АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

III. УЧЕБНЫЕ МАТЕРИАЛЫ

МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Местная анестезия - обратимое устранение болевой чувствительности в определен­ной части тела, виденное действием специальных лекарственных средств. В настоящее время около 50% операций в хирургии выполняется под местной ане­стезией.

Показания к местной анестезии определяются ее преимуществами: не требуется специальной длительной предоперационной подготовки; ее можно применять в слу­чаях, когда имеются противопоказания к наркозу; больной не нуждается в постоян­ном послеоперационном наблюдении, как после наркоза. Под местной анестезией выполняются операции в амбулаторных условиях. Местная анестезия показана в слу­чаях, когда проведение операции под интубационнъгм наркозом связано с большим риском для жизни больного. К этой группе больных относятся лица пожилого и стар­ческого возраста, истощенные, страдающие дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью. В этих случаях общее обезболивание может быть опаснее самой опе­рации.

Преимущества местной анестезии:

а) бе­зопасность;

б) простота методики (не требуется участия других лиц, наличия сложной аппаратуры);

в) дешевизна.

Недостатки:

а) невозможно управлять функциями организма при обширных травма­тических операциях, особенно на органах грудной полости;

б) трудно произвести ревизию при операциях на органах брюшной полости, так как нет расслабления мускулатуры;

в) не всегда можно добиться полного обезболивания (операции в области рубцово измененных тканей и др.);

г) у больных с неустойчивой психикой нежелательно сохра­нение сознания во время операции.

Разновидности местной анестезии:

а) поверхностная (терминальная),

б) инфильтрационная,

в) регионарная (проводниковая)

стволовая,

плексусная,

внутрикостная,

внутривенная,

внутриартериальная,

ганглионарная (зпидуральная и субарахноидальная анестезия).

В клиническом течении всех видов местной анестезии выделяются следующие стадии:

1) введение анестезирующего вещества;

2) выжи­дание (действие анестезирующего вещества на нервные элементы тка­ней);

3) полное обезболивание;

4) восстановление чувствительности.

Инфильтрационная анестезия по А.В. Вишневскому соединяет в себе положитель­ные качества инфильтрационной и проводниковой анестезии.

Анатомически метод основан на особенностях строения фасциальных образова­ний. Раствор анестезирующего вещества, вводимый под давлением в эти футляры, распространяется в них и проникает к нервам и нервным окончаниям. Тугие новока­иновые инфильтраты продвигаются (ползут) по футлярам и сливаются между собой, именно поэтому А.А Вишневский назвал свой способ анестезии методом ползучего инфильтрата.

Обезболивание проводит хирург в процессе операции, пользуясь попеременно, по мере рассечения слоя тканей, шприцем и скальпелем. Инфильтрацию тканей нужно осуществлять до вскрытия футляра, так как при рас­сечении или случайном повреждении последнего раствор анестезирующего вещества будет выливаться в рану, вследствие чего создать плотный ползучий инфильтрат бу­дет невозможно, а значит, и добиться достаточного обезболивающего эффекта. Тугая инфильтрация тканей обезболивающим раствором осуществляет гидравлическую препаровку тканей, в инфильтрате легко определяются сосуды, нервы, что позволяет избежать их повреждения, облегчает остановку кровотечения. Для инфильтрацион­ной анестезии используют 0,25% раствор новокаина с добавлением адреналина (3 капли раствора адреналина 1:1000 на 100 мл раствора новокаина). Для футлярной анестезии расходуется большое количество раствора (до 800 и даже 1000 мл), но бла­годаря низкой концентрации анестетика и вытеканию в рану раствора при вскрытии футляров интоксикации в ходе операции не наступает.

Регионарная анестезия осуществляется для обезболивания определенной топографической области или части тела. Существуют следующие виды регионарной анестезии: проводниковая, внутрисосудистая (внутривенная, внутриартериалъная), внут­рикостная, спинномозговая, эпидуральная и др.

Проводниковая анестезия. Разделяют следующие ее виды: анестезия нервных ство­лов, анестезия нервных сплетений, анестезия нервных узлов (паравертебральная), спинномозговая и эпидуральная (перидуральная) анестезия. Анестетик вводят пери-или эндоневрально.

Проводниковая анестезия пальца по Лукашевичу- Оберсту применяется при опера­циях на пальце (при панарициях, ранах, опухолях). На основание пальца накладывают резиновый жгут, дистальнее которого на тыльной поверхности основной фаланги анестезируют кожу, подкожную клетчатку и далее продвигают иглу до кости. После этого иглу перемещают сначала на одну сторону костной фаланги и вводят 2— 3 мл 1—2% раствора новокаина, затем таким же количеством новокаина анестезиру­ют другую сторону. Таким образом, новокаин вводят в непосредственной близости от нервов пальца, которые проходят по его боковой поверхности.

Межреберная анестезия используется при переломах ребер. Отступив на несколь­ко сантиметров от места перелома ребра по направлению к позвоночнику, анестези­руют кожу путем внутрикожного введения раствора новокаина из шприца с иглой. Перпендикулярно к сломанному ребру в месте анестезии кожи вкалывают иглу и при ее продвижении до упора в ребро медленно вводят новокаин. Оттянув иглу на 2—3 мм, ее концом смещают мягкие ткани, продвигают иглу к нижнему краю ребра, соскальзывая по его поверхности, и вводят периневрально 3—5 мл 1—2% ра­створа новокаина. Не вынимая иглы, возвращают ее на наружную поверхность реб­ра, продвигают путем соскальзывания к верхнему его краю и вводят 2—3 мл 1—2% раствора новокаина, после чего иглу извлекают. При переломе нескольких ребер про­цедуру повторяют.

Анестезию плечевого сплетения по Куленкампфу применяют при операциях на вер­хней конечности. Положение больного — на спине, голова повернута в противопо­ложную сторону, рука свободно свисает со стола. На середине ключицы по верхнему ее краю определяют проекцию подключичной артерии. Плечевое сплетение проеци­руется кнаружи от подключичной артерии. Длинную иглу без шприца после инфиль­трации кожи раствором новокаина вводят кнаружи от места пульсации артерии на I см выше ключицы и, скользя по верхнему краю I ребра, продвигают кверху в на­правлении остистых отростков I и II грудных позвонков и доходят до сплете­ния. Появление неприятных ощущений в руке, чувства онемения или ощу­щения «стреляющей» боли указывают на встречу иглы с одним из нервных стволов сплетения. Выделение крови из иглы свидетельствует о попадании ее в сосуд. В таких случаях иглу несколько оттягивают и изменяют направление ее хода. Убедившись, что кровь из иглы не выделяется, вводят 30—35 мл 1 % раствора лидокаина. Анестезия наступает через 10—15 мин и продолжается в течение 2—6 ч.

Топография сосудисто-нервного пучка

В подключичной области рассматривается топография той час­ти подмышечного пучка, которая проходит в пределах ключично-грудного треугольника (между ключицей и верхним краем малой грудной мышцы).

В этом треугольнике сразу под ключично-грудной фасцией рас­полагается подмышечная вена, v. axillaris, выходящая из-под вер­хнего края малой грудной мышцы и в косом направлении идущая снизу вверх к точке, расположенной на 2.5 см кнутри от середины ключицы. На участке между I ребром и ключицей вена уже назы­вается подключичной. Фасциальное влагалище вены тесно связа­но с фасцией подключичной мышцы и надкостницей I ребра, что служит препятствием к спадению ее стенок.

В связи с этим при повреждении вены существует опасность воздушной эмболии. Вместе с тем хорошая фиксация вены позво­ляет производить на этом участке ее пункцию.

Внутрибрюшная анестезия чревных нервов по Брауну применяется как дополнение к местной инфильтрационной анестезии во время резекции желудка. После лапаротомии отводят крючком левую долю печени кверху и вправо, а желудок — влево и книзу. В области малого сальника указательным пальцем левой руки прощупывают пульсацию аорты выше отхождения чревной артерии и упираются пальцем в позво­ночник справа от аорты Таким образом, палец располагается между аортой и ниж­ней полой веной. Для анестезии используют длинную иглу, насаженную на шприц с 0,5% раствором новокаина. Иглу проводят по пальцу левой руки до упора в Т 12 и затем несколько оттягивают. Потянув поршень шприца, убеждаются в том, что кровь не поступает, и вводят в клетчатку 50—70 мл 0,5% раствора новокаина, который рас­пространяется в ретроперитонеальном пространстве и омывает солнечное сплетение. Анестезия наступает через 5—10 мин и продолжается 1,5—2 ч.

Новокаиновые блокады — введение слабых растворов новокаина (0,25—0,5%) в клетчаточные пространства с целью блокирования проходящих в них нервных стволов. Блокады применяют для профилактики и лечения травматического шока

и в качестве основы при последующем проведении инфильтрационной анестезии, а также для лечения некоторых воспалительных заболеваний.

Молочная железа расположена в подкожном слое грудной клетки. Она занимает промежуток между краем грудины и передней подмышечной линией на уровне III—VI (VII) ребер, кпереди от большой грудной мышцы и частично передней зубчатой, покрытых собственной фасцией. Форма и размеры железы у женщин связаны с половым развитием и индивидуальными особенностями.

Кожа молочной железы тонкая, по отношению к железе малоподвижная. Сдвигается только вместе с железой.

Подкожная жировая клетчатка молочной железы пронизана соединительнотканными перемычками, связывающими кожу с капсулой железы, что и обусловливает малую подвижность кожи над железой. В области соска и околососкового кружка (ареолы) подкожной клетчатки нет.

Молочная железа окружена капсулой, образованной расщеплением поверхностной фасции. Фасция между верхним краем железы и ключицей утолщена, в ней выделяют 1—3 связки, подвешивающие молочную железу, ligg. suspensoria mammalia [Cooper].

От фасциальной капсулы молочной железы в ее толщу отходят многочисленные соединительнотканные отроги, которые окружают 15—20 долек собственно молочной железы, glandula mammaria, имеющих выводные млечные протоки диаметром 2—3 мм. Протоки радиально сходятся по направлению к соску, у основания которого ампулообразно расширяются, образуя млечные синусы. В области соска млечные протоки вновь суживаются и, соединяясь по 2—3, открываются на верхушке соска 8—15 точечными отверстиями.

Радиально идущие отроги между дольками молочной железы способствуют отграничению гнойного экссудата при гнойно-воспалительных процессах в железе (маститах).

Позади капсулы молочной железы, между ней и собственной фасцией, покрывающей большую грудную мышцу (fascia pectoralis), располагается слой рыхлой клетчатки, которую называют ретромаммарной. В ней могут развиваться ретромаммарные флегмоны, чаще всего как осложнение гнойного мастита. Рыхлость клетчатки обеспечивает подвижность молочной железы по отношению к грудной стенке.

Уменьшение подвижности молочной железы может свидетельствовать о прорастании новообразования (опухоли) через капсулу железы, далее через клетчатку в фасцию большой грудной мышцы.

Верхняя половина молочной железы располагается в подключичной области,

Ретромаммарная блокада применяется для лечения начальных форм мастита или как

элемент местной анестезии при операциях на молочной железе (секторальной резекции, вскрытии гнойника). В 3—4 точках у основания молочной железы (у верх­него и нижнего полюсов и с наружной поверхности) внутрикожно вводят 0,5% ра­створ новокаина.

новокаина. При этом не должно ощущаться сопро­тивление, а при снятии шприца новокаин не должен вытекать из иглы. При правиль­но выполненной блокаде молочная железа приподнимается и лежит, как на подушке.

Фасции и клетчаточные пространства шеи по В. И. Шевкуненко (BNА),

поперечный разрез в з\4 оборота

А - Поверхностная фасция шеи В - Поверхностный листок собственной фасции шеи С - Глубокий листок собственной фасции шеи D - Внутренняя фасция (париетальный листок) Е - Предпозвоночная фасция

1. Трапециевидная мышца (musculus trapezius) 2. Передняя, средняя и задняя лестничные мышцы (musculi scaleni anterior, medius et

posterior)

Длинная мышца головы и длинная мышца шеи (musculus longus capitis et musculus longus

colli)

4. Позвоночная артерия (arteria vertebralis) 5. Трахея (trachea) 6. Пищевод (esophagus) 7. Общая сонная артерия (arteria carotis communis)

8. Блуждающий нерв (nervus vagus) 9. Внутренняя яремная вена (venajugularis interna) 7, 8, 9 - сосудисто-нервный пучок шеи 10. Доля щитовидной железы (lobus glandulae thyroiae)

11. Наружная яремная вена (vena jugularis externa)

12. Передняя яремная вена (vena jugularis anterior)

13. Грудино - подъязычная мышца (musculus sternohyodeus) 14. Подкожная мышца шеи (platysma) 15. Трудино - ключично - сосцевидная мышца (musculus sternocleidomastoideus 16. Лопаточно - подъязычная мышца (musculus omohuodeus)

Шейная вагосимпатичеекая блокада применяется для профилактики и лечения плевропульмонального шока при травме грудной клетки и как основа для последую­щей анестезии.

Больной лежит на спине с валиком под шеей, голова повернута в противополож­ную сторону, руку на стороне блокады сильно оттягивают книзу У заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне выше или ниже места пересечения мышцы с наружной яремной веной анестезируют кожу 0,25% раствором новокаина. Нажимая указательным пальцем левой руки в месте образованного новокаином жел­вака, отодвигают кпереди и кнутри грудино-ключично-сосцевидную мышцу вместе с расположенными под ней сосудами; длинной иглой, надетой на шприц с 0,25% ра­створом новокаина, через желвак прокалывают кожу и, предпосылая раствор ново­каина, продвигают иглу кверху и кнутри, ориентируясь на переднюю поверхность позвоночника Периодически оттягивают поршень шприца для определения возмож­ного появления крови. Вводят 40—50 мл 0,25% раствора новокаина с каждой стороны при двусторонней блокаде. Признак правильно выполненной блокады — появление через несколько минут симптома Горнера (расширение зрачка на стороне блокады).

Поясничная (паранефральная) блокада применяется при гемотрансфузионном шоке, парезах кишечника как основа для последующей местной анестезии при операциях в поясничной области и забрюшинном пространстве.

Больной лежит на здоровом боку, с валиком под поясницей. Нога, расположен­ная сверху, вытянута, другая — согнута в коленном суставе. Точка вкола иглы распо­ложена в

углу, образованном XII ребром и длинной мышцей спины, отступя от угла по биссектрисе на 1—1,5 см. Обезболив кожу, длинную иглу со шприцем вкалывают перпендикулярно к поверхности тела и продвигают, предпосылая 0,25% раствор но­вокаина. После прохождения поясничной фасции, что ощуща­ется по преодолению концом иглы препятствия, игла попадает в паранефральную клетчатку. Оттягивая поршень шпри­ца, убеждаются в отсутствии крови и легко вводят по 60-80 мл 0,25% раствора новокаина с каждой стороны. Если из отсоеди­ненной от шприца иглы не вытекают капли раствора, значит она расположена правильно. При появлении крови в игле ее слегка подтягивают и затем вводят раствор новокаина. Последний рас­пространяется по забрюшинной клетчатке, омывая почечное, надпочечное, солнечное сплетения и чревные нервы.

Внутритазовая анестезия по Школьникову-Селиванову

Больной лежит на спине. Производят обезболивание кожи, на 1—2 см кнутри от переднее-верхней ости подвздошной кости. Иглу (12—16 см дли­ной) направляют таким образом, чтобы она своим кост­ным срезом располагалась параллельно подвздошной кости, скользя по ее внутренней поверхности. Иглу продвигают постепенно, предпосылая продвиже­нию введение раствора. На глубине 12—14 см вводят от 300 до 600, мл 0,25% раствора новокаина. Обезболивание наступает вначале на стороне, где проводилась инъекция раствора и несколько позже на противоположной сторо­не (не всегда).

При двусторонних переломах таза раствор новокаина вводят с двух сторон. При открытых переломах таза с раствором новокаина одновременно вводят антибиотики. Этот метод является хорошим противошоковым средст­вом при

переломах костей таза любой локализации спо­собствует снятию рефлекторных

патологических прояв­лений (напряжение мышц брюшной стенки, задержки

мочеиспускания и отхождения газов).

ФУТЛЯРНОЕ СТРОЕНИЕ ФАСЦИАЛЬНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ КОНЕЧНОСТЕЙ

Развитием учения Пирогова о взаимоотношениях сосудов и фасций явилось его положение о футлярном строении фасциально-мышечной системы конечностей. Каждый отдел конечности (плечо, предплечье, бедро, голень) представляет собой совокупность фасциальных мешков, или футляров, расположенных в известном порядке вокруг одной или двух костей.

НИ. Пирогов показал, что количество и степень развития фасциальных футляров на протяжении конечностей резко меняются. Мало того, отмечаются различия в строении фиброзных вместилищ в разных участках одного и того же отдела конечности. Суть дела заключается в том, что изменения в количе­стве мышц, начинающихся и приклепляющихся на разных участках конечно­стей, а также сосудов и нервов, ветвящихся на разных уровнях и резко меняю­щих иногда свою топографию (как, например, лучевой нерв), и, наконец, переход мышц в сухожилия не могут не отразиться и на строении фасций. По­следние, как показал Пирогой, многократно делятся, и этим объясняется то об­стоятельство, что количество и взаимоотношения отдельных фиброзных вме­стилищ меняются на разных уровнях конечностей. Так, в дистальном отделе предплечья, в окружности лучезапястного сустава. Пирогов насчитывает 14 фасциальных футляров, тогда как в проксимальном отделе предплечья, в об­ласти локтевого сустава, их всего 7—8.

В различных отделах конечностей мышцы прилегают к кости или межко­стной перепонке, и в таких случаях приходится говорить не о полных влагали­щах, а о полувлагалищах, как их называл Пирогов. Это относится, например, к надостной и подостной мышцам лопатки, к квадратной пронируюшей мышце предплечья, к мышцам передней поверхности голени.

Теория Пирогова о футлярном строении конечностей имеет большое зна­чение при изучении вопроса о распространении гнойной инфекции, о продви­жении затеков, гематом и т. д. В практической хирургии эта теория получила отражение в учении о ме­стном обезболивании методом ползучего инфильтрата, разработанном А. В. Вишневским. Применение этого метода на конечностях носит название фут­лярной анестезии. А. В. Вишневский различает основной футляр, образован­ный идущим вокруг всей конечности апоневрозом, и футляры второго поряд­ка, образованные отрогами апоневроза, идущими от основного футляра и заключающими мышцы, сосуды, нервы. Как выражается А. В. Вишневский, в фасциальном футляре должна быть создана "ванна" ДЛЯ нервов, и тогда анесте­зия наступает почти мгновенно.

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 1180 | Нарушение авторских прав