, сахарного диабета, парапротеинозов. Достаточно отметить, что у каждого 4-го больного, поступающего на лечение гемодиализом, причиной уремии является диабетическая нефроангиопатия.

Патогенез ХПН. Хроническая почечная недостаточность в отличие от острой необратима. Несмотря на многообразие этиологических факторов, патогенетические факторы отличаются определенной общностью и сводятся к преобладанию фибробластических процессов с замещением функционирующих нефронов соединительной тканью, гипертрофии оставшихся (ремнантных) нефронов и утратой морфологического своеобразия исходного процесса. Повышенная нагрузка на оставшиеся функционирующие нефроны усугубляет их структурные изменения и является основным неиммунологическим механизмом прогрессирования ХПН.

В итоге нарастает экскреторная недостаточность почек, в организме задерживаются азотистые шлаки, обусловливающие развитие уремии. Вместе с тем, повышение в крови количества азотистых шлаков увеличивает осмотическую нагрузку на почки, что приводит к повышению экскреции воды, мочевины, креатинина.

С повышенной концентрацией мочевины в крови связывают развитие таких уремических симптомов, как тошнота, рвота, головная боль, склонность к кровоточивости. Однако более токсичным оказывается креатинин и некоторые продукты его распада: метилгидатион, креатин, саркозин, метиламин, а также предшественник креатинина – метилгуанидин. При введении метилгуанидина животным в больших дозах они погибают через 2 недели при явлениях гемолиза, ульцерации желудочно-кишечного тракта, нарушений со стороны центральной и периферической нервной системы.

Не без основания обсуждается токсическая роль фенолов, а также веществ средней молекулярной массы (от 500 до 5000 дальтон), накапливающихся при уремии и многих других заболеваниях, отражающих тяжесть состояния больных, а при заболеваниях почек – и степень нарушения их функции. Химический состав средних молекул до конца не расшифрован. Из пула средних молекул выделены олигопептиды с высоким содержанием дикарбоновых аминокислот, цистеина, лизина и глицина и низким содержанием ароматических аминокислот. В состав средних молекул входит также спермидин (продукт жизнедеятельности кишечных бактерий), продукты деградации β-цепи фибриногена и β₂-микроглобулина.

В концентрациях, близких к наблюдаемых в сыворотке крови больных ХПН, среднемолекулярные пептиды оказывают выраженный биологический эффект, имитируя в эксперименте на животных нарушения, характерные для уремии человека. С действием средних молекул связывают нарушение липидного и углеводного обмена при уремии. Основной пептид, выделенный из крови больных и из диализирующей жидкости, способен образовывать прочный комплекс с инсулином, делая невозможным связывание инсулина со специфическими клеточными рецепторами, что приводит к нарушению утилизации глюкозы. Этот же комплекс (пептид+инсулин) подавляет стимулирующее влияние инсулина на Mg²⁺- АТФазу мембран жировых клеток, тормозя высвобождение липопротеидной липазы и способствуя, таким образом, гипертриглицеридемии.

Средние молекулы тормозят также синтез белка, активность ряда ферментов и синтез адениловых нуклеотидов, угнетают клеточное звено иммунитета, фагоцитоз.

Токсическим действием секретируемый в больших количествах паратгормон, нацеленный на устранение гипокальциемии, который приводит к мобилизации кальция из костей, развитию остеодистрофии, равно как и к другим осложнениям – импотенции, полинейропатии, гипертриглицеридемии. Не случайно паратгормон считают универсальным уремическим токсином. Все это относится и к натрийуретическому гормону, содержание которого в крови ХПН повышено.

При уремии почки теряют способность поддерживать водно-электролитный баланс, поэтому возникают опасные для жизни больного осложнения. Уже на ранних стадиях ХПН нарушается способность почек концентрировать мочу. Это обусловлено двумя факторами: повреждением мозгового слоя почек и значительным снижением чувствительности собирательных трубочек к вазопрессину, а также развитием осмотического диуреза в оставшихся нефронах. Эти нефроны работают в условиях повышенной осмотической нагрузки и должны выводить в минуту гораздо больше растворимых веществ, чем нормальные нефроны. Это достигает повышением объема мочи с развитием полиурии, поллакиурии и никтурии.

Постепенно снижается относительная плотность, развивается изостенурия, затем гипостенурия, когда относительная плотность мочи не превышает 1008. Несколько позже развивается потеря способности почек к разведению. При терминальной почечной недостаточности суточный диурез снижается до 600-800 мл, что является одним из показаний к началу лечения гемодиализом.

По мере прогрессирования почечной недостаточности почки теряют способность сохранять натрий, и может развиваться солевое истощение (сольтеряющая почка). Клинически солевое истощение проявляется слабостью, гипотонией, резким ухудшением почечной функции.

У больных ХПН гиперкалиемия (более 5 ммоль/л) развивается при снижении клубочковой фильтрации менее 15 мл/мин, этому способствует также дефект продукции альдостерона – основного гормонального регулятора секреции калия, обусловленный нарушением секреции ренина (гипоренинемический гипоальдостеронизм). Углублять гиперкалиемию при ХПН могут усиленный метаболизм (инфекция, лихорадка), гемолиз, избыточное поступление калия с пищей.

Как известно, основное физиологическое действие калия – обеспечение электрического потенциала клеточных мембран. При умеренной гиперкалиемии уменьшается разница между потенциалом покоя (в норме он равен 90 мВ) и действия, что резко повышает возбудимость нервных и мышечных клеток. При повышении калия в крови до 7,5 ммоль/л потенциал покоя и потенциал действия практически сравниваются, следствием чего является полная потеря клетками возбудимости с развитием мышечного паралича и брадикардии, вплоть до полной остановки сердца. На ЭКГ признаками гиперкалиемии являются высокий зубец Т и уширение комплекса QRS.

Концентрация калия в крови в пределах 7,5 ммоль/л и более считается опасной для жизни, а более 8,5 ммоль/л, если не принять экстренных мер, приводит к остановке сердца.

Гипокалиемия свойственна ранней полиурической стадии ХПН вследствие потери калия с мочой, выведения через ЖКТ, применения калийуретических мочегонных средств. Клиническими признаками гипокалиемии являются выраженная мышечная слабость, гиповентиляция, одышка, судороги, нарушение сердечного ритма по типу различных форм желудочковой экстрасистолии, уплощения зубца Т и выраженный зубец U.

Нарушение способности почек поддерживать КОС приводит к развитию метаболического ацидоза, если клубочковая фильтрация уменьшается в 4 раза и более по сравнению с нормой. Умеренный ацидоз, как правило, клинически не проявляется. Признаком тяжелого ацидоза является дыхание Куссмауля. Развитию метаболического ацидоза при ХПН способствует потеря бикарбоната вследствие нарушения процессов его реабсорбции в канальцах.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 446 | Нарушение авторских прав