 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТАКАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ
Е.С. Прокопьев, Н.А. Никитин, Т.П. Коршунова, Е.Н. Касаткин
КРОВОТЕЧЕНИЯ НЕЯЗВЕННОЙ ЭТИОЛОГИИ ИЗ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА Учебное пособие для студентов
Киров - 2010 УДК 616.3 ББК 54.132
Печатается по решению Центрального методического совета и Редакционно-издательского совета Кировской государственной медицинской академии
Кровотечения неязвенной этиологии из верхних отделов пищеварительного тракта: Учебное пособие для студентов медицинских вузов / Сост.: Е.С. Прокопьев, Н.А.Никитин, Т.П.Коршунова, Е.Н.Касаткин.- Киров: Кировская государственная медицинская академия, 2010. – 96 с.
В учебном пособии рассмотрены причины, клинические проявления, методы дополнительной и дифференциальной диагностики неязвенных кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта. Представлены принципы консервативной терапии, методы эндоскопического гемостаза, показания к хирургическому вмешательству. Пособие предназначено для студентов медицинских вузов.
Рецензент: заведующий кафедрой госпитальной хирургии доктор медицинских наук профессор В.А.Бахтин
© Прокопьев Е.С., Никитин Н.А., Коршунова Т.П., Касаткин Е.Н., 2010. © ГОУ ВПО Кировская ГМА, 2010. ОГЛАВЛЕНИЕ
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ПРЕДИСЛОВИЕ Одной из современных проблем неотложной хирургии является лечение острых неязвенных кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта. Острое кровотечение является тяжелым осложнением заболеваний пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки. За последние годы отмечается тенденция возрастания их частоты до 25-41%. Актуальность проблемы неязвенных геморрагий определяется высоким уровнем послеоперационной летальности, которая составляет 15-50% при профузных кровотечения Увеличение числа неязвенных кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта связано с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов, ростом числа больных, страдающих гепатитами и циррозом печени, отсутствием диспансерного лечения хронических заболеваний пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, алкоголизацией населения. Тяжесть состояния больных с острыми неязвенными кровотечениями из верхних отделов пищеварительного тракта обусловлена интенсивностью и объемом кровопотери, а также возрастом больных и сопутствующей патологией. Число больных пожилого и старческого возраста с патологией верхних отделов пищеварительного тракта достигает 60%, что обуславливает число послеоперационных осложнений. Основным направлением улучшения результатов лечения больных с острыми кровотечениями неязвенного генеза из верхних отделов пищеварительного тракта является разработка комплексной терапии с использованием новых технологий, что позволит сократить количество рецидивов кровотечения и экстренных операций на высоте геморрагии. С данной патологией встречаются врачи смежных специальностей. Поэтому изучение данной темы студентами медицинских вузов является актуальной задачей. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ Подготовка квалифицированного врача основана на формировании у студентов профессиональных знаний, практических умений и навыков по диагностике и лечению острой хирургической патологии органов брюшной полости. Изучение кровотечений неязвенной этиологии из верхних отделов пищеварительного тракта на 4 курсе проводится после предшествующего освоения анатомии и физиологии пищеварительного тракта, патофизиологии кровопотери на соответствующих кафедрах, вопросов клинической оценки тяжести кровопотери, принципов инфузионно-трансфузионной и медикаментозной терапии на кафедре общей хирургии. На изучение данной темы отведено 2 лекционных часа, 4 часа практических занятий у студентов лечебного факультета, 5 часов - у студентов педиатрического факультета. С целью формирования у студентов профессиональных знаний, умений и навыков по клинической и дифференциальной диагностике неязвенных кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта, по определению лечебной тактики и выбору метода лечения на практических занятиях не менее 30% учебного времени отводится самостоятельной аудиторной работе студентов, формами которой являются курация больных с неязвенными кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта, работа в перевязочной, в эндоскопическом кабинете, чтение рентгенограмм, решение ситуационных задач. На основе разработанных преподавателями «алгоритмов выполнения» в центре манипуляционных навыков академии студенты воспроизводят врачебные манипуляции: пальцевое исследование прямой кишки, выполняют очистительную клизму, удаляют дренажи из брюшной полости, снимают швы. Важное значение для усвоения данной темы имеет самостоятельная внеаудиторная работа студентов: изучение тематической основной и дополнительной литературы, составление алгоритмов диагностики и лечения при различных источниках кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта, решение ситуационных задач, написание рефератов. После изучения темы «Неязвенные кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта» студенты должны знать механизмы кровотечений из пищеварительного тракта, классификацию, особенности клиники при различных нозологических формах, дополнительную и дифференциальную диагностику, принципы консервативного и оперативного лечения, показания и методы оперативного вмешательства. После изучения темы студенты должны уметь обследовать больных с неязвенными кровотечениями из верхних отделов пищеварительного тракта, составлять план обследования пациентов, проводить дифференциальную диагностику, формулировать клинический диагноз, определять лечебную тактику, выполнять врачебные манипуляции. Работая с данным учебным пособием необходимо внимательно прочитать каждый раздел, выделить главное. На основе анализа прочитанного, проверить уровень усвоения материала, выполнив «Задания для самоконтроля». Контроль обучения осуществляется путем собеседования со студентами при клиническом разборе тематических больных, оценки решения ситуационных и тестовых задач, оформления академической истории болезни курируемых больных. Вопросы по теме «Неязвенные кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта» включены в курсовые и государственные выпускные экзамены. Профессиональные знания и практические навыки по изучаемой теме углубляются и совершенствуются при прохождении студентами после 8 семестра двухнедельной производственной практики в качестве помощника врача хирургического стационара. Освоение вопросов диагностики и лечебной тактики больных нязвенными кровотечениями из верхних отделов пищеварительного тракта является важной частью подготовки квалифицированных специалистов не только хирургов, но и врачей других специальностей, работающих в системе скорой и неотложной помощи, участковых терапевтов. Глава 1. АКТУАЛЬНОСТЬ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ Кровотечение из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) является осложнением различных заболеваний. Известно более 150 причин кровотечений (таб.1) из пищеварительного тракта. Наиболее часто наблюдаются кровотечения из верхних отделов ЖКТ: пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК). Эти кровотечения представляют собой серьезную проблему неотложной хирургии по причине большой заболеваемости и летальных исходов. Таблица1. Структура причин желудочно-кишечных кровотечений
В США и странах Европы ежегодно госпитализируются до 300 тысяч больных с желудочно-кишечными кровотечениями (ЖКК). Смертность от кровотечений из верхней части желудочно-кишечного тракта в нашей стране составляет в среднем 10%, в США - 8%. Она повышается до 40-50% при тяжелых профузных кровотечениях. У мужчин ЖКК встречаются в 2,5-3 раза чаще, чем у женщин. Среди пациентов с ЖКК доля людей пожилого и старческого возраста составляет около 60%. Глава 2. ОСОБЕННОСТИ КРОВОСНАБЖЕНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА Рассматривая проблему кровотечений из органов пищеварительного тракта, следует знать о морфофункциональной организации сосудистого русла этих органов, то есть о спланхническом кровообращении (рис.1), которое включает абдоминальный отдел пищевода, желудок, ДПК, тонкую и толстую кишку, печень, селезенку, поджелудочную железу. Оно осуществляется из 3 главных артерий: чревной, верхней и нижней брыжеечной.
Рис.1. Кровоснабжение органов брюшной полости Венозный отток происходит в воротную вену. Эти спланхнические органы вмещают в себя около трети объема крови и получают 25% фракции сердечного выброса. Эти два показателя определяют общие расстройства гемодинамики при желудочно-кишечных кровотечениях. В сосудистом русле полых органов выделяют 3 параллельные сосудистые внутриорганные сети соответственно 3 главным слоям стенки – слизистой, подслизистой, мышечной, регуляция которых может осуществляться независимо друг от друга (рис.2).
Рис.2. Схема интраорганной сосудистой сети: 1- нервный стволик; 2- нервное сплетение; 3 и 4- железы; 5- венозный сосуд; 6- лимфатический сосуд; 7- артериальный сосуд.
В подслизистой оболочке этих органов образуется широкая сеть анастомозирующих артерий и вен (рис.3). Поэтому кровотечения при поражении слизистой и подслизистой оболочек чаще носят капиллярный характер и могут прекратиться самостоятельно. Профузные кровотечения бывают при поражении крупных сосудов.
Рис.3. Микрофотография сосудистой сети слизистой желудка Глава 3. ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ НЕЯЗВЕННЫХ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ Возникновение кровотечений из желудочно-кишечного тракта обусловлено несоответствием между воздействием агрессивных факторов на клетки слизистых оболочек и факторов их зашиты. Среди агрессивных факторов превалируют: 1. кислая рН в желудке за счет продукции соляной кислоты, гастрина, пепсина; 2. повреждающее действие содержимого ДПК (желчь и активированные ферменты поджелудочной железы); 3. экзо- и эндондотоксины условно-патогенной флоры ЖКТ. К механизмам защиты слизистой оболочки органов ЖКТ, препятствующим распространению деструктивного процесса в толщу стенок полых органов до уровня крупных внутристенных сосудов, относят: 1. гемато-гистологический барьер, включающий в себя клеточные элементы слизистых оболочек, которые продуцируют слизистый секрет, содержащий бикарбонатный компонент, вырабатывают простагландиновые комплексы, имеют способность к регенеративным процессам; 2. реакцию соединительнотканных элементов подслизистого слоя к формированию отграничительного грануляционного вала; 3. систему гемостаза; 4. двигательную (перистальтическую) активность органов. В развитии кровотечений необходимо выделять предраспологающие факторы, приводящие к структурно-функциональным изменениям сосудистой стенки (алиментарные факторы, врожденные ангиодислазии, системная патология соединительной ткани) и нарушениям гемокоагуляционной системы. В настоящее время выделяют два механизма кровотечения из желудочно-кишечного тракта нарушение целостности сосудистой стенки. Повреждение слизистой оболочки с развитием эрозивных кровотечений может быть обусловлено: а) экстравазальными причинами: - эрозия слизистой агрессивными средами ЖКТ; - экзотоксины (алкоголь, медикаменты и т.д.); - эндотоксины микроорганизмов; - травматическое повреждение (травма живота, грубая пища,инородные тела). б) интравазальными причинами: - повышение давления внутри сосудистой сети.
Глава 4. КОМПЕНСАТОРНЫЕ МЕХАНИЗМЫ ВОСПОЛНЕНИЯ КРОВОПОТЕРИ Острая кровопотеря при ЖКК неязвенной природы, как и при любом виде достаточно массивного кровотечения, сопровождается развитием несоответствия между уменьшенной массой циркулирующей крови и объемом сосудистого русла, что приводит к падению общего периферического сопротивления (ОПС), снижению ударного объема сердца (УОС) и минутного объема кровообращения (МОК), падению АД. Так возникают нарушения центральной гемодинамики. В результате падения АД, снижения скорости кровотока, повышения вязкости крови и образования в ней агрегатов эритроцитов нарушается микроциркуляция, изменяется транскапиллярный обмен. От этого в первую очередь страдают белковообразовательная и антитоксическая функции печени, нарушается продукция факторов гемостаза - фибриногена и протромбина, повышается фибринолитическая активность крови. Нарушения микроциркуляции ведут к нарушениям функции почек, легких, головного мозга. Защитные реакции организма направлены прежде всего на восстановление центральной гемодинамики. Надпочечники реагируют на гиповолемию и ишемию выделением катехоламинов, вызывающих генерализованный спазм сосудов. Эта реакция ликвидирует дефицит заполнения сосудистого русла и восстанавливает ОПС и УОС, что способствует нормализации АД. Возникающая тахикардия увеличивает МОК. Далее развивается реакция аутогемодилюции, в результате чего из интерстициальных депо в кровь поступает жидкость, которая восполняет дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК) и разжижает застойную, сгущенную кровь. Центральная гемодинамика стабилизируется, восстанавливаются реологические свойства крови, нормализуются микроциркуляция и транскапиллярный обмен. Глава 5. КЛАССИФИКАЦИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ Сложность проблемы желудочно-кишечных кровотечений усугубляется отсутствием полноценной клинической классификации. Наибольшее распространение в нашей стране получила классификация В.И. Петрова, Н.А. Ерюхина, И.С. Шемякина (1987), в которой отражены этиологический фактор, локализация, клиническое течение, степень тяжести кровопотери: 1. По этиологическим признакам выделяют язвенные и неязвенные кровотечения: 1) Язвенные кровотечения возникают: а) при язвенной болезни желудка и ДПК; б) при пептических язвах желудочно-кишечных анастомозов. 2) Неязвенные кровотечения наблюдаются: а) при варикозном расширении вен пищевода и желудка (синдром портальной гипертензии); б) при линейных разрывах слизистой оболочки кардиального отдела желудка (синдром Маллори-Вейсса); в) при эрозивном геморрагическом гастрите, эрозивно-язвенном эзофагите; г) при острых язвах ЖКТ; д) при доброкачественных и злокачественных опухолях желудка и кишечника; е) при дивертикулах пищеварительного тракта; ж) при ущемленной грыже пищеводного отверстия диафрагмы; з) при ГЭРБ; и) при других редких заболеваниях (болезни Крона, НЯК, радиационные поражения); к) при заболеваниях печени и желчевыводящих путей (опухоли, кисты, абсцессы печени, кисты протоков, острый деструктивный панкреатит, рак поджелудочной железы), при которых происходит опорожнение крови через желчные пути; л) при заболеваниях крови (лейкозы, гемофилия, болезнь Верльгофа – тромбоцитопеническая пурпура, болезнь Шенлейна-Геноха – геморрагический васкулит); м) при заболеваниях кровеносных сосудов (аневризма аорты и ее ветвей, кавернозные гемангиомы, синдром Дьелафуа – интрамуральные артерио-венозные мальформации, болезнь Рандю-Вебера-Ослера – множественные телеангиоэктазии). 2. По локализации источника кровотечения: пищеводные, желудочные, дуоденальные, тонкокишечные, толстокишечные кровотечения. 3. По клиническому течению: скрытые (торпидные); профузные, продолжающиеся, остановившиеся, рецидивные кровотечения. 4. По степени тяжести кровотечения. В зависимости от степени кровопотери и глубины патологических изменений в организме желудочно-кишечные кровотечения разделяются на степени тяжести. Наиболее часто практические хирурги используют классификацию А.И. Горбашко (таб. 2). Таблица 2. Тяжесть кровопотери по Горбашко А.И. (1982)
- ГО – глобулярный объем; Ht – гематокрит; Hb – содержание гемоглобина; Ps - пульс, cАД – систолическое артериальное давление; ШИ – шоковый индекс. Предложенные ранее степени кровопотери дают лишь приблизительное представление о тяжести анемии и состоянии больного и не отражает размеры кровопотери и степень гиповолемии. У больных с тяжелой и быстрой кровопотерей смерть может наступить раньше развития гидремической реакции, т. е. до появления анемии (С. С. Юдин, 1955). Поэтому только определение ОЦК и ее компонентов может указать на степень кровопотери и степень гиповолемии. Это позволяет более объективно оценить состояние больных, что имеет важное значение для выбора тактики хирурга. В настоящее время для выбора лечебной тактики и проведения лечебных мероприятий используется 4-х ступенчатая классификация тяжести кровотечений (таб. 3). Таблица 3. 4-х ступенчатая тяжесть кровопотери
Глава 6. КЛИНИКА ГАСТРО-ДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ Клиническая картина кровотечения зависит от скорости и объема кровопотери, локализации и источника кровотечения. В клинике выделяют 2 периода. Явный период начинается с рвоты кровью (гематемезис) или появления черного дегтеобразного стула (мелена). Рвота с кровью характерна для кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Причем при свежем кровотечении рвотные массы окрашены в красный цвет, а при повторных – в цвет «кофейной гущи». Кровавая рвота типа «кофейной гущи» обусловлена воздействием на кровь соляной кислоты. Мелена представляет собой черный кашицеобразный либо твердый зловонный стул. Его темная окраска обусловлена превращением гемоглобина в гематин и другие гемохромы под действием бактериальной флоры кишки. Гематошезия (гематохезия) – это выделение неизмененной крови из прямой кишки со стулом. Гематошезия при установленном в верхнем отделе желудочно-кишечного тракта источнике кровотечения свидетельствует о массивном кровотечении. Латентный период предшествует периоду явных клинических проявлений и начинается сразу с момента поступления крови в пищеварительный тракт и проявляется общими признаками кровопотери: обмороком, шумом в ушах, головокружением, холодным потом, учащением пульса, снижением АД. В зависимости от темпа и объема кровотечения этот период колеблется от нескольких минут до суток. В 1976 г. М.Альговер и Бурри предложили формулу для расчета так называемого шокового индекса (индекса Альговера), характеризующего тяжесть кровопотери: соотношение ЧСС и систолического АД. При отсутствии дефицита ОЦК шоковый индекс равен 0,5. Повышение его до 1,0 соответствует дефициту ОЦК, равному 30%, а до 1,5-50% дефициту ОЦК. Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 1570 | Нарушение авторских прав |
