АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЛЕЧЕНИЕ. 1. Консервативное лечение

1. Консервативное лечение. Медикаментозная терапия больных с грыжами ПОД направлена на решение следующих основных задач:

-профилактика и лечение гастроэзофагального рефлюкса;

-подавление желудочной секреции и снижение кислотно-пептической секреции желудочного сока;

-местное воздействие на воспалительную оболочку пищевода и про-лабированной части желудка;

-коррекция сопутствующих дискинезий пищевода и желудка;

-лечение сопутствующих заболеваний и осложнений.

Лечение впервые обратившихся больных надо проводить в стацио­нарных условиях. По завершении основного курса лечения все боль­ные с грыжами ПОД должны быть обязательно поставлены на диспан­серный учет, основными задачами которого является профилактика, своевременная диагностика и коррекция рецидивов воспалительных поражений слизистой оболочки пищевода, а также предупреждение осложнений.

Общие принципы лечения больных с аксилярной грыжей, ослож­ненной пептической язвой пищевода, аналогичны таковым при реф-люкс-эзофагите, хотя тактика имеет свои особенности.

Следует избегать ситуаций, сопровождающихся существенным по­вышением внутрибрюшного давления или облегчающих затекание ин-трагастрального содержимого в пищевод. Запрещается переедание, употребление в значительном количестве газированных напитков, поднятие тяжести более 8-10 кг на обе руки, а также все виды работ, связанных с наклоном туловища вперед. Необходимо устранить все физические упражнения, сопровождающиеся напряжением мышц брюшного пресса. Не рекомендуется ношение корсетов, бандажей и тугих поясов. Спать следует на постели с приподнятым головным концом.

Особое значение придается режиму и характеру питания, которое должно быть дробным (не менее 4-6 раз в день). Категорически за­прещается послеобеденный сон. С момента последнего перед отходом ко сну после приема пищи должно пройти не менее 3-4 часа.

Диета должна быть механически, химически и термически щадя­щей. На период обострения - стол №1 или №1а по Певзнеру.

Целесообразно исключить из рациона те продукты питания, кото­рые способствуют редукции тонуса нижнего пищеводного сфинктера:

кофе, животные жиры, шоколад, цитрусовые, томаты, алкоголь. Рас­тительные жиры, принятые за 1-1,5 часа до еды, способствуют сни­жению кислой желудочной секреции.

Медикаментозное лечение данного заболевания включает примене­ние вяжущих, обволакивающих средств, антацидов, регуляторов дви­гательной функции желудочно-кишечного тракта, холинергических препаратов, а также средств, снижающих кислотопродуцирующую функцию желудка.

Вяжущие и обволакивающие средства (гидроокись аммония, суб­нитрат висмута, дерматол, нитрат серебра, колларгол, танин, белая глина, бальзам Шостаковского и др.) оказывают противовоспалитель­ное и цитопротективное действие. Растворы вяжущих и обволаки­вающих средств целесообразно принимать в положении лежа с низко­опущенным изголовьем и мелкими глотками в течение 10 минут, что­бы обеспечить наиболее продолжительный их контакт со слизистой пищевода. Хорошо зарекомендовали себя отечественные препараты: викаир, викалин (зарубежный аналог - таблетки «Ротер») - назнача­ют в размельченном виде по 1-2 таблетки 4 раза в день вместе с 1/3-1/4 стакана теплой воды.

Назначение антацидной терапии преследует цель снижения протеолитической агрессии желудочного сока. К ощелачивающим средст­вам относятся альмагель, гисталл, фосфалюгель, Де-нол, ритацид, ге-лузил, а также содержащий анестетик гелузил-лак и другие. Основ­ными по действующим компонентам являются гидроокись алюминия, трисиликат натрия, нитрат висмута. Указанные выше препараты обычно применяют 5-6 раз в день через 40-60 минут после еды, когда чаще всего возникает изжога и ретростернальная боль, а также не­пременно перед отходом ко сну.

Применение препаратов из группы холино- и спазмолитиков для лечения пептического эзофагита носит в настоящее время весьма ог­раниченный характер.

На смену холинолитикам пришли так называемые регуляторы дви­гательной функции желудочно-кишечного тракта — метоклопрамид (реглан, церукал). Он тонизирует нижний пищеводнывй сфинктер и ускоряет эвакуацию из желудка, т.е. воздействует на основные звенья патогенеза гастроэзофагеального рефлюкса. Препарат назначают по 10мг 3-4 раза в день (выпускается в ампулах, таблетках, свечах).

У большинства больных пептическим эзофагитом удается добиться стойкой ремиссии посредством комбинации местно-действующих пре­паратов и метоклопрамида. При отсутствии положительной динамики от этой комбинации препаратов лечение должно быть дополнено пре­паратами, снижающими секреторную активность желудка. Одним из наиболее мощных медикаментов, обладающих данными свойствами, являются блокаторы Нз-рецепторов гистамина. Это циметидин и его аналоги (беламет, тагамет, гистадил), ранитидин (зантак, ранисан), фамотидин, низатидин.

Цеметидин применяют в дозах 800мг и 1600мг (соотвественно по

400мг 2 раза в день или 400 4 раза в день). Курс лечения - 12 недель. Уменьшение дозы после наступления клинико-морфологической ре­миссии пептического эзофагита должно осуществляться постепенно, т.к. возможно появление синдрома отмены.

Основными побочными эффектами данного препарата являются диарея, боли в мышцах, кожные высыпания, головная боль, голово­кружение, депрессия, гинекомастия, нарушения функции почек и пе­чени. Недостатков цеметидина в значительной мере лишен ранити­дин, который применяют в суточной дозе 300мг (150мг 2 раза вдень или однократно 300мг на ночь), курс лечения 20 недель.

Последние несколько лет для лечения пептического эзофагита применяют бетанехол (дувоид, урехолин) - препарат из группы М-холинергических средств. Данный препарат стимулирует тонус ниж­него пищеводного сфинктера, назначается в дозе 25мг 4 раза в день. Курс лечения - 4 недели.

По своему конечному эффекту с бетанехолом много общего имеет новое лекарственное средство - цизаприд, являющийся стимулятором высвобождения ацетилхолина в кишечной стенке, что значительно повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера.

Способностью предохранить слизистую оболочку пищевода от ки-слотнопептического воздействия обладает комбинированный препарат сукральфат, в состав которого входят сульфат сахарозы и соли аммо­ния. Используют сукральфат в суточной дозе 4г на протяжение 12 не­дель.

Случаи длительно протекающего рефлюкс-эзофагита в особенности у лиц пожилого возраста, а также при наличии эрозивно-язвенных дефектов слизистой оболочки пищевода является показателем для на­значения репарантов. Метилурацил применяют внутрь после еды по 0,5 г 4 раза в день. Пентоксил - внутрь по 0,2-0,3г 3-4 раза в сутки после еды. Солкосерил применяют по 2 мл 2 раза в сутки на протяже­нии двух недель. Аллантон, содержащий корень девясила - по 0,1 3-4 раза в день до еды.

Таким образом, наиболее целесообразными комбинациями для ле­чения эзофагита являются:

1. Церукал -+- препараты висмута, пролонгированные алюминий-содержащие, антациды (альмагель, гастал и др.)

2. Церукал + антациды + Нз-гистаминоблокаторы

3. Бетанехол + антациды + На-гистаминоблокаторы

4. Бетанехол (церукал) + антациды + Нз-гистаминоблокаторы + ре-парант.

Лечение пептической язвы пищевода «в рамках» грыжи ПОД должно быть более интенсивным и длительным, требует дисциплины от пациента и настойчивости со стороны врача. Терапия таких боль­ных нередко затягивается на месяцы.

Наличие рубцово-воспалительного укорочения пищевода или стено­за пищевода на первое место в лекарственной терапии отводит приме­нение антацидов с пролонгированным действием и местно-действующих противовоспалительных средств.

Больных с аксиальной грыжей, осложненной укорочением пищево­да, целесообразно направлять на оперативное лечение, поскольку уко­рочение препятствует низведению грыжевого мешка обратно в брюш­ную полость.

Сочетания грыж ПОД с другими гастроэнтерологическими заболе­ваниями требует выявления «ведущей патологии», устранение кото­рой существенно повышает эффективность лечения.

Лечение пациентов с грыжами ПОД, осложненными развитием ги-похромной железодефицитной анемии в результате хронической кро-вопотери, также следует начинать с назначения антацидов и местно-действующих противовоспалительных препаратов, поскольку в про­тивном случае, даже самая активная антианемическая и гемостатиче-ская терапия вряд ли будет иметь особый успех.

Трудоспособность больных с грыжами ПОД ограничена. Больных с тяжелым пептическим эзофагитом или длительно не рубцующимися язвами пищевода целесообразно переводить на II группу инвалидно­сти.

2. Оперативное лечение при грыжах ПОД показано при безус­пешности адекватно проводимых неоднократных курсов медикамен­тозного лечения в условиях специализированного стационара, при ле­чении больших грыж, сопровождающихся выраженной дисфагией или регургитацией в сочетании с аспирационной пневмнонией, при соче­тании грыж с пептическим рефлюкс-эзофагитом, не поддающихся консервативным лечебным мероприятиям. При частых кровотечени­ях, пептической стриктуре пищевода.

Противопоказаниями к хирургическому лечению грыж ПОД явля­ются различные серьезные сопутствующие заболевания, способные вызвать опасные для жизни осложнения в послеоперационном перио­де.

Наибольшее распространение получили операции, направленные на ушивание грыжевых ворот и укорочение пищеводно-диафрагмальной связки (крурорафия), фиксацию желудка в брюшной полости (раз­личные гастропексии), восстановление острого угла Гиса, предотвра­щение или ликвидация желудочно-пищеводного рефлюкса (фундоп-ликация).

ЛИТЕРАТУРА

1. Руководство по гастроэнтерологии. Том №1. - Москва «Медицина».

1995.

2. А.В.Виноградов. «Дифференциальный диагноз внутренних бо­лезней».

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 475 | Нарушение авторских прав