АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. Выделяют следующие клинические формы грыжи ПОД:

Выделяют следующие клинические формы грыжи ПОД:

1) бессимптомные грыжи;

2) грыжи ПОД с синдромом недостаточности кардии;

3) грыжи ПОД без синдрома недостаточности кардии;

4) грыжи ПОД в сочетании с другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта;

5) параэзофагеальные грыжи;

6) врожденный короткий пищевод.

1. Бессимптомные грыжи. Бессимптомное течение свойственно, в основном, кардиальным или пищеводным грыжам, т.е. грыжам не­больших размеров и обнаруживаются, как правило, в качестве слу­чайных находок у больных с самыми разнообразными заболеваниями.

2. Грыжи с синдромом недостаточности кардии. Одним из са­мых распространенных симптомов аксиальных грыж является изжо­га, которая наблюдается после еды, при резкой перемене положения тела. В ночное время изжога возникает чаще, что объясняется повы­шением тонуса блуждающего нерва и, как следствие, некоторым рас­слаблением нижнего пищеводного сфинктера. Интенсивность изжоги может варьировать от легкой, купируемой антацидами, до мучитель­ной, делающей больных неработоспособными, что зависит от ряда факторов: кислотно-пептического фактора желудочного сока, растя­жением пищевода волной гастроэзофагеального рефлюкса, забрасыва-нием дуоденального содержимого (в первую очередь желчи) в пищевод и др.

Вторым по частоте, но, пожалуй, первым по «красочности» сим­птомом грыж ПОД считается боль.

Особенностью этих болей является то, что они возникают примерно в тех же ситуациях, в которых появляется и изжога. Загрудинные бо­ли появляются и усиливаются при горизонтальном положении или наклоне туловища вперед. Эти ощущения сопровождаются регургита-цией желудочного содержимого («симптом шнурка»). Купировать их помогает либо перемена положения тела на горизонтальное, либо при­ем щелочей.

У ряда больных возможно появление псевдокоронарных болей (у 10-25%), локализующихся в области сердца, имеющих «типичную» иррадиацию и снимающихся сублингвальным приемом нитроглице­рина в течение нескольких минут. Следует заметить, что у данных больных анамнестически удается выявить определенную зависимость между возникновением этого симптома и приемом пищи или переме­ной положения тела. В пользу его «эзофагеального» генеза свидетель­ствует отсутствие характерных ЭКГ изменений и других клинических признаков хронической коронарной недостаточности.

Однако нередки ситуации, в которых грыжа ПОД сочетается с ис­тинной ИБС, тем более, что они обе встречаются в пожилом возрасте. В этом случае установить правильный диагноз позволяет лишь ис­пользование всего обширного арсенала современной медицины. Поми­мо жалоб на загрудинные боли больные с грыжами ПОД могут предъ­являть жалобы на боли иной локализации. Это подложечная и меж­лопаточная области, зона Шоффара-Минковского и др., эпигастралгии и боли в гепатопанкреато-дуоденальной зоне, помимо всего прочего, обусловлены ущемлением грыж ПОД и соляритом, сопутствующими язвенной болезнью, холециститом и др.

Отрыжка у больных с грыжами ПОД по данным литературы встречается в 30-72,3%. Отрыгивание происходит желудочным содер­жимым или воздухом. В этом случае ему, как правило, предшествует ощущение распирания в подложечной области, являющееся призна­ком аэрофагии. Прием спазмолитиков и анальгетиков не эффективен. Желаемое облегчение приносит лишь отрыжка значительным количе­ством воздуха, поэтому некоторые больные вызывают ее искусственно или купируют приемом антацидных средств.

Регургитация отмечается в 36,8-37% случаев, обычно наступает после еды, а также в горизонтальном положении или при наклоне ту­ловища вперед. Срыгиванию не предшествует тошнота.

Затруднения при прохождении пищи по пищеводу наблюдается у 40% больных с грыжами ПОД, чаще при употреблении жидкой или полужидкой пищи. Твердая пища проходит несколько лучше (пара­доксальная дисфагия, симптом Лихтенштерна). Дисфагия у таких... больных провоцируется приемом холодной или, напротив, очень горя­чей пищи, а также поспешной едой или неврогенными факторами. Присоединение некоторых осложнений (ущемление грыжи, развитие;. пептической язвы или стриктуры пищевода) придает дисфагии «орга­нический» характер: из перемежающейся и парадоксальной дисфагия превращается в стойкую и возникает при употреблении «плотной» и сухой пищи. Она облегчается приемом жидкости. Сублингвальный прием нитратов не приносит облегчения.

Икота наблюдается у 3,3% больных с аксиальными грыжами. От­личительная ее черта — большая продолжительность и связь с едой (способна длиться в течение недель и месяцев, практически не подда­валась лечению). У некоторых больных возможна глоссалгия и охри­плость голоса (за счет забрасывания желудочного или дуоденального содержимого в ротовую полость и гортань («пептический ожог»)).

Таким образом, клиническая картина грыж ПОД в сочетании с не­достаточностью кардии есть по своей сути проявление рефлюкс-эзофагита и определяется состоянием слизистой оболочки пищевода. Кроме того, симптоматика грыж зависит от их размера.

3. Грыжи ПОД без синдрома недостаточности кардии,. Клини­ческая картина определяется, в основном, явлениями эзофагеальных гипермоторных дискинезий или осложнениями основного заболева­ния. Предшествуют ретростернальные, прекардиальные или эпигаст-ральные боли, возникающие сразу же после еды, при подъеме тяже­сти или волнении. Длятся они от нескольких минут до нескольких суток, хорошо купируются приемом ненаркотических анальгетиков или нитроглицерина под язык, однако не снимаются валидолом. Об­легчение приносит перемена положения тела из вертикального в гори­зонтальное, а также употребление воды или какой-либо жидкости. В ряде случаев, чтобы уменьшить боль, такие больные прибегают к приему пищи.

Нередко можно отметить дисфагию парадоксального или переме­жающегося типа.

4. Грыжи ПОД в сочетании с другими заболеваниями желудоч-но-кишечного тракта. Первое место среди заболеваний ЖКТ занима­ет дуоденальная язва. Язва желудка встречается несколько реже. Та­кие больные начинают предъявлять жалобы, существенно видоизме­няющие «обычную» клиническую картину язвенной болезни. Эпига-стралгии теряют характерную временную зависимость от приема пи­щи: они возникают во время и при перемене положения тела с верти­кального на горизонтальное. Появляются либо резко усиливаются признаки кардиоэзофагеальной недостаточности.

5. Параэзофагеалъные грыжи. В основном, они не дают внешних проявлений и диагностируются случайно в результате обследования, проведенного по какому-либо поводу.

Однако, если такие грыжи достигают значительных размеров и вследствие этого вызывают эзофагеальную компрессию в ПОД, то у больных начинает выявляться дисфагия, которая имеет черты «орга­нической».

Лишь в единичных случаях параэзофагеальные грыжи вызывают симптоматику эзофагоспазма.

При ущемлении параэзофагеальных грыж ПОД в их клинической картине начинает превалировать боль, эпицентр которой локализуется обычно за грудиной и в эпигастрии.

Явления недостаточности кардии для данных грыж мало характер­ны.

б. Врожденный короткий пищевод. Известны два варианта разви­тия аномалии. К первому относится так называемый грудной желу­док, существующий также в двух формах:

а) в грудной клетке располагается кардиальный отдел желудка;

б) весь желудок имеет интраторакальную локализацию. При второй разновидности пищевод в дистальной части содержит слизистую оболочку желудка. Мышечная же стенка и серозная обо­лочка имеют обычное строение («укороченный пищевод с желудочной

слизистой»).

Как правило, истинный диагноз устанавливается лишь при опера­тивном вмешательстве или даже в результате вскрытия.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 389 | Нарушение авторских прав