АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Проводниковая анестезия на бедре

На ане­стезию расходуется 250—500 мл 0,25% раствора новока­ина. Анестетик

вводят к бедренному, запирательному нервам и крестцовому сплетению.

Для анестезии бедренного нерва по способу Левена (Laewen) иглу вкалывают по

наружному краю сухожи­лия подвздошно-поясничной мышцы на 1—1,5 см книзу от

пупартовой связки; она должна пройти подвздошную фасцию. Под пупартовой

связкой указательным пальцем левой руки по пульсации определяют бедренную

артерию.

Проводниковая анестезия бедренного нерва по Левену.

Перемещая палец вдоль пупартовой связки кнаружи вместе с кожей, отыскивают

сухожилие подвздошно-поясничной мышцы, определяемое в виде плотного валика. В этом месте иглу вкалывают на глубину 1—2 см и вво­дят 50 мл 0,25%

раствора новокаина. Во время введения новокаина производят легкое давление пальцем на пупартову связку, что предупреждает поступление ново­каина в полость таза через lacuna musculorum.

Спинномозговая анестезия относится к проводниковой и осуществляется путем введения анестезирующего препарата в субарахноидальное пространство спинного мозга. Применяют при операциях на органах, расположенных ниже диафрагмы: же­лудке, кишечнике, печени и желчных путях, селезенке, органах малого таза, а также на нижних конечностях. Анестезирующее вещество блокирует задние (чувствитель­ные) корешки спинного мозга, что приводит к утрате болевой, тактильной, темпера­турной чувствительности, и передние (двигательные) корешки с развитием двига­тельного паралича (миорелаксации). Блокируются также преганглионарные симпа­тические волокна, проходящие в составе передних корешков, что вызывает изменения сосудистой иннервации, ведущие к расширению артериол в зоне иннервации. При блокаде симпатических волокон, участвующих в формировании чревных волокон, расширение сосудов органов брюшной полости, таза, нижних конечностей может приводить к депонированию в них крови и падению АД.

Для спинномозговой анестезии необходимы специальные иглы с хорошо подо­гнанным мандреном, шприцы, градуированные на десятые доли миллилитра, с хо­рошо подогнанными поршнями. Применяют 5% раствор новокаина, 0,5—1% раствор совкаина. За 30 мин до операции больному вводят подкожно 2 мл 20% раствора ко­феина и 1 мл 5% раствора эфедрина. Пункцию обычно производят между остистыми отростками L 3 и L 4 или L 2и L 3. Ориентиром служит остистый отросток L 4, который расположен на линии, со­единяющей задневерхние ости подвздошных костей.

Противопоказаниями для спинномозговой анестезии являются травматический шок, тяжелая интоксикация при перитоните, сопровождающаяся гипотензией, ар­териосклероз, миокардит, воспалительные заболевания кожи в области спины, де­формации позвоночника.

Тяжелым осложнением спинномозговой анестезии является снижение АД, обус­ловленное блокадой симпатических волокон. Чаще осложнение возникает при ане­стезии на уровне нижних грудных и верхних поясничных сегментов спинного мозга. При обезболивании на уровне нижних поясничных сегментов спинного мозга гипотензии обычно не наблюдается. Для предупреждения гипотензии перед операцией вводят сосудосуживающие препараты, а при появлении осложнения их сочетают с переливанием противошоковых кровезаменителей. Для централизации кровообра­щения поднимают и бинтуют нижние конечности.

Образован позвоночный канал задней поверхностью тел позвонков и межпозвоночных дисков – спереди, дужками позвонков – сзади и с боков. Как указывалось, у основания дужки каждого позвонка сверху и снизу имеются вырезки, которые, соединившись между собой, образуют межпозвоночные отверстия. По поверхности тел позвонков, спереди и сзади, проходят передние и задние очень прочные и длинные связки. Между дужками позвонков располагаются эластичные связки. Они выстилают позвоночный канал сзади вплоть до межпозвоночных отверстий. Остистые и поперечные отростки соединены между собой также прочными связками – межостистыми и межпоперечными. Концы остистых отростков соединены между собой надостистой связкой, которая особенно хорошо развита в шейном отделе – выйная связка.

Позвоночный канал на разных уровнях имеет различную площадь сечения: в среднем 2,5 см2, а наибольшая на уровне пятого поясничного позвонка – 3,2 см2. Позвоночный канал более объемный, чем объем твердой мозговой оболочки. Между этими образованиями имеется пространство, заполненное рыхлой жировой клетчаткой и венозным сплетением. Это эпидуральное пространство. Сюда вводится местное обезболивающее средство для перидуральной анестезии.

Кровоснабжение тел позвонков и других его составных частей происходит от позвоночной артерии, от шейной восходящей артерии и шейной глубокой артерии. Так снабжается шейный отдел позвоночника. Грудной отдел позвоночника кровоснабжается из межреберной верхней артерии и 10 задних ветвей межреберных артерий. Поясничный и крестцовый отделы кровоснабжаются из поясничных артерий, боковых крестцовых артерий и средней крестцовой артерии.

В позвоночном канале находятся спинной мозг с его корешками и оболочками, рыхлая клетчатка эпидуральная и венозные сплетения. Так как вены эпидуральной клетчатки, особенно в верхнем отделе позвоночного канала, не спадаются и зияют, то во время операции в верхнем отделе позвоночного столба возможен захват воздуха и образование воздушной эмболии, с негативными последствиями.

Эпидуральная анестезия и, в особенности, продлённая эпидуральная анестезия (ПЭА) - один из наиболее эффективных методов борьбы с болью из числа тех, которые имеются в распоряжении анестезиолога. Эпидуральное пространство заполнено рыхлой соединительной тканью, в которой проходят корешки спинномозговых нервов, окружённые муфтами твёрдой мозговой оболочки. В латеральных отделах оболочка муфт истончена, через неё местный анестетик диффундирует в цереброспинальную жидкость, что и обеспечивает эпидуральную блокаду. Таким образом, при при эпидуральной методике местный анестетик не доставляется непосредственно к нервной ткани, необходима его диффузия из места инъекции. Поэтому при ЭА доза вводимого анестетика значительно выше, чем при СА, латентный период длиннее, а вероятность неполной сенсорной блокады, обусловленная спайками в эпидуральном пространстве - чаще. Самые крупные спинномозговые нервы L 5 иS1 труднее всего поддаются блокаде при ЭА, поэтому при хирургических вмешательствах в зоне их иннервации следует использовать другие методы регионарной анестезии. С другой стороны, при ЭА возможно выполнить селективную блокаду части сегментов на различных уровнях. В отличие от СА, результатом которой является полный моторный и сенсорный блок, при ЭА возможны варианты от глубокой анестезии с полной двигательной блокадой до аналгезии со слабым моторным блоком. Необходимая глубина анестезии достигается подбором анестетика, его концентрации и дозы.

Основные показания для СА распространяются и на ЭА. Монокомпонентная ЭА может обеспечить адекватное обезболивание и удовлетворительные условия для выполнения самых различных оперативных вмешательств ниже уровня диафрагмы. Катетеризация эпидурального пространства даёт дополнительное преимущество – возможность проведения анестезии при длительных операциях и аналгезии в послеоперационном периоде.

Показания для ЭА в виде монометодики включают:

· операции на органах верхнего этажа брюшной полости (на желчном пузыре и внепечёночных желчных протоках, желудке и кишечнике) - в качестве альтернативного метода комбинированному эндотрахеальному наркозу при сопутствующей лёгочной и сердечно-сосудистой патологии, деформации верхних дыхательных путей, ожирении, у лиц пожилого и старческого возраста, у больных с полным желудком и т.д;

· акушерско-гинекологические, урологические, травматологические, ортопедические, сосудистые и др. вмешательства на органах малого таза и нижних конечностях, длительность которых может превысить лимит времени блокады, создаваемый СА.

Преимущества сочетания ЭА с общим обезболиванием включают:

снижение стрессорного метаболического ответа на хирургическую агрессию и в связи с этим меньшие нарушения гомеостаза;

большая стабильность сердечно-сосудистой системы, снижение риска нарушений ритма и гипертензивных реакций;

уменьшение кровопотери во время операций;

снижение вероятности ТГВГ и ТЭЛА;

меньшая выраженность сдвигов водного баланса, которые сопутствуют проведению обширных хирургических операций;

эпидуральный компонент позволяет достичь адекватной защиты от операционной травмы в условиях поверхностной общей анестезии со значительным снижением дозы гипнотиков, наркотических анальгетиков и релаксантов. Это приводит к более быстрой реабилитации в ближайшем послеоперационном периоде;

ПЭА обеспечивает адекватную послеоперационную аналгезию с помощью инфузии или дробного введения низкоконцентрированных растворов местных анестетиков, наркотических анальгетиков или их комбинации. Полноценное послеоперационное обезболивание часто снижает необходимость в респираторной поддержке, позволяет раньше экстубировать больных, снижает частоту и тяжесть лёгочных осложнений;

обеспечивая преобладание парасимпатической иннервации, ПЭА активизирует моторику желудочно-кишечного тракта и способствует её восстановлению в более ранние сроки;

сокращение времени пребывания пациентов в ОИТ, что имеет и существенный экономический эффект.

Накопленный клинический опыт и данные доказательных исследований позволяют полагать, что в настоящее время вопрос о выборе метода обезболивания при обширных и травматичных хирургических вмешательствах на органах грудной и брюшной полостей должен носить не альтернативный характер – общая или эпидуральная анестезия, а решаться в пользу сочетанного использования общей и регионарной анестезии.

Комбинация СА и ЭА (КСЭА) делает возможным совместить преимущества обоих методов центральных блокад: короткий латентный период, небольшие дозы анестетика, надёжная интраоперационная аналгезия (СА) с возможностью послеоперационного обезболивания (ПЭА) при нивелировании их недостатков.

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 820 | Нарушение авторских прав