АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

История болезни. Ф.И.О., возраст: Узбекова Сагиба Зуфаровна, 48 лет

Ф.И.О., возраст: Узбекова Сагиба Зуфаровна, 48 лет

Клинический диагноз: Пернициозная анемия на фоне хронического атрофического гастрита.

Куратор: студентка 304 группы

Тулебова А.Ф.

Дата курации:15 мая 2010 г.

Оренбург, 2010

I Общие сведения:

1. Ф.И.О. Узбекова Сагиба Зуфаровна

2. Возраст: 48 лет.

3. Место жительства: г. Оренбург пер. Соляной, д.23 кв. 5

4. Место работы: ОАО Российские железные дороги.

5. Профессия: гардеробщица

6. Доставлена в стационар на машине скорой помощи в связи с обострением заболевания и резким ухудшением состояния.

7. Дата и время поступления:.06.05.10 в 13:10

8. Группа крови: А(III) Резус: Rh +

9. Побочное действие лекарств: нет

10. Клинический диагноз:

1) Основное заболевание: хронический атрофический гастрит

3) Сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца.

4) Осложнения в течении данного заболевания: Хроническая пернициозная анемия.

II.Жалобы при поступлении:

На усталость, недомогание, апатию, сильную слабость,

лихорадку, умеренную одышку, тахикардию, бледность,

головокружение, «мелькание мушек перед глазами»;

отсутствие аппетита, боль в эпигастральной области,

тошноту, отрыжку после еды, отвращение к мясной пище.

Жалобы на день курации:

На слабость, апатию, тахикардию, отсутствие аппетита, ощущение жжения в

языке, тяжесть в эпигастральной области после приёма пищи.

Ш.Anamnesis morbi:

Считает себя больной в течение девяти лет. Вначале были жалобы на ноющую боль в эпигастральной области после приёма пищи, тошноту, отсутствие аппетита. Постепенно снижалась масса тела, нарастала слабость, адинамия. В последние несколько лет появилась тахикардия, умеренная одышка при небольшой физической нагрузке, периодически возникало головокружение. Появилось отвращение к мясной пище. Участились простудные заболевания.

В ноябре 2009 года при обращении в поликлинику по месту жительства была произведена фиброгастродуоденоскопия и выявлен хронический атрофический гастрит (тип Б). Было назначено симптоматическое лечение, диета. Появление данного заболевания связывает с нерегулярным приёмом пищи, нервным стрессом.

В мае 2010 года состояние больной резко ухудшилось: была сильная слабость, апатия, тахикардия, головокружение, «мелькание мушек перед глазами», тошнота, рвота после приёма пищи, сильная приступообразная боль в эпигастральной области, отсутствие аппетита.

06.05.2010 г. на машине скорой помощи была доставлена в терапевтическое отделение КБ на ст. Оренбург. Диагностирована пернициозная анемия на фоне хронического атрофического гастрита. По поводу данного заболевания была госпитализирована впервые. С диагностической целью была произведена стернальная пункция, лейкоз исключён.

5. 05. 10 и 11.05.10 произведена трансфузия эритромассы. Проводится лечение, назначена белковая диета.

На фоне проведённой терапии самочувствие улучшилось. Нуждается в дальнейшем симптоматическом и этиологическом лечении.

IV.Anamnesis vitae:

Родилась в г. Оренбурге вторым ребёнком в семье. В детстве в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Часто болела ангиной. В 15 лет перенесла тонзиллэктомию.

В школу пошла с 7 лет, занималась спортом. Далее окончила средне-специальное учебное заведение, работала на заводе. В настоящее время работает гардеробщицей. Рабочий день восьмичасовой, работа с нервно-психическим напряжением и стрессом не связана. Замужем, имеет двоих детей. Материальные и жилищно-бытовые условия удовлетворительные.

У матери пациентки был хронический гастрит, отец перенёс инфаркт миокарда.

Менструации начались с 13 лет, регулярные, безболезненные. Всего было 3 беременности, одна из которой завершилась абортом. С 46 лет наступил период менопаузы. Три года назад выявлена миома матки.

В последние несколько лет появились жалобы на боли в сердце, связанные с физической нагрузкой или стрессом. Была диагностирована ишемическая болезнь сердца.

Спиртные напитки употребляет умеренно, не курит.

Операций не было. Травмы: вывих левого голеностопного сустава около 3 лет назад.

Туберкулёз, гепатит, венерические заболевания отрицает. Аллергические реакции не выявлены.

V.Осмотр.

Общий осмотр:

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Положение активное. Выражение лица спокойно. Телосложение по нормостеническому типу. Рост 164. Вес 60 кг.

Кожные покровы желтовато-бледного цвета, сухие, чистые, тёплые наощупь. Тургор кожи и эластичность в норме. Склеры иктеричные. Видимые слизистые оболочки бледные.

Тип оволосения по женскому типу. Волосы с сединой, тусклые. Ногти бледные, ломкие.

Отложение подкожной жировой клетчатки по женскому типу, толщина 1-2 сантиметра. Выявлены умеренные отёки нижних конечностей.

Состояние по органам и функциональным системам:

Опорно-двигательный аппарат:

Мышечная система развита слабо, тонус снижен. Костный аппарат без деформаций. Конфигурация суставов не изменена, имеется болезненность при активных движениях в межфаланговых суставах кистей.

Система дыхания:

Конфигурация грудной клетки не изменена, расположение ключиц симметричное, выраженность над – и подключичных ямок умеренная. Надчревный угол составляет 90 ⁰,рёбра направлены косо вниз. Межреберные промежутки обычной ширины. На коже в области грудины имеются следы от проведения стернальной пункции.

Грудная клетка симметричная, равномерно участвует в акте дыхания.

Дыхание через нос свободное. Тип дыхания грудной. Дыхание ритмичное, умеренной глубины с частотой 20 дд/ мин. По словам больной при физической нагрузке сохраняется умеренная одышка.

Грудная клетка при пальпации безболезненная. Голосовое дрожание одинаковое на симметричных участках грудной клетки.

Нижняя граница лёгких:

Экскурсия грудной клетки при спокойном дыхании составляет

Правое лёгкое: по среднеключичной линии- 4 см.

по среднеподмышечной линии- 4 см

по лопаточной линии- 4 см.

Левое лёгкое: по среднеподмышечной линии- 5 см

по лопаточной линии- 4 см.

При сравнительной перкуссии над всеми полями ясный лёгочный звук.

Аускультативно над всей областью лёгких выслушивается везикулярное дыхание.

Сердечно-сосудистая система:

Область сердца при осмотре не изменена. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье слева на 2 см кнутри от левой сренеключичной линии, усиленный, резистентный. Пульс синхронный на лучевых артериях справа и слева; ритмичный, твёрдый, полный, большой с частотой 98 ударов в мин. Пульсация артерий нижних конечностей сохранена.

Перкуторно установлены границы относительной сердечной тупости:

Правая: IV межреберье - на 2 см от правого края грудины,

III мр- правый край грудины

II мр- правый край грудины

Левая: V мр- по среднеключичной линии

IV-на 4 см от левого края грудины

III мр- на 1 см от левого края грудины

II мр- левый край грудины

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая- левый край грудины

Левая- на 0,5 см кнутри от границы относительной тупости сердца

Верхняя- в IV межреберье

Конфигурация сердца митральная. Граница относительной и абсолютной сердечной тупости смещена влево в IVи V межреберье вследствие гипертрофии левого желудочка.

Ширина сосудистого пучка – 5 см.

Поперечник сердца- 12 см.

При аускультации тоны сердца громкие, ритмичные, выслушивается систолический шум умеренной интенсивности на лёгочной артерии и митральном клапане.

Система органов пищеварения:

Аппетит отсутствует, вкуса пищи больная не различает, отвращение к мясу. Губы бледные, сухие. При осмотре слизистые оболочки полости рта бледные, язык выглядит «лакированным», вкусовые сосочки атрофированы, имеются участки воспаления. Глотание не затруднено.

Живот округлой формы, симметричный. При перкуссии передней брюшной стенки- тимпанический звук.

При поверхностной пальпации брюшная стенка умеренно напряжена, безболезненна. Расхождения прямых мышц живота и грыжевых выпячиваний не обнаружено.

При глубокой скользящей пальпации выявлено: слепая кишка безболезненная, эластичная. Сигмовидная кишка пальпируется в виде гладкого плотного, не урчащего, умеренно подвижного цилиндра толщиной 3 см. Поперечная оболочная кишка пальпируется в виде цилиндра толщиной 6 см, уплотнённая, умеренно подвижная. При глубокой пальпации печени выявлена умеренная болезненность. Край печени гладкий, ровный, выступает на 1 см из-под рёберной дуги.

Перкуторно выявлено усиление тимпанического звука над кишечником. При перкуссии печени установлены границы: по правой среднеключичной линии- 11 см, по средней линии тела- 10 см, по краю левой рёберной дуги-9 см. Печень увеличена в размерах.

По словам больной стул не регулярный, оформленный, без видимых примесей крови.

Система органов мочевыделения:

При осмотре область почек не изменена. Над лобком выявлено притупление перкуторного звука. По словам больной мочеиспускание умеренное, регулярное, безболезненное. При пальпации почки не определяются. Симптом Пастернацкого отрицательный.

Система органов кроветворения:

При осмотре окраска кожи бледная. Лимфатические узлы, доступные для пальпации, безболезненны, мягкой консистенци, подвижны. Увеличены шейные лимфатические узлы.

При осмотре области селезёнки видимого увеличения нет. Селезёнка пальпируется, безболезненна, край ровный, эластичный. Перкуторно по средней подмышечной линии ширина селезёнки- 8 см, длина- 9 см. Орган умеренно увеличен в размерах.

При поколачивании по грудине и рёбрам выявлена небольшая болезненность.

Эндокринная система:

Щитовидная железа пальпируется, смещаемая, поверхность гладкая, пульсация отсутствует. Увеличение щитовидной железы II степени.

Нервная система:

Жалобы на головокружение, апатию, снижение умственной концентрации, сонливость, беспокойство и мышечную слабость. Больная в пространстве и времени ориентирована.

VII.Данные специальных методов исследования:

I. Общий анализ крови:

Лейкоциты: 2,5 х 10 ⁹ кл/л

Эритроциты: 1,7 х 10¹² кл/л

Hb: 48 г/л

Тромбоциты: 300 х 10¹² кл/л N

Лимфоциты: 58,9% (1472,0) N

Моноциты: 5,3 % (132,0)

Гранулоциты: 35,8% (875,0) N

СОЭ: 14,0 мм/ч N

Заключение: анемия, выраженный анизо- и пойкилоцитоз с большим количеством овальных гиперхромных макроцитов, лейкопения.

II. Биохимический анализ крови:

Сахар 3,80N

мочевина 5.4. ммоль/л N

креатинин -

холестерин 4,6 ммоль/л N

билирубин 32,0 мкмоль/л

АЛТ 11,3 МЕ/л N

АСТ 7,5 МЕ/л N

ЛДГ 300 МЕ/л

Белки общ. 50 г/л N

Железо общее 24,7 мкмоль/л N

Заключение: гипербилирубинемия, повышена активность лактатдегидрогеназы.

III.Общий анализ мочи:

Удельный вес – 1,020 N

Цвет- соломенно-жёлтый N

Реакция – слабо-кислая N

Эритроциты- еденичные в поле зрения N

Лейкоциты- 3 в поле зрения N

IV. ЭКГ:

Синусовая тахикардия. ЧСС-96/мин. Депрессия интервала ST с U-образной деформацией ST сегмента, уплощение и инверсия Т-волн, изменения в продолжительности электрической систо­лы (интервал QT), нарушение предсердно-желудочковой про­водимости.

V.ФГДС:

Заключение: Диффузный атрофический гастрит. Вторичная дуоденопатия.

Гистологически выявлен Helicobacter pylori.

VI.Тест Шиллинга:

Тест Шиллинга положительный т.к. после приема внутрь радиоактивного кобаламина, радиоактивность выделяемой мочи низкая.

Заключение: всасывание кобаламина нарушено.

VII.Стернальная пунктат:

Заключение: эритроидная гиперплазия костного мозга с ме­галобластическими изменениями

VII.Обоснование клинического диагноза:

На основании жалоб при поступлении:

На усталость, недомогание, апатию, сильную слабость, лихорадку, умеренную одышку, тахикардию, бледность, головокружение, «мелькание мушек перед глазами»;отсутствие аппетита, боль в эпигастральной области, тошноту, отрыжку после еды, отвращение к мясной пище.

Жалоб на день курации:

На слабость, тахикардию, отсутствие аппетита, ощущение жжения в языке, тяжесть в эпигастральной области после приёма пищи.

Анамнестических данных:

В течение нескольких лет жалобы на ноющую боль в эпигастральной области после приёма пищи, тошноту, отсутствие аппетита. Постепенно снижалась масса тела, нарастала слабость, адинамия. В последние несколько лет появилась слабость, тахикардия, умеренная одышка при небольшой физической нагрузке, периодически возникало головокружение. Появилось отвращение к мясной пище. Участились простудные заболевания.

Результатов объективного исследования:

При осмотре кожные покровы желтовато-бледного цвета. Склеры иктеричные. Видимые слизистые оболочки бледные.

Конфигурация сердца митральная. Граница относительной и абсолютной сердечной тупости смещена влево в IV и V межреберье вследствие гипертрофии левого желудочка. При аускультации выслушивается систолический шум умеренной интенсивности на лёгочной артерии и митральном клапане. Тахикардия (ЧСС- 98 уд. в минуту).

Печень и селезёнка увеличены в размерах.

При ОАК выявлена анемия, выраженный анизо- и пойкилоцитоз с большим количеством овальных гиперхромных макроцитов, лейкопения.

При биохимическом анализе крови выявлена гипербилирубинемия, повышенная активность лактатдегидрогеназы.

На ЭКГ изменения в продолжительности электрической систо­лы, нарушение предсердно-желудочковой про­водимости.

При ФГДС: диффузный атрофический гастрит. Вторичная дуоденопатия.

Гистологически выявлен Helicobacter pylori. Тест Шиллинга положительный.

При стернальной пункции выявлена эритроидная гиперплазия костного мозга с ме­галобластическими изменениями

Основной причиной развития дефицита витамина В12 являют­ся тяжелые атрофические гастриты, приводящие к нарушению его всасывания.

Атрофический гастрит характеризуется умень­шением секреции, среди факторов которой происходит потеря соляной кислоты, пепсина и внутреннего фактора Кастла, который является гастрогликопротеидом и секретируется па­риетальными клетками фундальной части желудка. В норме Фактор Кастла образует комплекс с витамином В12 и в таком виде всасывается в тонком кишечнике.

У данной дольной на фоне хронического атрофического гастрита развилась пернициозная анемия так как было нарушено всасывание витамина В12.

Диагноз:

Хроническая пернициозная анемия на фоне хронического атрофического гастрита.

Сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца.

VIII: Основные принципы лечения:

Лечение заключается в парентеральном введении витамина В12 или гидрооксикобаламина в дозах, обеспечивающих удвоение запасов депо и удовлетворение дневной потребности. Токсическое действие витамина В12 не наблюдается, но высо­кие дозы подавляют транспорт белков и спо­собствуют потере их с мочой.

Следует вводить1000 мкг витамина В12 внутримышечно ежедневно в те­чение 2-х недель, затем 1 раз в неделю до нормализации Hb, после чего переходят на введение 1 раз в месяц в те­чение всей жизни.

Оксикобаламин (в дозе 500-1000 мкг через день или ежедневно) более активно усваивается организмом. Начало терапии кобаламином быстро улучшает самочувствие больных. Костномозговой эритропоэз превращается из мега­лобластного в нормобластный через 12 часов после введения витамина В12. Однако после терапии кобаламином может развиваться тяжелая ги­покалиемия (описаны летальные исходы), поэтому во время введения витамина В12, уровень калия должен тщательно кон­тролироваться; при необходимости показана заместительная терапия.

Для срочной ликвидации симптомов гипоксии показаны трансфузии эритроцитарной массы.

Также показана диета с высоким содержанием белка и общеукрепляющая терапия.

Необходима терапия хронического атрофического гастрита:

МЕТОКЛОПРАМИД

В гастроэнтерологической практике препарат применяют в комплексном лечении, гастритов. Лечебный эффект связан с повышением тонуса желудка и кишечника, ускорением опорожнения желудка и привратника, уменьшением гиперацидного стаза.

ВИТОГЕПАТ.

Препарат, получаемый из свежей печени крупного рогатого скота.

Применяют как противоанемическое средство при В 12 -дефицитных анемиях, и других заболеваниях крови, неврологических осложнениях, вызванных анемией, при хронических поражениях печени, атрофических гастритах.

Показано курортное лечение в санаториях желудочно-кишечного профиля.

Прогноз у данной больной при соответствующем лечении благоприятный. Возможно полное восстановление трудоспособности.

XI.Список использованной литературы:

1. С. А. Гусева, В. П. Вознюк, А. Г. Дубкова «АНЕМИИ: принципы диагностики и лечения.» Москва, 2003 год.

2. Н.М. Третяк «Гематология», Челябинск, 2000 год.

3. И.А Кассирский, Г.А.Алексеев «Клиническая гематология», Москва, 2006 год.

4. В.И. Маколкин, С.И. Овчаренко «Внутренние болезни», Санкт-Петербург, 2002 год.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 363 | Нарушение авторских прав