АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Местные анестетики, используемые для регионарной анестезии

Из всего многочисленного арсенала местных анестетиков коротко остановимся на характеристике лишь тех, которые на сегодняшний день могут быть рекомендованы для клинического применения.

Лидокаин (лигнокаин, ксилокаин) - является своего рода стандартом, с которым сравнивают остальные анестетики. Лидокаин обладает относительно непродолжительным обезболивающим эффектом, средней силой действия и токсичностью. Он широко применяется для периферических блоков и ЭА.

Бупивакаин (маркаин, анекаин, карбостезин) является мощным анестетиком длительного действия. Бупивакаин используют для всех видов регионарной анестезии - периферических и центральных сегментарных блоков. Уникальным свойством бупивакаина является его способность вызывать различный нервный блок в зависимости от концентрации при выполнении ЭА и проводниковой блокады. Бупивакаин в несколько раз токсичнее лидокаина, но его сила и большая продолжительность действия снижают потребность в повторных дозах, так что риск кумулятивной токсичности не велик. При выполнении СА маркаин, используемый в виде изо– и гипербарического растворов обладает минимальной локальной токсичностью и на сегодняшний день является препаратом выбора.

Ультракаин (артикаин) - является препаратом с коротким, как у лидокаина, латентным периодом, достаточно продолжительным действием, сравнимым с бупивокаином. Так же как и бупивокаин, ультракаин может быть применён для всех видов регионарной анестезии.

Ропивакаин (наропин) - применяют для проводниковой (блокада стволов и сплетений) и эпидуральной анестезии. Сочетание большой анестезирующей активности, низкой системной токсичности и способности вызывать дифференцированную блокаду делают ропивакаин препаратом выбора в акушерской практике и для продленной эпидуральной анестезии в хирургии.

Общее обезболивание, или наркоз, — состояние, характеризующееся временным вык­лючением сознания, всех видов чувствительности (в том числе болевой), некоторых рефлексов и расслаблением скелетных мышц вследствие воздействия наркотических веществ на ЦНС.

В зависимости от путей введения наркотических веществ в организм выделяют ингаляционный и неингаляционньй наркоз.

Теории наркоза. В настоящее время нет теории наркоза, четко определяющей ме­ханизм наркотического действия анестезирующих веществ. Среди существующих теорий наибольшее значение имеют следующие.

Липидная теория предложена Г. Мейером (1899) и Ч. Овертоном (1901), которые связывали действие наркотических средств с их способностью растворять жироподобные вещества мембран нервных клеток и тем самым нарушать их деятельность, что приводит к наркотическому эффекту. Наркотическая сила анестезирующих средств находится в прямой зависимости от их способности растворять жиры.

Согласно адсорбционной теории Траубе (1904) и О. Варбурга (1914), наркотическое средство накапливается на поверхности клеточных мембран в ЦНС, изменяя тем са­мым физико-химические свойства клеток, и нарушает их функцию, что вызывает состояние наркоза.

В соответствии с теорией торможения окислительных процессов Ферворна (1912), наркотическое средство блокирует ферменты, регулирующие окислительно - восстановительные процессы в клетках мозговой ткани.

Согласно коагуляционной теории Бернара (1875), Банкрофта и Рихтера (1931), нар­котические средства вызывают обратимую коагуляцию протоплазмы нервных кле­ток, которые теряют способность возбуждаться, что приводит к возникновению нар­котического сна.

Суть физиологической теории наркоза B.C. Галкина (1953), основанной на учении И.М. Сеченова, И.П. Павлова, Н.Е. Введенского, сводится к объяснению наркоти­ческого сна с позиций торможения ЦНС, возникающего под действием наркотичес­ких веществ. К действию анестезирующего средства наиболее чувствительна ретику­лярная формация мозга (ПА Анохин).

Таким образом, физиологические механизмы наркотического сна соответствуют современным положениям нейрофизиологии, а в основе непосредственного меха­низма действия наркотического средства на нервную клетку лежит один из химичес­ких или физических процессов: воздействие на коллоиды клетки, мембрану клеток, на растворение липидов и др.

Наркотические средства вызывают характерные изменения во всех органах и сис­темах. В период насыщения организма наркотическим средством отмечается опре­деленная закономерность (стадийность) в изменении сознания, дыхания, кровооб­ращения. В связи с этим выделяют стадии, характеризующие глубину наркоза. Осо­бенно отчетливо стадии проявляются при эфирном наркозе.

Выделяют 4 стадии: I — аналгезия, II — возбуждение, 111 - хирургическая стадия, подразделяющаяся на 4 уровня, и IV — пробуждение.

Стадия аналгезии (I). Больной в сознании, но заторможен, дремлет, на вопросы отвечает односложно. Отсутствует поверхностная болевая чувствительность, но так­тильная и тепловая чувствительность сохранена. В этот период возможно выполнение кратковременных вмешательств (вскрытие флегмон, гнойников, диагностичес­кие исследования). Стадия кратковременная, длится 3—4 мин.

Стадия возбуждения (П). В этой стадии происходит торможение центров коры боль­шого мозга, но подкорковые центры находятся в состоянии возбуждения: сознание отсутствует, выражено двигательное и речевое возбуждение. Больные кричат, пыта­ются встать с операционного стола. Кожные покровы гиперемированы, пульс час­тый, АД повышено. Зрачки широкие, но реагируют на свет, отмечается слезотечение. Часто появляются кашель, усиление бронхиальной секреции, возможна рвота. Хи­рургические манипуляции на фоне возбуждения проводить нельзя. В этот период необходимо продолжать насыщение организма наркотическим средством для углуб­ления наркоза. Длительность стадии зависит от состояния больного, опыта анесте­зиолога. Возбуждение обычно длится 7—15 мин.

Хирургическая стадия (III). С наступлением этой стадии наркоза больной успока­ивается, дыхание становится ровным, частота пульса и АД приближаются к исходно­му уровню. В этот период возможно проведение оперативных вмешательств. В за­висимости от глубины наркоза различают 4 уровня III стадии наркоза.

Первый уровень (III 1): больной спокоен, дыхание ровное, АД и пульс достигают исходных величин. Зрачки начинают сужаться, реакция на свет сохранена. Отмеча­ются плавное движение глазных яблок, эксцентричное их расположение. Сохраня­ются роговичный и глоточно-гортанный рефлексы. Мышечный тонус сохранен, по­этому проведение полостных операций затруднено.

Второй уровень (III 2): движение глазных яблок прекращается, они располагаются в центральном положении. Зрачки начинают постепенно расширяться, реакция их на свет ослабевает. Роговичный и глоточно-гортанный рефлексы ослабевают и к концу уровня Ш 2 исчезают. Дыхание спокойное, ровное. АД и пульс нормальные. Начина­ется понижение мышечного тонуса, что позволяет осуществлять брюшно-полостные операции. Обычно наркоз проводят на уровне III 1 – III 2. Третий уровень (III 3): глубокий наркоз. Зрачки расширенъ1, реагируют только на сильный световой раздражитель, роговичный рефлекс отсутствует. В этот период на­ступает полное расслабление скелетных мышц, включая межреберные. Дыхание ста­новится поверхностным, диафрагмальным. В результате расслабления мышц ниж­ней челюсти последняя может отвисать, в таких случаях корень языка западает и зак­рывает вход в гортань, что приводит к остановке дыхания. Для предупреждения этого осложнения необходимо вывести нижнюю челюсть бального вперед и поддерживать ее в таком положении. Пульс на этом уровне учащен, малого наполнения. АД пони­жается. Необходимо знать, что проведение наркоза на этом уровне опасно для жизни больного.

Четвертый уровень (III 4): максимальное расширение зрачков без реакции их на свет, роговица тусклая, сухая. Дыхание поверхностное, осуществляется за счет дви­жений диафрагмы вследствие наступившего паралича межреберных мышц. Пульс ни­тевидный, частый, АД низкое или совсем не определяется. Углублять наркоз до уров­ня III 4 опасно для жизни больного, так как может наступить остановка дыхания и кровообращения.

Стадия пробуждения (IV). Как только прекращается подача наркотических веществ, концентрация анестезирующего средства в крови уменьшается, больной в обратном порядке проходит все стадии наркоза, и наступает пробуждение.

Важным правилом подготовки больного к наркозу является очищение желудоч­но-кишечного тракта (промывание желудка, очистительные клизмы).

Для подавления психоэмоциональной реакции и угнетения функции блуждаю­щего нерва перед операцией больному проводят специальную медикаментозную под­готовку — премедикацию. Цель премедикации — снижение частоты интра- и постопе­рационных осложнений за счет применения медикаментозных средств. На ночь дают снотворное, больным с лабильной нервной системой за 1 сут до операции назначают транквилизаторы (седуксен, реланиум). За 40 мин до операции внутримышечно или подкожно вводят наркотические анальгетики: 1 мл 1—2% раствора промедола, 2 мл фентанила. Для подавления функции блуждающе­го нерва и уменьшения саливации инъецируют 0,5 мл 0,1 % раствора атропина. У боль­ных с аллергологическим анамнезом в премедикацию включают антигастаминные препараты. Непосредственно перед операцией осматривают полость рта и удаляют съемные зубные протезы.

При экстренных вмешательствах перед операцией промывают желудок, а преме­дикацию проводят на операционном столе, лекарственные препараты вводят внут­ривенно.

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 703 | Нарушение авторских прав