АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Підшлункова залоза в нормі пальпується у вигляді циліндра м’якої консистенції діаметром близько 1 см, який має косе поперечне положення

При пальпації підшлункової залози у більшості здорових дітей отримують негативні результати. Тільки при особливо сприятливих умовах для пальпації (значному зменшенні підшкірної клітковини, гіпотонії м’язів черевного преса) і значному збільшенні об’єму органа та зміні його консистенції вдається пропальпувати підшлункову залозу. Але це поодинокі випадки, і тому в повсякденній клінічній практиці пальпацію підшлункової залози, як правило, не проводять, а пальпують її тільки при наявності ознак її ураження.

При панкреатитах підшлункова залоза пальпується значно частіше, виразніше і буває збільшена, щільніша і болюча.

ПЕРКУСІЯ живота у дітей, як метод дослідження органів травлення має другорядне значення. Справа в тому, що доводиться відрізняти положення, форму і величину органів за зміною відтінків тимпанічного звуку, а це дуже складно і може призвести до помилок.

У здорових дітей при перкусії живота над всією поверхнею відзначається тимпанічний перкуторний звук, який більш високий над шлунком і більш низький (тупотимпанічний) над ділянкою товстих кишок (в фланках і над пупком), а в ділянці тонких кишок (нижче пупка) — має проміжний характер.

Але ці відмінності досить умовні, оскільки на характер перкуторного звуку впливає наповненість шлунка їжею, повітрям чи секретом, а кишок — калом. Тому в клінічній практиці перкусію використовують для визначення метеоризму (скупчення газів в кишках) і наявності вільної рідини в черевній порожнині (асцит). При цьому перкусію проводять в різних положеннях хворого: стоячи, лежачи на спині та на боку.

Спочатку визначають наявність асциту чи метеоризму в стоячому положенні дитини. Це здійснюють, перкутуючи живіт зверху вниз по білій (середній) лінії і таким чином визначають рівень рідини (початок тупості) або наявність метеоризму за тимпанічним характером звуку. Але перш ніж проводити перкусію, потрібно звільнити сечовий міхур, тому що вільна рідина опускається вниз, і наповнений сечовий міхур можна помилково прийняти за асцит.

Прийнято вважати, що вільна рідина в черевній порожнині у дітей виявляється у вертикальному положенні тільки тоді, коли її об’єм перевищує 200-250 мл. Саме тому асцит обов’язково потрібно визначати в положенні хворого лежачи на спині.

1. Для цього тихо перкутують ділянку живота, переходячи поступово на обидві сторони від білої лінії і вниз.

2. Перкутуючий палець ставлять паралельно середній лінії живота.

3. Якщо в черевній порожнині є вільна рідина, то в тих місцях, де вона збирається, перкуторний звук буде тупим або притупленим.

4. В ділянках, в яких знаходяться газо місткі органи (шлунок, кишки) або вільний чи інкапсульований газ, перкуторний звук тимпанічний.

Як правило, при перкусії живота в положенні хворого на спині тупий звук виявляється над фланками, а в ділянці пупка — тимпанічний звук, тому що вільна рідина збирається в пологих місцях.

Якщо нема впевненості про наявність асцита, то, повернувши хворого на бік, в пологій частині живота, в яку рідина опускається внаслідок ваги, при перкусії одержують тупий звук, а з протилежного боку — тимпанічний. Повернувши хворого на другий бік, вислуховують тупий звук в тому місці, де був тимпанічний, а тимпанічний, там де був тупий. Але в тих випадках, коли в черевній порожнині утворюються спайки, то вільна рідина інкапсулюється, і характер перкуторного звуку практично не змінюється при зміні положення хворого.

В деяких випадках при перкусії не отримують досить чітких даних про наявність асцита. Тому його визначають за допомогою поштовхової пальпації і проводять це таким чином. Ліву руку прикладають до бічної поверхні правої половини живота хворого, а пальцями правої руки наносять короткий поштовх по черевній стінці з протилежної (лівої) сторони. Якщо в черевній порожнині є вільна рідина, то поштовх спричиняє її коливання, які передаються на протилежну сторону у вигляді хвилі і виразно сприймаються лівою рукою дослідника як симптом «хвилі».

Але при невеликій кількості рідини і різкому напруженні м’язів черевного преса можуть виникати сумніви в тому, чи не передається хвиля по напруженій черевній стінці або петлями кишок. Для того, щоб упевнитись, що хвиля передається саме рідиною, потрібно прикласти долоню ребром до білої лінії і трохи натиснути (це робить помічник дослідника). Якщо хвиля передається по черевній стінці або кишках, то цей спосіб перешкоджає передачі, чого не буває при асциті.

У хворих дітей асцит може мати застійне і запальне походження.

· В результаті застійних явищ в системі кровообігу утворюється трансудат,

· при запальному процесі — ексудат.

Утворення трансудату спостерігається при

· загальному венозному застої,

· генералізованих набряках

· портальній гіпертензії.

Трансудативний асцит виникає у хворих з декомпенсованими вадами серця, гломерулонефритом, нефротичним синдромом, вірусним гепатитом, цирозом печінки.

Ексудативний асцит спостерігається у дітей, хворих на перитоніт різноманітної етіології (пневмококковий, туберкульозний та ін.).

Метеоризм у дітей може зустрічатися при пілоростенозі, хворобі Ґіршпрунга, непрохідності кишок, холециститі, гастроентериті, целіакії та інших захворюваннях.

ВИЗНАЧЕННЯ ПАЛЬПАТОРНО-ПЕРКУТОРНИХ СИМПТОМІВ УРАЖЕННЯ ОРГАНІВ ТРАВЛЕННЯ. При гастриті біль пальпаторно виявляється в надчеревній ділянці по білій ліній, а також дещо зліва від неї.

Рис. 82. Зона Шоффара

При дуоденіті, загостренні виразки дванадцятипалої кишки та панкреатиті біль виявляється пальпаторно в надчеревній ділянці та в зоні Шоффара (Chauffard’a). Зона Шоффара — це ділянка, яка знаходиться між бісектрисою правого верхнього кута, утвореного горизонтальною і вертикальною лініями, проведеними через пупок, і білою лінією живота (рис. 82).

Симптом Менделя («молоточковий» симптом) — біль, що виникає при постукуванні в зоні Шоффара складеними в молоточок вказівним, середнім і безіменним пальцями. Цей симптом позитивний при дуоденіті та загостренні виразки дванадцятипалої кишки.

У хворих на панкреатит виявляється болючість в точках Дежардена (Desjardins) і Мейо-Робсона (Mayo-Robson), а також позитивні симптоми Мейо-Робсона, Керте (Korte) і Кача (Katsch).

Рис. 83. Больові точки при пальпації ділянки живота:

А — точка Дежардена;

В — точка Мейо-Робсона; С — точка Мак Бернея

Точка Дежардена знаходиться на 5 см вище пупка на лінії, яка проведена від пупка до верхівки правої пахвової ямки. Вона відповідає проекції головки підшлункової залози, і наявність болючості в цій точці вказує на запалення головки підшлункової залози (рис. 83).

Точка Мейо-Робсона — больова точка, яка виявляється пальпаторно при запаленні хвостової частини підшлункової залози. Ця точка знаходиться на лінії, що з’єднує пупок з серединою лівої реберної дуги, але не досягає на одну третину її краю (рис. 83).

Симптом Мейо-Робсона — це біль в лівому реброво-хребтовому куті. Для визначення цього симптому руки розміщують на бокових поверхнях живота так, що великі пальці спрямовані на передню стінку, а чотири пальці рук — в сторону реброво-хребтового кута ліворуч і праворуч. Рівномірне натискування пальцями в правому і лівому кутах виявляє біль ліворуч.

Симптом Керте — поперечно розташована м’язова резистентність над пупком (в надчеревній ділянці), яка топографічно відповідає положенню підшлункової залози.

Симптом Кача — різка болючість ліворуч по зовнішньому краю прямого м’яза живота на рівні Th 6-8.

Для діагностики патології жовчного міхура (холецистит) і печінки користуються такими симптомами:

а) симптом Ортнера — рівномірне постукування ребром долоні по правій і лівій реберній дузі викликає больове відчуття праворуч при ушкодженні жовчного міхура і печінки (рис. 84);

б) симптом Єгорова — біль, що виникає при постукуванні по руці, яка знаходиться на правій реберній дузі. Для порівняння постукують також і ліворуч;

в) симптом Кера — біль, що виникає при пальпації в місці перетину зовнішнього краю правого прямого м’яза живота з правою реберною дугою (точка проекції жовчного міхура) (рис. 85);

г) симптом Мерфі — біль, що виникає в момент вдиху дитини після занурення пальців правої руки лікаря нижче краю реберної дуги в точці проекції жовчного міхура (рис. 85);

д) симптом Георгієвського-Мюссі (de Mussy) — при натискуванні пальцем між ніжками m.sternocleidomastoideus спостерігається больове відчуття справа (phrenicus-симптом) (рис. 86);

е) симптом Лепіне — біль, що виникає при постукуванні зігнутими пальцями в ділянці жовчного міхура.

Для діагностики гострого апендициту визначають наявність болю в

· точці Мак-Бернея (McBurney),

· позитивні симптоми Щоткіна-Блюмберга (Blumberg) і Ровсинга (Rovsing).

Точка Мак-Бернея — больова точка, що виявляється при пальпації між зовнішньою і середньою третинами лінії, проведеної між пупком і гребінцем клубової кістки (рис. 83).

Симптом Щоткіна-Блюмберга визначають таким чином. Лікар обережно натискає правою рукою на черевну стінку в правій клубовій (здухвинній) ділянці, а потім швидко знімає її з черевної стінки. При наявності запального процесу на момент зняття руки хворий відчуває різкий біль, і симптом вважається позитивний.

Симптом Ровсинга — посилення болю, що виникає при натискуванні в правій клубовій ділянці в момент підняття витягнутої правої ноги хворого.

АУСКУЛЬТАЦІЯ має найменше значення для діагностики захворювань органів травлення у дітей, але в деяких випадках вона допомагає підтвердити той чи інший діагноз.

При вислуховуванні живота у здорової дитини можна почути звуки («кишкові шуми»), які виникають внаслідок перистальтики кишок. Інтенсивність цих звукових явищ невелика, але при патології звуки можуть посилюватись, послаблятись або зовсім зникати.

Посилення «кишкових шумів», що нагадують булькотіння, можна вислуховувати без стетофонендоскопа і навіть на відстані від хворого, спостерігається при посиленні перистальтики кишок і їх звуженні.

Посилена перистальтика кишок визначається, зокрема, при

· гострому запаленні слизової оболонки тонких і товстих кишок (ентерит, коліт),

· при інвагінації (заглиблення кишки в кишку).

· Звуження кишок відбувається при стенозі (пухлина, пілоростеноз, непрохідність, спайки та ін.) і призводить до посилення перистальтики вище рівня стенозу.

Важливе діагностичне значення для оцінки деяких процесів в черевній порожнині має зникнення будь-яких акустичних явищ. Наприклад, повністю відсутні «кишкові шуми» при атонії кишок, що виникає у хворих з гострим перитонітом внаслідок непрохідності.

Деяку клінічну цінність має змішаний метод дослідження — аускультація і перкусія — аускультативна перкусія (аускульто-фрикція).

За допомогою цього методу визначають положення (межі) і розміри шлунка.

1. При аускультофрікції дитина знаходиться в положенні лежачи на спині.

2. На черевну стінку в ділянці проекції шлунка (зліва від середньої лінії на 3-4 см вище пупка) лікар ставить стетофонендоскоп і одночасно пальцем руки виконує легкі шкрябаючі рухи по черевній стінці, поступово віддаляючись від стетофонендоскопа.

3. Доки палець переміщується в зоні, яка відповідає місцезнаходженню шлунка, через стетофонендоскоп вислуховується шарудіння, яке відразу зникає, як тільки палець виходить за межі шлунка.

4. Місцезнаходження пальця під час зникнення звукових явищ відповідає межам шлунка.

Положення нижньої межі шлунка у здорових дітей залежить від багатьох факторів (ступінь наповнення, рівень внутрішньочеревного тиску, будова тіла та ін.), тому зміщення межі має діагностичне значення тільки в тих випадках, коли воно досить виражене. Низьке стояння межі шлунка вказує на опускання (гастроптоз), розширення або різку атонію його мускулатури.

Досить важливо для оцінки стану системи травлення у дітей, особливо раннього віку, визначити мікробіоценоз кишечника (табл.71).

Таблиця 71. Характеристика мікробіоценозу кишечника

* Можуть виявлятися у практично здорових людей ** Виявляються у невеликої частини дітей старше 3 міс.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 515 | Нарушение авторских прав