АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Глава 7. ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА НЕЯЗВЕННЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

Лабораторные показатели красной крови могут реагировать на кровопотерю не сразу. Существенное снижение уровня эритроцитов и гемоглобина отмечается лишь через 12-24 часа. Уровень гематокрита в первые сутки при остром кровотечении также слабо отражает реальный объем кровопотери. Гематокрит – это выраженное в процентах соотношение суммарного объема эритроцитов к общему объему крови. Поэтому величина гематокрита снижается лишь после восстановления ОЦК. Это восстановление происходит за счет внесосудистой жидкости, через 24-48 часов.

При кровотечениях из пищеварительного тракта необходимо также определять количество тромбоцитов, факторы свертывания крови, группу крови и резус-фактор, наличие скрытой крови в аспирате и кале.

Из инструментальных методов диагностики наиболее показательными являются эндоскопические. Фиброволоконная эндоскопия в настоящее время является «золотым стандартом» диагностических и лечебных мероприятий при желудочно-кишечных кровотечениях. Диагностическая эндоскопия считается простой, безопасной процедурой, повреждения при ней отмечаются в 1% случаев.

Эндоскопически можно выявить не только источник кровотечения, но и оценить активность кровотечения по классификации J.A. Forrest (1974):

FI - активное кровотечение (кровотечение в ходу):

А тип – массивное – струйное артериальное кровотечение из крупного сосуда (рис. 4а);

В тип – умеренное – излившаяся кровь из венозного или малого артериального сосуда быстро заливает источник после ее смывания и стекает по стенке кишки широкой струей (рис. 4б).

а

б

Рис.4. Эндоскопическая оценка кровотечения: а – F I А; б – F I В

FII - состоявшееся кровотечение:

А тип – видимый тромбированный сосуд (рис. 5а);

В тип – тромб, прикрывающий язву (рис. 5б);

а

б

Рис.5. Эндоскопическая оценка кровотечения: а – F I I А; б – F I I В

С тип – наличие мелких точечных тромбированных капилляров коричневого цвета, не выступающих над уровнем дна или наличие фибрина в дне язвы (рис.6).

Рис.6. Эндоскопическая оценка кровотечения: F I I С

III - источник кровотечения в желудке и ДПК не выявлен.

Для диагностики характера и локализации источника кровотечения могут быть использованы рентгенологические исследования и видеокапсулирование.

Общедоступные методики рентгенологической диагностики (обзорная рентгенография органов брюшной полости), используемые в гастроэнтерологической хирургической практике являются малоинформативными в отношении поиска источника кровотечения. Исключение составляют грубые структурно-функциональные изменения со стороны органов, которые возможно выявить при контрастировании органов ЖКТ. Так, к примеру, при локализации источника кровотечения в верхних (пищевод, желудок, ДПК) отделах пищеварительного тракта возможно проведение эзофагогастродуоденографии (рис.7-8); при кровотечениях, проявляющихся кровавым стулом показана ирригоскопия.

В подобных ситуациях выявляются изменения стенки органа, которые не носят поверхностный характер. Помимо этого при значительных структурных изменениях стенок органов могут прослеживаться признаки нарушения пассажа рентгенконтрастных препаратов по пищеварительной трубке.

Рис.7. Контрастирование варикозно-расширенных вен пищевода при эзофагографии

Рис.8. Параэзофагеальная грыжа при рентгеноскопии желудка

Преимущество компьютерной томографии (КТ) по сравнению с традиционной рентгенографией — возможность визуализации стенки кишки или желудка, а также более точное выявление экстрамуральных и мезентериальных изменений (рис.9). При подозрении на опухоль желудка и кишечника КТ применяют для углублённой характеристики распространения опухолевого процесса в брюшной полости. Для целенаправленного исследования сосудов (КТ-ангиография) используют спиральные, мультиспиральные или электронно-лучевые компьютерные томографы, позволяющие получать большое количество срезов за минимальное время.

При проведении КТ возможна последующая реконструкция двухмерных плоских изображений в трёхмерные. Производя «вращение» объекта, можно исследовать интересующие зоны в различных плоскостях, под разным углом зрения, что позволяет «заглянуть» внутрь изучаемого органа. КТ используют не только в диагностических целях, но и в качестве «навигатора» для выполнения малоинвазивных лечебных процедур.

Рис.9. КТ-признаки фиброзной трансформации терминального отдела подвздошной кишки при болезни Крона

В целях поиска источника кровотечения возможно использовать ангиографические исследования. Рентгеноконтрастная ангиография позволяет провести обследование любого отдела сосудистой системы. Катетеризация сосудистых структур по методике Сельдингера позволяет осуществить быстрый доступ практически к любому органу. Путем селективной инфузии контрастного препарата возможно под контролем рентгенологического исследования визуализировать все интересующие сосудистые структуры.

Диагностические трудности возникают при локализации источника кровотечения в тонкой кишки, которая является «немой зоной» для исследования в общебольничной сети. Единственным методом исследования данного органа является визуальная диагностика с использованием эндоскопического оборудования нового поколения. Эндоскопическая капсула М2А (Given Diagnostic Imaging), несмотря на малые габариты (размер капсулы всего 11х26 мм, вес не более 4 г), позволяет получать и анализировать высококачественные видеоизображения всего желудочно-кишечного тракта (рис.10).

Рис.10. Видеокапсула

Это возможно благодаря особому оснащению данного устройства. Она содержит цветную камеру, 4 источника света, радиопередатчик и батареи. В настоящее время использование системы визуальной оценки позволяет с большой точностью осуществлять поиск любой патологии желудочно-кишечного тракта.

Глава 8. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ГАСТРО-ДУОДЕНАЛЬНЫХ

КРОВОТЕЧЕНИЙ

Лечение кровотечения из пищеварительного тракта должно быть индивидуальным и комплексным. Больные с желудочно-кишечными кровотечениями должны госпитализироваться в хирургический стационар.

Оказание неотложной помощи базируется на основных принципах:

1. местное применение холода;

2. голод;

3. покой;

4. венозный доступ путем катетеризации периферических либо подключичной вен;

5. аспирация желудочного содержимого;

6. катетеризация мочевого пузыря;

7. проведение инфузионно-трансфузионной терапии;

8. гемостатическая терапия.

Тактика лечения больных с желудочно-кишечными кровотечениями зависит от источника и характера кровотечения, степени кровопотери, тяжести состояния больных.

Неоперативные методы лечения включают стандартные методики эндоскопического гемостаза, интенсивную инфузионно-трансфузионную терапию, гемостатическую терапию, возмещение кровопотери, поддержание жизненно-важных функций и систем, а при эррозивноязвенных кровотечениях – адекватную антисекреторную фармакотерапию в сочетании с эрадикационными схемами антигеликобактерной терапии.

Инфузионно-трансфузионная терапия при язвенных гастродуоденальных кровотечениях направлена на восполнение объема циркулирующей крови, стабилизацию гемодинамики, сохранение и усиление гемостатического потенциала крови.

Характер и интенсивность инфузионно-трансфузионной терапии определяется объемом и тяжестью кровопотери (таб.4).

При массивной кровопотере (утрата резерва объема циркулирующей крови - 30% ОЦК и более) инфузионно-трансфузионная терапия чаще всего является начальным актом, на фоне которого осуществляется хирургическое лечение.

Для восполнения кровопотери необходимо использовать комбинацию кристаллоидных и коллоидных растворов. Преимуществом этих сред является незамедлительное введение независимо от группы крови и резус-фактора пациента. Их использование также устраняет риск передачи инфекций, связанный с переливанием препаратов крови.

Кристаллоидные среды - растворы солей и сахаров. Наиболее часто применяют изотонический раствор хлорида натрия, глюкозы, раствор Рингера. При внутривенном введении они способны поддерживать осмотическое давление, восполнять объём интерстициальной жидкости, однако достаточно быстро покидают сосудистое русло и выводятся с мочой.

Коллоидные среды – это растворы взвешенных частиц белков, крахмала, декстрана, способные поддерживать онкотическое давление плазмы и тем самым удерживать жидкость в кровеносном русле. Они быстрее восстанавливают АД и более длительно циркулируют в сосудистом русле. В настоящее время использовать донорскую плазму в качестве коллоидного кровезаменителя не рекомендуется. Её переливают только для восполнения плазменных факторов свёртывания.

Разумной альтернативой плазме могут служить растворы гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК): волювен, волекам, инфукол, рефортан. При их использовании крайне редко наблюдаются побочные реакции в сравнении с другими инфузионными растворами, что обусловлено структурным сходством гидроксиэтилированного крахмала с гликогеном.

Данные инфузионные среды способны снижать проницаемость эндотелиальной стенки капиллярных сосудов, улучшать реологические свойства крови, что обуславливает их стойкий волемический эффект. Благодаря этому быстро нормализуются центральная гемодинамика, микроциркуляция и транспорт кислорода, что в конечном итоге приводит к нормализации биоэнергетических процессов на клеточном уровне. Препараты гидроксиэтилированного крахмала не блокируют синтез белка и не оказывают побочного действия на функции иммунной и лимфоидной систем.

Использование среднемолекулярных растворов декстрана (полиглюкин), несмотря на то, что они эффективно повышают коллоидно-осмотическое давление крови и длительно удерживаются в сосудистом русле, в настоящее время ограничено. Причиной этого является высокие реактивные свойства данных препаратов, что сопровождается развитием анафилактических реакций. Введение больших объёмов декстранов (более 1000 мл в сутки) может приводить к возникновению «декстранового ожога почки» и блоку ретикулоэндотелиальной системы.

Препараты гидроксиэтилированного крахмала практически не влияют на свертывающую систему крови, а растворы на основе декстрана занимают первое место среди коллоидов по отрицательному воздействию на эту систему. Они блокируют адгезивные свойства тромбоцитов и снижают их функциональную активность, уменьшают активность факторов II, V и VII, тем самым замедляют свёртывание крови и препятствуют остановке кровотечения. Их способность обволакивать поверхность эритроцитов может служить препятствием при определении группы крови пострадавшего пациента.

Современные плазмозаменители хотя и эффективно восстанавливают ОЦК и улучшают микроциркуляцию, но не компенсируют газотранспортную функцию крови. Доставка кислорода к тканям определяется не только уровнем эритроцита, гемоглобина, но и величиной сердечного выброса.

При умеренной нормоволемической гемодилюции концентрация гемоглобина снижается, а сердечный выброс компенсаторно возрастает, и системный транспорт кислорода остаётся нормальным.

При снижении гематокрита до 25% доставка кислорода к тканям не страдает, и лишь при большей степени гемодилюции этот показатель начинает заметно снижаться. Даже при более низком уровне гематокрита ткани могут и не страдать от гипоксии, если задействован ещё один защитный механизм — повышенная отдача кислорода гемоглобином. Избыточная нормоволемическая гемодилюция возникает при уровне гемоглобина в эритроцитах ниже 80 г/л, гематокрита — менее 25%.

В настоящее время с целью увеличения газотранспортной функции крови достаточно широко и эффективно используются кровезаменители – производные перфторуглеродов (перфторан). Применение данных препаратов за счет длительного нахождения в сосудистом русле (24-48 ч) позволяет:

- транспортировать в ткани до 60 % кислорода;

- элиминировать из тканей до 90% углекислоты;

- уменьшать вязкость крови;

- улучшать микроциркуляцию.

Восполнение клеточных элементов красной крови является неотъемлемой частью инфузионно-трансфузионной терапии желудочно-кишечных кровотечений. Однако показания для гемотрансфузии эритроцитов с целью замещения их недостатка показано лишь при:

1. уровене гемоглобина ниже 60 г/л;

2. концентрации гемоглобина 60–100 г/л при наличии сердечной и лёгочной недостаточности, рефрактерных к возмещению ОЦК тахикардии и гипотензии, снижения содержания кислорода в венозной крови, экстракции кислорода из крови свыше 50%, высокого риска ишемии органов.

Таб. 4. Ориентировочный расчет инфузионной терапии

Не следует стремиться к значительному повышению артериального давления, так как это усиливает кровотечение, вполне приемлемо поддержание систолического артериального давления на уровне не более 100-110 мм рт. ст.

Проведение инфузионно-трансфузионной терапии требует динамического контроля за состоянием гемодинамики, показателями гемостаза, ВЭБ, КОС, гемоглобина и гематокрита крови. Особо важное значение имеет динамический контроль диуреза (1 мл/кг/час).

Гемостатическая терапия направлена на формирование адекватного тромба (рис.11) и включает себя использование немедикаментозных мероприятий (локальная гипотермия) и применение кровоостанавливающих препаратов как интраорганного (пероральное применение 1% раствора эпсилонаминокапроновой кислоты, растворенного в воде тромбина, раствора капрофера), так и системного путей введения (12,5% раствор этамзилата натрия- дицинона, 1% раствора викасола).

Рис.11. Микрофотография формирования пристеночного тромба

Во многих случаях показано использование препаратов крови с заместительной целью. Системное использование гемостатических средств, повышающих возможность тромбообразования, показано при:

а) продолжающемся кровотечении, когда происходит дальнейшая потеря факторов свёртывания;

б) нестабильном локальном гемостазе с высокой угрозой рецидива кровотечения на фоне развившейся гипокоагуляции;

в) при массивной кровопотере.

Применение гемостатиков возможно лишь при лабораторно подтвержденном дефиците факторов внутреннего механизма свертывания (таб.5).

Введение препаратов, повышающих свёртывание крови, необходимо проводить до тех пор, пока содержание недостающего фактора не превысит 30% от нормального уровня. Это минимальная концентрация, позволяющая рассчитывать на остановку кровотечения.

Таблица 5. Выбор гемостатических препаратов

Эндоскопические способы (таб.6) остановки кровотечения отличаются простотой, относительной безопасностью для больного и быстротой проведения, однако возможности лечебной эндоскопии не всегда позволяют достичь эффективной остановки кровотечения. Гемостаз при эндоскопической остановке может быть окончательным или временным. При неязвенных кровотечениях эндоскопические методы гемостаза в основном являются окончательными.

Таб. 6. Методы эндоскопического гемостаза

1. Воздействие (орошение или инъекции) гемостатическими и сосудосуживающими средствами: 10% раствор кальция хлорида, 20-30% раствор аминокапроновой кислоты, тромбин, фибриноген, раствор адреналина, норадреналина, капрофер (рис.12).

а б

Рис.12. Инъекционный эндогемостаз

а- методика выполнения, б- вид язвы после остановки кровотечения

Метод орошения источника кровотечения с целью гемостаза и профилактики рецидива кровотечений заключается в локальном нанесении на источник геморрагии растворов сосудосуживающих, вызывающих химическую коагуляцию или агрегацию тромбоцитов.

Прицельное орошение источника гастродуоденального кровотечения гемостатическими и сосудосуживающими препаратами (10 % раствор кальция хлорида, 20—30 % раствор аминокапроновой кислоты, растворы тромбина, фибриногена, гемофобина, 0,1 % раствор адреналина, норадреналин, мезатон, этанол, ферокрил, лагоден и пр.) является наиболее простым и общедоступным способом лечебного воздействия. В то же время гемостаз с применением методики орошения источника кровотечения гемостатиками возможен только при небольших, как правило, капиллярных кровотечениях, тогда как при более интенсивных кровотечениях растворы препаратов быстро удаляются током крови и не успевают оказывать желаемого действия.

Техника выполнения эндоскопического орошения заключается в следующем: под визуальным контролем источник кровотечения струйно орошается до 30-40 мл 70% раствором этанола через фиброэластический катетер с наружным диаметром 1,8мм, введенный в инструментальный канал эндоскопа. Затем, через 5-7 минут контрольного периода производится орошение 30-40 мл 0,5 % раствора лагодена.

Для остановки диффузных кровотечений из эрозий и язв применяется капрофер. Механизм гемостатического действия капрофера основан на коагуляции гемма-треххлористым железом и повышении тромбопластической активности тканей после обработки препаратом. При взаимодействии препарата с жидкой кровью в течение 15-20 секунд образуется кровяной сгусток, который плотно фиксируется на раневой поверхности и предупреждает возобновление кровотечения. Препарат обладает вяжущими свойствами, выраженной антифибринолитической активностью, высокими адгезивными свойствами, стимулирует репаративные процессы с образованием нежной грануляционной ткани.

К применению капрофера существуют четкие показания. Неэффективны попытки использования препарата для профилактики рецидива кровотечения из тромбированных сосудов, так как при этом отсутствует кровь - субстрат, необходимый для запуска механизма коагуляции. При профузных кровотечениях препарат неэффективен ввиду того, что образовавшийся сгусток не фиксируется к источнику кровотечения, а смывается струей крови. Кроме пациентов с диффузным кровотечением, препарат применяется у больных с риском рецидива кровотечения при наличии рыхлого сгустка в дне большой язвы и невозможности радикального клипирования сосуда.

2. Аппликация пленкообразущих препаратов и медицинского клея (лифузоль, гастрозоль, статизоль, МК-6, 7, 8);

3. Температурное воздействие на источник кровотечения:

а) высоких температур:

· диатермокоагуляция тканей вокруг кровоточащего сосуда (рис.13);

· лазерная фотокоагуляция;

· электрокоагуляция;

· аргоно-плазменная коагуляция (рис.14).

Рис.13. Эндогемостаз методом диатермокоагуляции

Метод аргоно-плазменной коагуляции позволяет достигнуть окончательного гемостаза в большинстве наблюдений, что свидетельствуют о его высокой эффективности при желудочно-кишечных кровотечениях. При воздействии на источник геморрагии аргонозой плазмы происходит коагуляция поверхностных и глубоких слоев тканей, окружающих сосуд, без выпаривания тканей.

Рис.14. Проведение аргон-усиленной коагуляции

Преимущества метода особенно наглядны при выполнении гемостаза у пациентов с обширной кровоточащей поверхностью (эрозивный гастрит, синдром Меллори-Вейсса) и с язвой, располагающейся в эндоскопически труднодоступных зонах, например, дистальнее пилорического жома на задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки при выраженной ее рубцовой деформации. Эффективность метода достигает 97%. Альтернативой аргоновой плазмы в некоторых случаях может быть орошение язвы 3 %-м раствором ферокрила с клипированием локально кровоточащих сосудов.

б) низких температур (местное криовоздействие хладаном-12, хлорэтилом, фреоном).

4. Радиоволновой гемостаз.

5. Склерозирующая терапия.

6. Клиппирование сосудов (рис.15).

Рис.15. Клиппирование сосуда

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 1013 | Нарушение авторских прав