АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. По Р.П.Эллисону (1951), пищеводное отверстие диафрагмы форми­руется, в основном, за счет правой внутренней ее ножки

По Р.П.Эллисону (1951), пищеводное отверстие диафрагмы форми­руется, в основном, за счет правой внутренней ее ножки, которую об­разует круговая мышца Губарева. Диафрагмально-эзофагеальная связка фиксирует дистальную часть пищевода и препятствует выхож-дению кардиального отдела желудка в грудную полость при продоль­ном сокращении органа. При этом связочный аппарат обладает доста­точной пластичностью, не нарушающей нормальную эзофагеальную моторику и движения пищевода в момент рвоты и т.д.

Определенную роль в удержании пищевода в нормальном положе­нии играют диафрагмальная жировая прослойка и естественное ана-томо-топографическое расположение органов брюшной полости. Ре­зорбция поддиафрагмальной жировой ткани, атрофия левой доли пе­чени и нарушение органной синтопии могут способствовать формиро­ванию грыжи ПОД.

Как уже отмечалось выше, в происхождении грыж ПОД решаю­щую роль играют три группы факторов: 1) ослабление соединитель­ных структур; 2) повышение внутрибрюшного давления; 3) дискине-зия пищеварительного тракта, в частности, пищевода.

Грыжи ПОД у лиц старческого возраста образуются, как правило, в результате инволюционных процессов в связочном аппарате и тканях ПОД. В пользу этого свидетельствует тот фактор, что у пациентов старше 60 лет отмечается весьма частое сочетание диафрагмальных грыж с другими грыжами, например, паховыми, пупочными, бедрен­ными, белой линии живота. Клиницистами давно замечено существо­вание значительной склонности к грыжеобразованию у детренирован-ных и астенизированных, а также у лиц, страдающих некоторыми за­болеваниями с поражением соединительно-тканных структур (плоско­стопие, варикозное расширение вен голеней, геморрой, дивертикулез кишечника и др.).

Прямым следствием инволюционных процессов в связочном аппа­рате диафрагмы является расширение ее пищеводного отверстия, ко­торое при этом оказывается способным пропускать 2-3 пальца. Так образуются своего рода грыжевые ворота, через которые при опреде­ленных условиях может пролабировать абдоминальный отрезок пище­вода или прилегающая часть желудка.

В значительном числе случаев непосредственной причиной, вызы­вающей возникновение грыжи ПОД, является повышение внутри-брюшного давления вследствие, например, сильного метеоризма, рез­кого напряжения мышц передней брюшной стенки, травмы живота, приступов неукротимой рвоты, крупных опухолях брюшной полости и, наконец, беременности.

Сильный и упорный кашель при хронических заболеваниях легких также способствует значительному (до 100 мм рт.ст. и выше) подъему внутрибрюшного давления. Этим объясняется тот факт, что лица, страдающие хроническим обструктивным бронхитом, в 50% случаев имеют в качестве сопутствующего заболевания грыжу ПОД.

Подробный механизм грыжеобразования (резкое повышение интра-абдоминального давления на фоне ослабления соединительно-тканных структур ПОД) является, по преимуществу, пульсионным.

Существует еще, как минимум, одна принципиальная возможность пролабирования абдоминального отрезка пищевода и дна желудка в грудную полость. Такой возможностью может быть тракция кверху.

Возникновению грыж ПОД способствует продольное укорочение пищевода в результате рубцово-воспалительной деформации при реф-люкс-эзофагите, пептической эзофагеальной язве, химическом и тер­мическом ожоге пищевода и др.

В качестве второй модели тракционного грыжеобразования следует рассматривать продольное сокращение пищевода в рамках эзофаге-альных гипермоторных дискинезий. Как известно, функциональные заболевания пищевода являются частным случаем дискинезий пище­варительного тракта в целом, особенно на фоне таких заболеваний, как язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хрони­ческий холецистит, хронический панкреатит и другие. Грыжи ПОД наблюдаются в 32,5-67,8% случаев язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, 52,5% случаев хронического гастродуоденита, в 4,5-53,6% случаев хронического холецистита.

Приведенные данные достаточно отчетливо подтверждают значение дискинезий пищеварительного тракта и пищевода, в частности, в об­разовании грыж ПОД.

Все вышеизложенное справедливо преимущественно по отношению к аксиальным грыжам. Патогенез же параэзофагеальных грыж имеет свои особенности. Не отрицая изначальной роли тракционного меха­низма, решающее значение придают расширению ПОД вследствие ос­лабления образующих его мышечно-связочных структур, а также по­вышению интраэзофагеального давления. Патогенетическая роль по­следнего может быть настолько великой, что в случае достаточной фиксации абдоминального отрезка пищевода в грудную полость выпа­дают дно желудка или даже антральный его отдел.

Увеличение в размерах параэзофагеальных грыж часто в такой степени смещает желудок и абдоминальный отрезок пищевода, что анатомическая кардия также выходит через пищеводное отверстие. Параэзофагеальная грыжа трансформируется в аксиальную.

Таким образом, механизмы формирования грыж обоих видов име­ют много общего. И эта общность обуславливает сходство их клиниче­ской картины, где ведущее место занимает симптомокомплекс недос­таточности кардии, т.е. того состояния, с возникновением и развити­ем которого связано также значительное число осложнений диафраг-мальных грыж. В практической медицине под термином «недостаточ­ность кардии» понимают состояние, сопровождающееся повышением давления в брюшной полости и понижением — в грудной и создающие предпосылки для возникновения гастроэзофагального рефлюкса.

Существуют следующие затворы, обеспечивающие закрытие кар­дии:

1) нижний пищеводный сфинктер;

2) мышечная петля диафрагмы, сжимающая пищевод;

3) розетка слизистой оболочки кардии, препятствующая гастроэзофа-

гальному рефлюксу;

4) диафрагмальный жом;

5) внутрибрюшной участок пищевода;

6) круговая мышца желудка.

Кашель, чихание или резкое натуживание сопровождается скачко­образным повышением внутрибрюшного и, в меньшей степени, внут-, ригрудного давления. У здоровых людей возрастание градиента дав­ления в этих случаях компенсируется повышением тонуса нижнего пищеводного сфинктера и сокращением диафрагмальных ножек. По­ломка же этого механизма может сопровождать рефлюкс. Так можно объяснить частые появления последнего у лиц с различными ХНЗЛ в

сочетании с грыжами ПОД.

Помимо того, существует значительное число заболеваний и пато­логических состояний, сопровождающихся повышением интрагастрального давления. Это гипомоторная дискинезия желудка на фоне язвенной болезни, пилороспазме, пилоростенозе, компрессии чревного ствола и др., переедание, чрезмерный прием газированных прохлади­тельных напитков и др.

В данном случае основным компенсаторным барьером также явля­ется кардиальный сфинктер, резервные возможности которого значи­тельно редуцированы за счет грыжи ПОД.

Таким образом, гастроэзофагеальный рефлюкс возникает не за счет какого-либо одного из перечисленных факторов, а в результате часто встречающейся их комбинации.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 385 | Нарушение авторских прав