АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Материал лекции

Мотивация

Кровотечение (Haemorrhagіa) - является одной из главных причин смерти больных при травмах и некоторых заболеваниях. Иногда даже небольшое кровотечение в ограниченное пространство вызывает нарушение функций жизненно важных органов. Остановка кровотечения является извечной задачей хирургии, а знание методов остановки кровотечения необходимо не только медицинскому работнику, но и каждому человеку для оказания само- и взаимопомощи, так как неостановленное кровотечение сопровождается развитием геморрагического шока и может привести к смерти. Поэтому изучение данной темы является неотъемлемой частью подготовки всех медицинских работников.

Данные знания позволяют своевременно решать проблемы больного, адекватно оказывать на всех этапах обследования и лечения хирургических больных с кровотечением медицинскую помощь, чётко организовывать работу по предотвращению развития осложнений, что в целом позволяет уменьшить страдания больных, число тяжёлых больных, в конечном, суммарном итоге число летальных исходов.

Материал лекции

Под термином «Кровотечение» подразумевают истечение крови из кровеносных сосудов при нарушении це­лостности или повышенной проницаемости их стенки. При кровотечении кровь активно поступает из просвета крове­носного сосуда во внешнюю среду, полый орган (желудок, кишечник, желчный пузырь, мочевой пузырь и т.д.) или полости организма (плевральную, перикарда, брюшную и т.д.).

Кровоизлияние — это пропитывание ок­ружающих просвет поврежденного или патологически из­мененного сосуда тканей кровью без формирования в них существенных скоплений и полостей.

Гематома — образо­вание искусственной полости в тканях организма в резуль­тате их расслоения излившейся кровью. В случаях, когда гематома сообщается с просветом поврежденной артерии, говорят о пульсирующей гематоме.

Травматические кровотечения обусловлены механическим по­вреждением сосуда при оперативных вмешательствах, ране­ниях, переломах, термических поражениях, а также разры­вами стенки сосуда вследствие повышенного давления кро­ви при варикозном расширении вен пищевода и желудка, геморрое, аневризмах аорты и магистральных артерий, ва­рикозном расширении подкожных вен нижних конечнос­тей и т.д.

Крайне опасными являются кровотечения, вызванные разрушением сосудистой стенки каким-либо патологическим процессом: прорастанием и распадом злокачественной опухоли, язвенным процессом, некрозом тканей, тяжелым гнойным воспалением, пролеж­нями инородных тел,.

Кровотечения нетравматического происхождения связаны с повышенной проницаемостью сосудистой стенки на микро­скопическом уровне вследствие молекулярных физико-хи­мических изменений в ней, инфекционных заболеваний (скарлатина, оспа), септических процессах, токсических изменений сосудов при отравлениях (бензолом, фосфором), а также аутоинтоксикации из-за острой почечной недоста­точности (уремия). К этой же группе относятся кровотече­ния, развившиеся при острой печеночной недостаточности вследствие резкого угнетения синтеза факторов свертыва­ния крови (острые вирусные гепатиты, цирроз, злокаче­ственные поражения, механическая желтуха различного происхождения). Оперативные вмешательства при дефици­те витаминов С, К, группы РР также могут сопровождаться выраженным кровотечением.Особенно опасно кровотече­ние у больных гемофилией, болезнью Виллебранда.

Артериальное наружное кровотечение опасно быстрым обескровливанием организма, особенно в случаях повреж­дения сосуда большого диаметра. Алая кровь изливается пульсирующей струей из проксимального конца артерии.

Самостоятельно артериальное кровотечение не останавливается.

Венозное кровотечение сопровождается равномерным и медленным истечением крови темного цвета. Темп кровопотери может быть большим при ранении вен крупного диаметра (нижняя и верхняя полые, воротная, подвздошные, бедренные) кровь изливается пульсирующей струёй в тех случаях, когда повреждённая вена расположена рядом с артерией, и пульсация последней передаётся на вену. Пульсация венозной струи наблюдается также в случаях ранения вены, расположенной рядом с грудной клеткой, когда пульсация обусловлена изменением давления в вене при вдохе и выдохе. Кровотечения из вен шеи особенно опасно из – за попадания в их просвет воздуха и развития эмболии.

Паренхиматозное кровотечение возникает при повреж­дении паренхиматозных органов или во время оперативных вмешательств на них. К паренхиматозным органам относят­ся щитовидная железа, легкие, печень, почки, селезенка, поджелудочная железа и др. Такие кровотечения останав­ливаются трудно, так как стенки кровеносных сосудов фик­сированы в строме органов, в результате чего их интима не вворачивается вовнутрь и просвет зияет.

Капиллярные кровотечения обусловлены повреждением капилляров, мелких артерий и вен. При этом не видно от­дельно кровоточащего сосуда, а кровоточит вся раневая по­верхность. После осушения раны салфеткой или вакуумным аспиратором раневая поверхность вновь покрывается кро­вью. Нередко этот вид кровотечения останавливается само­стоятельно, иногда требует применения тех или иных гемостатических мер, особенно при нарушении процесса свер­тывания крови.

Смешанные кровотечения — наличие у одного и того же пациента нескольких видов кровотечения: артериального, венозного, капиллярного или паренхиматозного.

При наружных крово­течениях кровь вытекает из сосуда на поверхность кожи или слизистой органа, сообщающегося с внешней средой. Ди­агностика этого вида кровотечений проста как для самих пациентов, так и для их окружающих.

Внутренние кровоте­чения могут быть явными и скрытыми.

При внутренних явных кровотечениях кровь появляется снаружи или вскоре после возникновения кровотечения, или через некоторый промежуток времени. Типичным при­мером этого вида кровотечения является желудочное, когда кровь может выделяться с рвотными массами или с калом. При невысоком темпе кровотечения рвотные массы имеют характер «кофейной гущи», из-за того, что постепенно скап­ливающаяся в просвете желудка кровь перемешивается с соляной кислотой желудочного сока, образуется солянокис­лый гематин, обусловливающий темно-коричневый оттенок. Массивно поступающая кровь не успевает подвергнуть­ся воздействию кислой среды желудка и выделяется с рвот­ными массами в неизмененном виде. Часть крови из желуд­ка попадает в кишечник, где подвергается воздействию пи­щеварительных соков и выделяется наружу в виде мелены - кал черного цвета, напоминающий деготь («дегтеобразный» кал).

К этому виду кровотечений относит­ся кровотечение из почек и мочевыводящих путей. Незна­чительное кровотечение из верхних мочевыделительных путей сопровождается выделением мочи грязно-коричнево­го цвета, напоминающей «мясные помои», а интенсивные кровотечения из верхних мочевых путей и любые кровоте­чения из мочевого пузыря и уретры, как правило, сопровож­даются выделением крови в неизмененном виде.

При внутренних скрытых кровотечениях возникают зна­чительные диагностические трудности в установлении ди­агноза, так как кровь изливается в разные полости организ­ма и кровопотеря может достигать угрожающих жизни объе­мов.

Примером этого вида кровотечений может служить скопление крови в полости перикарда, плевры, брюшины, сустава, матки и др. Внутренние скрытые кровотечения самостоятельно останавливаются редко, так как стенки этих полостей не являются механи­ческим препятствием для истечения крови, а излившаяся кровь подвергается фибринолизу и теряет способность к свертыванию. Для их диагностики предпринимают специ­альные исследования: сонографические, рентгенологичес­кие, лапароскопию, торакоскопию, артроскопию, пункции полостей и др.

Первичные крово­течения возникают в момент или вскоре после получения травмы или разрыва сосуда.

Вторичные кровотечения воз­никают в различные сроки после самопроизвольной оста­новки или после хирургического вмешательства на крово­точащем сосуде (перевязка в ране и на протяжении, проши­вание, наложение сосудистого шва).

Вторичные ранние кровотечения возникают в первые часы и ближайшие 3—5 суток после гемостаза, до развития инфекционных осложнений в ране. Они обусловлены выталкиванием из просве­та сосуда тромба или соскальзыванием ранее наложенной лигатуры при внезапном повышении артериального давле­ния, грубой транспортировке пострадавшего, недостаточ­ной иммобилизации, неосторожных манипуляциях с раной.

Вторичные поздние кровотечения наблюдаются в период между 5 и 15-ми сутками после ранения или оперативного вмешательства и связаны с гнойным расплавлением тром­ба, закрывающего просвет сосуда, нагноением пульсирую­щей гематомы, некрозом и секвестрацией сосудистой стен­ки, пролежнями на месте постоянного давления, осколка­ми, металлическими конструкциями, используемыми при лечении переломов, тампонами, трубчатыми дренажами и т.д. Особенно опасны кровотечения, возникающие на фоне различных неаккуратных смен повязок, тампонов, дренажей.

По локализации кровотечения классифицируются в зави­симости от анатомо-топографической области, в которой они возникли: грудная полость, брюшная полость, бедро, голень и т,д,

По клиническому проявлению выделяют продолжающиеся и остановившиеся кровотечения.

Клиническая картина кровотечений характеризуется сте­пенью кровопотери, особенностью повреждений тканей, размером раны, видом раненного сосуда, его диаметром, а также тем, куда изливается кровь: во внешнюю среду, в по­лость тела, просвет органа или в ткани организма.

Выделяют местные и общие признаки кровотечения.

При изучении локального статуса больного с наружным кровотечением обращают внимание на локализацию источ­ника кровотечения, вид и калибр поврежденного сосуда. Дифференцируют артериальное, венозное, паренхиматоз­ное, капиллярное и смешанное кровотечение по описанным выше признакам.

При внутреннем кровотечении определя­ют, откуда изливается кровь: из носа, из дыхательных путей при кашле или отхаркивании, из желудочно-кишечного тракта с рвотой или калом, из мочевыделительных путей (ге­матурия), из половых путей и т.д.

Местные признаки кровотечений:

Скопление внутричерепных гематом сопровождается головными болями, нарушением сознания, развитием па­резов и параличей, афазией. При компьютерной томогра­фии головного мозга и ангиографии определяют кровото­чащий сосуд, а также объем и локализацию гематомы (эпи-дуральная, субдуральная, внутри мозговая).

Кровотечение из сердца приводит к образованию сгустков в полости перикарда и к тампонаде сердца. При этом нарушается приток крови в правое предсердие, повышает­ся центральное венозное давление, появляется цианоз, взду­тие вен шеи, снижается сердечный выброс, падает артери­альное давление, развивается гипоксия тканей. В последу­ющем пациент теряет сознание, прекращается деятельность сердца, останавливается дыхание.

При гемотораксе больной отмечает боли в соответству­ющей половине грудной клетки, кашель с кровавой мокро­той, одышку. При осмотре обнаруживают бледность или цианоз кожных покровов и слизистых, тахикардию. Над местом скопления крови отмечается притупление перкутор­ного звука, а аускультативно — отсутствие или ослабление дыхательных шумов. Рентгенологически и сонографически выявляют факт скопления крови в плевральной полости и определяют ее объем, обнаруживается смещение средосте­ния в противоположную сторону. При пункции плевраль­ной полости получают кровь, если она не свернулась.

Обнаружить кровь в брюшной полости можно при реви­зии раны брюшной стенки, перкуссии (притупление пер­куторного звука в отлогих местах, зона которого смещается при перемене положения тела), при использовании сонографии и лапароскопии. Отмечается также ослабление пе­ристальтики и вздутие живота.

Значительное скопление крови в полости сустава (гемар­троз) ведет к ограничению его функции, сглаживанию кон­тура за счет отека, к «зыблению» и баллотированию надко­ленника. Для уточнения диагноза используют рентгеногра­фию, артроскопию и пункцию сустава.

Внутритканевые кровотечения могут привести к образо­ванию гематом, иногда значительных размеров. Например, при переломе костей таза с разрывом сосудов скопления кро^ви в окружающих тканях могут достигать 2 500—3 000 мл. Сформировавшиеся гематомы нередко сдавливают прилежа­щие к ним органы, сосудисто-нервные образования, появ­ляются признаки нарушения их функции. Пальпаторно при доступных исследованию гематомах обнаруживаются напря­женные мягкоэластической консистенции образования.

Исходы гематом: рассасывание, образование кист при медленной резорбции, нагноение, грубые изменения в мышцах (миозиты, рубцы, контрактуры) и суставах (анки­лозы, артриты, суставные мыши), петрификация, нарушение функции пострадавшего органа.

При пульсирующей гематоме над ее поверхностью про­слушивается дующий систолический шум. Диагноз гемато­мы можно подтвердить при сонографии и пункции места скопления крови. Если повреждена магистральная артерия, обнаруживают ишемию конечности, бледность, похолода­ние на ощупь, нарушение чувствительности и отсутствие пульса на дистальных отделах артерии.

Общие симптомы кровотечения зависят от скорости кро­вотечения и степени обескровливания организма, возрас­та, пола и общего состояния здоровья пациента. Их делят на субъективные и объективные.

К субъективным симпто­мам кровопотери относятся головокружение, сухость во рту, жажда, тошнота, потемнение в глазах, нарастающая сла­бость, шум в ушах, головная боль и боль в области сердца. Удушье. Эти симптомы обусловлены нарушением крово­снабжения внутренних органов и, в первую очередь, голов­ного мозга.

Объективными симптомами кровотечения яв­ляются бледность кожных покровов, покрытых холодным и липким потом, осунувшиеся черты лица, частый и слабый пульс, учащение дыхания, снижение венозного и артериаль­ного давления, возбуждение, эйфория, потеря сознания. Прогрессирующая гиповолемия сопровождается также нарушением микроциркуляции и изменением реологических свойств крови, развитием ДВС-синдрома, внутриклеточно­го отека, метаболического и дыхательного ацидоза, что в итоге приводит к полиорганной функциональной недоста­точности и смерти.

Быстрый темп кровотечения представляет большую опасность дня организма, который не успевает включить свои механизмы защиты, возникает дефицит наполнения сердца и магистральных сосудов, вследствие чего кровооб­ращение становится невозможным. Быстрая потеря 20-25% объема крови может привести к летальному исходу. При медленном кровотечении сосудистое русло успевает при­способиться к медленно уменьшающемуся объему цирку­лирующей крови и организм в состоянии использовать свои резервные возможности. В процессе кровопотери организм включает все защитно-приспособительные реакции, на­правленные на устранение и компенсацию несоответствия между объемом кропи и емкостью сосудистого русла, повы­шение гемостатической активности и улучшение кислород­ного снабжения тканей жизненно важных органов.

Развитию тяжелой клинической картины при кровотечении способствует преклонный возраст пациентов из-за снижения у них компенсаторных возможностей. Женщины переносят кровопотерю легче, чем мужчины, так как их организм приспособился к периодической аутокомпенсации кровопотери, обусловленной физиологическими потерями. Атеросклеротическое поражение сердца и кровенос­ных сосудов ведет к утрате эластичности и сокращаемости сосудистой стенки, а снижение сократительной способно­сти миокарда делает невозможным увеличение сердечного выброса.

Клинические признаки острой кровопотери зависят от ее объема. Потеря 10-15% О11К (500-700 мл) проявляется невыраженным беспокойством больного, тахикардией око­ло 100 ударов в минуту, нормальным артериальным и уме­ренно повышенным пульсовым давлением, снижением ско­рости выделения мочи до 30 мл/ч.

Геморрагический шок.

Большой объем кровопотери обыч­но сопровождается развитием геморрагического шока, в те­чении которого выделяют стадии компенсированного и декомпенсированного обратимого, а также необратимого ге­моррагического шока.

Компенсированный обратимый шок возникает, когда объем кровопотери не превышает 25% ОЦК, для него характерны возбуждение и дезориентация больного, тахикар­дия — до 120 ударов в минуту, тахипноэ — до 20-30 дыха­ний в минуту, умеренное снижение артериального и пуль­сового давления. Запустевают подкожные вены, снижается ЦВД (центральное венозное давление). Появляются признаки периферической вазоконстрикции в виде похолодания конечностей. Количество вы­деляемой мочи снижается наполовину.

Декомпенсированный обратимый шок возникает у боль­ных, потерявших 25-35% ОЦК. Сознание у больного неред­ко помрачено, тахикардия достигает 120-140 ударов в ми­нуту, систолическое артериальное давление спускается ниже 100 мм рт.ст., уменьшается величина пульсового давления. Развивается тахипноэ до 30-40 дыханий в минуту, которое частично компенсирует метаболический ацидоз путем ды­хательного алкалоза, но в то же время оно может быть и про­явлением «шокового легкого». Скорость выделения мочи снижается до 5—15 мл/ч.

Необратимый' Геморрагический шок возникает при дли­тельно существующей (свыше 12 ч) декомпенсации крово­обращения, развившейся вследствие потери более 35% ОЦК. Больной без сознания, тахикардия превышает 140 уда­ров в минуту, артериальное давление ниже 40 мм рт.ст. или не определяется, тахипноэ свыше 40 дыханий и минуту, раз­виваются олигоанурия и полиорганная недостаточность.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 619 | Нарушение авторских прав