АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Неосложненная внебольничная пневмония. Неосложненное течение пневмонии наблюдается у большинства больных и характеризуется гладким течением

Неосложненное течение пневмонии наблюдается у большинства больных и характеризуется гладким течением. Динамика основных клинико-рентгенологических симптомов неосложненной пневмонии у большинства больных: нормализация температуры тела в первые двое суток, исчезновение физикальных симптомов в течение 7 дней и рентгенологическое разрешение за 2 - 3 недели.

6.2. Осложненная внебольничная пневмония

Симптомы при неосложненной и осложненной пневмонии идентичны, но при последней чаще наблюдаются: продолжительная лихорадка, сохраняющаяся более 5 дней, несмотря на смену АБТ через 48 часов от начала лечения; интенсивное укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, отсутствие хрипов в зоне поражения. Данный вариант пневмонии характеризуется присоединением следующих осложнений:

• плеврит: синпневмонический и (или) метапневмонический;

• деструкция легких;

• инфекционно-токсический (бактериальный) шок (ОРДС)

Несмотря на появление высокоактивных АБП, проблема легочно-плевральных осложнений сохраняется. Наиболее часто осложненную ВП вызывают серотипы пневмококка 1, 3, 9 и 14, а также S. aureus, Н. influenzae типа b, S. haemolyticus.. И развивается она преимущественно (более 80%) у детей раннего возраста [12].

В структуре осложнений пневмонии у детей наиболее часто (у 83,1%) наблюдался плеврит, из них у 30,2% он являлся единственным ее осложнением, а у 52,9% предшествовал острой легочной деструкции [22].

Синпневмонический плеврит наблюдается чаще (у больных) и развивается при пневмониях, вызванных практически любыми бактерия- ми в первые 5 дней пневмонии. На его развитие указывает сохраняющаяся лихорадка, несмотря на адекватную АБТ. В зависимости от возбудителя и длительности заболевания он может быть фибринозным, серозно-фибринозным и гнойным. Диагностика плеврита возможна не только рентгенологически, но и с помощью ультразвуковых методов. Лечение - терапия основного заболевания.

Метапневмонический плеврит возникает обычно при пневмококковой, реже - при гемофилюсной инфекции. Критерии метапневмонического (иммуноопосредованного) плеврита: рецидив лихорадки после 1-2 дней нормальной температуры тела или ее сохранение на фоне адекватной АБТ.. Лихорадка сохраняется на протяжении 7-12 дней и рефрактерна к проводимой терапии, симптомы серозно-фибринозного плеврита (обычно после седьмого дня болезни), лейкоцитоз > 15 000 с постепенным снижением, ускоренное СОЭ > 40 мм/ч (сохраняется длительно).

Внутрилегочные деструктивные процессы - с образованием булл или абсцедированием - возникают на месте массивных очагово-сливных инфильтратов в легких.

Полостные образования (ПО) появляются в период разрешения пневмонии обычно при удовлетворительном состоянии больного и через 1 - 4 недели спонтанно исчезают. Реже отмечается нарастание ПО, что сопровождается сохранением лихорадки и гуморальной активности вплоть до развития ПТ. Распространенный ПТ наблюдается у 50%; ограниченный - у 40%, напряженный - лишь у 5 - 7%. Выбор тактики определяется объемом ПТ: при малых объемах (<15%) лечение консервативное (кислород и наблюдение); при больших - дренаж, на фоне которого стойкое расправление легкого наблюдается на 3 - 9-й день [9, 12, 22].

Развитие абсцесса легких (АЛ) сопровождается высокой лихорадкой, сохраняющейся свыше 5 суток, серым оттенком кожи, кряхтящим и стонущим дыханием, лейкоцитозом и повышенной СОЭ.

Основными методами лечения АЛ являются бронхоскопические санации и трансторакальное дренирование катетером в течение 4 - 6 дней.

Пиопневмоторакс (ППТ) характеризуется наибольшей тяжестью в связи с развитием синдрома внутригрудного напряжения. Для клинических проявлений характерно: цианоз носогубного треугольника, поверхностное дыхание с одышкой до 60 - 80 в 1 мин. Отмечается выраженное снижение дыхательных экскурсий на стороне поражения. Перкуторно в средних и верхних отделах гемоторакса определяется тимпанит, в нижних отделах - укорочение тона. Дыхание бывает значительно ослаблено. На R-грамме грудной клетки в плевральной полости определяется значительное количество воздуха и уровень жидкости, коллабирующие легкое и смещающие средостение в противоположную сторону. Обычно ППТ развивается на 7 - 15-й день заболевания. В лечении ППТ основной метод - дренирование плевральной полости с активной аспирацией. Сроки дренирования плевральной полости составляют от 7 до 14 дней. В тех случаях, когда не удается расправить легкое, используют метод временной окклюзии бронха [22].

В ряде случаев необходимо дифференцировать пневмонию и ателектаз легкого. Причиной ателектаза чаще всего является обструкция отводящего бронха или внешняя компрессия легочной ткани. Дифференциальная диагностика проводится на основании анализа данных анамнеза, клинических, рентгенологических и гематологических данных. Появление ателектатического компонента при сегментарной или долевой пневмонии, несвоевременная диагностика и терапия могут приводить к затяжному течению заболевания и формированию хронического бронхолегочного процесса. Причиной такого осложнения может быть аномалия структуры легочной ткани, особенности микроорганизма и иммунитета больного, неадекватная антибактериальная терапия.

Факторы риска развития деструкции легких [20, 21, 22]:

• лобарный инфильтрат;

• синпневмонический плеврит;

• ранний возраст;

• начало АБ терапии спустя 3 суток от начала заболевания;

• сохранение лихорадки более 5 суток при адекватной АБТ;

• наличие болевого синдрома;

• серый цвет кожи;

• лейкоцитоз более 15,0x109/л;

• «застывший» инфильтрат на рентгенограмме грудной клетки.

Наиболее грозный вариант высокого фатального риска при ВП - бактериемия с развитием инфекционно-токсического (бактериального) шока, проявляющегося в клинике ОРДС (наблюдается не более 1%) и чаще при лобарном и более объеме поражения легких.

Признаки инфекционно-токсического (бактериального) шока (ОРДЫ) при пневмонии [9]:

• расстройство периферической гемодинамики (холодные конечно- сти, мраморность, акроцианоз, снижение диуреза);

• некорригируемый при назальной или масочной подаче О2 цианоз слизистых оболочек;

• частота дыхания, существенно превышающая возрастную норму;

• снижение сатурации менее 92% или Pa02/FiO2 < 250;

• нарушение сознания;

• лейкоцитоз или лейкопения, тромбоцитопения.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 591 | Нарушение авторских прав