 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Внутривенная анестезия
Механизм действия. Можно считать доказанным, что обезболивающее средство, диффундируя через стенки капилляров и мелких вен в окружающие ткани, блокирует нервные окончания во всех тканях [Исаков Ю. Ф., 1960; J. Adriani, 1968]. Дуффузия, фиксация и абсорбция препарата тканями уменьшают опасность процедуры, поскольку в сосудах остается небольшое количество анестетика, который попадает в большой круг кровообращения после снятия жгута или случайного его соскальзывания. Показания. Метод простой, особенно показан при вмешательствах на дистальных отделах конечностей (кисть, предплечье, стопа, голень). Под его прикрытием могут быть выполнены вправление отломков костей, сшивание сухожилий, нервов, ран. Быстрое восстановление чувствительности после снятия жгута дает возможность оценить функцию нерва и сухожилия непосредственно на операционном столе. Внутривенная регионарная анестезия может быть широко использована при ампутации конечностей, особенно при массовых несчастных случаях. Кратковременность послеоперационного наблюдения делает его весьма распространенным в амбулаторной практике. Противопоказания. Общие для местной анестезии (психическая неуравновешенность, повышенная чувствительность к местному анестетику) и периферические сосудистые нарушения. Техника. Проксимальнее места оперативного вмешательства на конечность накладывают пневматический жгут, в качестве которого может быть использована манжета от аппаратадля измерения артериального давления. В периферическую вену вводят и хорошо фиксируют постоянную иглу или поливиниловый катетер. Давление в жгуте снижают до нуля. Конечность обескровливают обычно путем поднятия на несколько минут, в редких случаях — бинтованием от периферии к центру. Давление в манжете по сравнению с систолическим повышается с 130 до 150 мм рт. ст., что в основном зависит от мышечной массы по месту наложения жгута. Затем через постоянную иглу вводят раствор местного анестетика. Хирургическая анестезия и мышечная релаксация наступают через 10—12 минут после инъекции раствора анестетика. По окончании операции снимают давление в жгуте-манжете, но не ранее чем через 20 минут по окончании введения раствора анестетика во избежание токсической реакции. Боли в области- манжеты возникают примерно через 40 минут после ее наложения, поэтому при длительных операциях используют двухманжеточный жгут. В отсутствие такового дистальнее первой манжеты накладывают другую, которую раздувают перед снятием давления в расположенной проксимально манжете. Дозы. Обычно используются 0,5% растворы анестетиков (новокаин, ксикаин, тримекаин, прилокаин). Прилокаин ввиду низкой токсичности является препаратом выбора, особенно при длительной анестезии. В раствор анестетика нельзя добавлять вазоконстриктор. Для взрослого человека (при массе тела 70—80 кг) объем вводимого раствора анестетика (0,5%) на верхней конечности при наложении жгута на среднюю треть плеча — 40 мл, на нижней конечности при наложении жгута на среднюю треть бедра — 70—80 мл. В первом случае это эквивалентно 2—3 мг/кг, во втором — 5—6 мг/кг. Для уменьшения дозы анестетика при вмешательствах на нижней конечности целесообразно проводить анестезию между двумя жгутами. Осложнения. Опасность токсической реакции при снятии жгута. Ряд специалистов придерживаются мнения, что прерывистое снятие жгута (снижением давления в манжете на несколько секунд с последующим его восстановлением) делает безопасным поступление анестетика в сосудистое русло. Тем не менее при удалении манжеты и несколько минут после этого больной должен находиться под наблюдением врача. Необходимо предусмотреть наличие средств для общих токсических реакций. Если вместо иглы пользуются катетером, то нужно контролировать глубину его введения, чтобы избежать пребывания конца его в вене проксимальнее жгута.
Внутрикостная анестезия — разновидность внутривенной местной анестезии. Используется редко. Анестезирующее вещество, введенное внутрикостно, попадает в венозную систему конечности, откуда диффундирует в ткани (рис. 18). Применяется внутрикостная анестезия при операциях на конечностях. Конечность изолируют от общего кровотока путем наложения эластичного бинта или манжетки тонометра. Анестезирующее вещество вводят на верхней конечности в мыщелки плеча, локтевой отросток, кости кисти, на нижней - в мыщелки бедра, лодыжки, пяточную кость. При операциях на верхней конечности жгут накладывают на плечо, при операциях на стопе - на нижнюю треть голени, при операциях на голени - на нижнюю треть бедра и при операциях на бедре - на верхнюю его треть. Над местом пункции кости кожу инфильтрируют 0,25% раствором новокаина, а затем этой же иглой анестезируют глубжележащие ткани и надкостницу. Новокаин вводят внутрикостно в месте, где кортикальный слой кости наиболее тонкий. Кость прокалывают иглой Бира или Кассирского с мандреном и вращательным движением проводят ее в губчатый слой кости на глубину 1—1,5 см. После этого мандрен извлекают и вводят 0,5% раствор новокаина в объеме 25—50 мл. Анестезия может продолжаться до 2 часов, если не снимать жгут. Этот вид анестезии не показан при заболеваниях венозных сосудов, пиодермии! При операциях на стопе и голени используют 100-150 мл, на бедре - 150-200 мл, на верхней конечности - 100-150 мл 0,25% раствора новокаина. После снятия жгута может отмечаться токсико-резорбтивное действие анестезирующего препарата (слабость, говокружение, гипотензия, тошнота, рвота). Чтобы предупредить токсическое действие новокаина (что происходит, если он быстро попадает в общий кровоток после окончания операции), больному перед снятием жгута вводят подкожно 2 мл раствора кофеина, затем жгут медленно снимают. Эффективность местной анестезии повышается при сочетании с лекарственными средствами нейролептического действия (дроперидол) и наркотическими анальгетиками (фентанил). При сочетанном обезболивании, включающем местную анестезию и НЛА, повышается эффект местной анестезии при одновременном благоприятном воздействии нейролептиков на психоэмоциональное состояние больного. Эффективно сочетание местного обезболивания с центральной аналгезией, достигаемой с помощью метоксифлурана, пентрана без утраты больным сознания. При подобных сочетаниях взаимно усиливается обезболивающий эффект местных анестезирующих и наркотических веществ. НЛА и центральную аналгезию применяют для потенцирования эффектов разных видов местной анестезии (инфильтрационной, проводниковой, спинномозговой, эпидуральной), что позволяет уменьшить дозу (и тем самым токсическое действ _ие) как местных анестезирующих, так и наркотических веществ. Осложнения местного обезболивания связаны с аллергическими реакциями на введение анестезирующего препарата, передозировкой последнего или адреналина, Индивидуальная повышенная чувствительность к местным анестезирующим веществам проявляется в виде кожной сыпи, зуда, отека типа Квинке, ларинго- или бронхоспазма. Для купирования аллергических реакций применяют антигистаминные препараты, кортикостероиды, спазмолитические средства. Передозировка анестезирующего вещества при местной анестезии наступает, когда в кровяное русло попадают большие количества препарата. Симптомами передозировки являются беспокойство больного, гиперемия кожи, учащение пульса, повышение АД, судороги. В тяжелых случаях при нарастающей интоксикации развиваются кома, коллапс, остановка дыхания и сердца. Легкие проявления передозировки удается ликвидировать введением барбитуратов, наркотических средств, вдыханием кислорода. В тяжелых случаях применяют сердечные и сосудорасширяющие средства, осуществляют трансфузии противошоковых кровезаменителей, ИВЛ, при остановке сердечной деятельности - массаж сердца. Профилактика осложнений местной анестезии заключается в выяснении анамнестических данных о переносимости препаратов и соблюдении методики проведения анестезии.
Спинномозговая анестезия относится к проводниковой и осуществляется путем введения анестезирующего препарата в субарахноидальное пространство спинного мозга. Применяют при операциях на органах, расположенных ниже диафрагмы: желудке, кишечнике, печени и желчных путях, селезенке, органах малого таза, а также на нижних конечностях. Анестезирующее вещество блокирует задние (чувствительные) корешки спинного мозга, что приводит к утрате болевой, тактильной, температурной чувствительности, и передние (двигательные) корешки с развитием двигательного паралича (миорелаксации). Блокируются также преганглионарные симпатические волокна, проходящие в составе передних корешков, что вызывает изменения сосудистой иннервации, ведущие к расширению артериол в зоне иннервации. При блокаде симпатических волокон, участвующих в формировании чревных волокон, расширение сосудов органов брюшной полости, таза, нижних конечностей может приводить к депонированию в них крови и падению АД. Для спинномозговой анестезии необходимы специальные иглы с хорошо подогнанным мандреном, шприцы, градуированные на десятые доли миллилитра, с хорошо подогнанными поршнями. Применяют 5% раствор новокаина, 0,5—1% раствор совкаина. За 30 мин до операции больному вводят подкожно 2 мл 20% раствора кофеина и 1 мл 5% раствора эфедрина. Больного усаживают поперек стола, ноги устанавливают на табурет, колени должны быть приподняты, спина максимально выгнута. Медицинская сестра стоит впереди больного, пригибает его плечи книзу и помогает удерживать принятую позу. При проведении пункции в положении лежа больного укладывают на бок, спина располагается на краю стола, колени притянуты к животу, подбородок прижат к груди, спина максимально выгнута. Помощник стоит впереди больного и, удерживая больного одной рукой за шею, другой — за таз, фиксирует его в таком положении, стараясь выгнуть отдел позвоночника, где выполняется пункция. Пункцию обычно производят между остистыми отростками LIII и LIV или LII и LIII. Ориентиром служит остистый отросток LIV, который расположен на линии, соединяющей задневерхние ости подвздошных костей (рис. 19). Операционное поле обрабатывают эфиром и спиртом. Кожу на месте инъекции инфильтрируют 0,25% раствором новокаина. Иглу вводят по средней линии между остистыми отростками с небольшим (5—10°) наклоном книзу. При прохождении иглой межостистой, надостистой и желтой связок ощущается сопротивление, которое при проколе связок исчезает. Еще одно легкое сопротивление отмечается при проколе твердой мозговой оболочки; преодолев его, продвижение иглы прекращают, мандрен извлекают, иглу вращательными движениями продвигают на 2—3 мм, прокалывая внутренний листок твердой мозговой оболочки. Появление прозрачной цереброспинальной жидкости свидетельствует о правильно произведенной пункции. При отсутствии или недостаточном поступлении жидкости иглу поворачивают вокруг оси и продвигают вперед на 1—2 мм. Если жидкость из иглы не появляется или показывается кровь, иглу удаляют и пункцию повторяют между другими остистыми отростками. Убедившись, что пункция проведена правильно, в шприц набирают 2—3 мл цереброспинальной жидкости, смешивают с 0,5—0,8 мл 1% раствора совкаина или 1 мл 5% раствора новокаина и вводят в спинномозговой канал. Больного сразу же укладывают на операционный стол, опустив головной конец стола на 15° (при введении совкаина) или приподняв его (при введении новокаина). Придание больному соответствующего положения позволяет предупредить распространение анестезирующего раствора на вышерасположенные отделы спинного мозга и на продолговатый мозг, что зависит от плотности анестезирующего вещества. Раствор совкаина имеет меньшую плотность, чем цереброспинальная жидкость, и потому будет распространяться к верху, а раствор новокаина — большей плотности и будет распространяться книзу. Противопоказаниями для спинномозговой анестезии являются травматический рок, тяжелая интоксикация при перитоните, сопровождающаяся гипотензией, артериосклероз, миокардит, воспалительные заболевания кожи в области спины, деформации позвоночника. Тяжелым осложнением спинномозговой анестезии является снижение АД, обусловленное блокадой симпатических волокон. Чаще осложнение возникает при анестезии на уровне нижних грудных и верхних поясничных сегментов спинного мозга. При обезболивании на уровне нижних поясничных сегментов спинного мозга гипотензии обычно не наблюдается. Для предупреждения гипотензии перед операцией вводят сосудосуживающие препараты, а при появлении осложнения их сочетают с переливанием противошоковых кровезаменителей. Для централизации кровообращения поднимают и бинтуют нижние конечности. При распространении анестезирующего препарата вверх по субарахноидальному пространству возможно выключение нервных волокон, иннервирующих межреберные мышцы, что может привести к дыхательной недостаточности или остановке дыхания. При возникновении дыхательной недостаточности применяют оксигенотерапию, при остановке дыхания — искусственную вентиляцию легких. В позднем периоде после спинномозговой анестезии могут появиться головная боль, двигательные парезы, гнойный менингит как следствие нарушения асептики. В связи с осложнениями спинномозговой анестезии ее применение ограничивается. В настоящее время шире используется эпидуральная анестезия. Эпидуральная анестезия является разновидностью проводниковой анестезии. Обезболивающий эффект достигается за счет блокады корешков спинного мозга анестезирующим препаратом, введенным в эпидуральное пространство между твердой мозговой оболочкой и надкостницей позвонков (рис. 20). Этот вид анестезии обладает всеми положительными качествами спинномозгового обезболивания и лишен его недостатков. Техника пункции эпидурального пространства аналогична таковой субдурального пространства при спинномозговой анестезии. Пункция может быть выполнена на любом уровне позвоночного столба. Следует помнить о возможности прокола твердой мозговой оболочки и попадания анестетика в субарахноидальное пространство, что чревато тяжелыми осложнениями. Пункцию производят иглой, надетой на шприц с изотоническим раствором хлорида натрия. Продвижение иглы сопровождается сопротивлением при давлении на поршень; как только игла проникает через связки в эпидуральное пространство, сопротивление при нажатии на поршень исчезает и раствор легко вводится, ощущается провал иглы. Другим признаком правильно проведенной пункции служит отсутствие вытекания из павильона иглы цереброспинальной жидкости, при подключении к игле водного манометра определяемое давление должно быть отрицательным. Анестезирующее вещество можно ввести через иглу или катетер, проведенный через просвет иглы и оставленный на длительное время. Для продления анестезии препараты могут подаваться по катетеру фракционно. В эпидуральное пространство инъецируют 20—30 мл 0,3% раствора дикаина или 20 мл 0,75% раствора лидокаина. Эпидуральную анестезию применяют при травматологических и ортопедических операциях на нижних конечностях, при операциях на органах брюшной полости, таза. Этот вид обезболивания показан для лиц пожилого и старческого возраста, больных с тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой, дыхательной системы, лиц с нарушением обмена веществ (ожирение, диабет). Противопоказания такие же, как для спинномозгового обезболивания. Осложнения встречаются редко. Возможны гипотензия и нарушения дыхания, тошнота, рвота, судорожные припадки. В 5—10% случаев анестезия не наступает, что связано с наличием перемычек в перидуральном пространстве, ограничивающих распространение анестезирующего раствора. Перидуральная анестезия. Перидуральное пространство расположено между твердой мозговой оболочкой спинного мозга и внутренней поверхностью спинномозгового канала. Оно заполнено рыхлой соединительной тканью и сплетением венозных сосудов. Здесь проходят чувствительные и двигательные корешки спинномозговых нервов, которые необходимо заблокировать. Техника выполнения перидуралъной анестезии. Больного усаживают на стул с согнутой спиной и опущенными вниз руками или кладут на бок с подложенным под него валиком и приведенными к животу ногами. В зависимости от желаемого уровня анестезии пункцию спинномозгового канала проводят между грудными или поясничными позвонками. При операциях на нижних конечностях определяют место между L3 и L4 при операциях на органах малого таза — на позвонок выше. Для анестезии чаще всего применяют 1—3% раствор новокаина в объеме 30—40 мл. Вначале в перидуральное пространство вводят 3 мл раствора, через 5 минут добавляют 5 мл и только через 10 минут — остальную дозу. Анестезия наступает через 30—40 минут после первого введения раствора анестетика. Для длительной (пролонгированной) анестезии (после травматических операций, при резком болевом синдроме, обусловленном опухолями органов брюшной полости, костей таза и пр.) через толстую иглу в перидуральное пространство проводят на 2—4 см вверх полиэтиленовый катетер. Через него по мере надобности вводят раствор тримекаина.
Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 782 | Нарушение авторских прав |
Тонкой иглой анестезируют кожу и подкожную клетчатку. Затем берут шприц с надетой на него толстой иглой, набирают в него изотонический раствор натрия хлорида и строго по средней линии проводят через межпозвоночное пространство, посылая вперед немного раствора. Как только конец иглы проникнет в перидуральное пространство, раствор из шприца начинает вытекать без особого усилия. При отсоединении шприца от иглы истечения жидкости из иглы не происходит.