АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Антисекреторная терапия

Целью антисекреторной терапии является - подавление кислотной секреции при кровотечениях из верхних отделов ЖКТ, что обеспечивает:

1. создание условий для формирования тромба;

2. предупреждение лизиса тромба;

3. усиление репарации повреждений слизистых оболочек.

По данным Lanas A. et al., 2000 при рН < 4 пепсин, активированный кислотой разрушает тромб и защитный слизисто-бикарбонатный барьер. рН = 5 является пороговым значением для формирования тромба – при меньших значениях происходит дезагрегация, при рН > 5 происходит агрегация тромбоцитов.

С целью снижения кислотопродуцирующей функции желудка применяют препараты групп ингибиторов протонной помпы и блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов. Периодическое болюсное введение и непрерывная инфузия относятся к основным режимам внутривенного введения веществ. Непрерывная инфузия является более эффективной, чем периодическое болюсное введение, для поддержания рН в желудке на уровне > 4.

Ингибиторы протонной помпы (ИПП) являются «золотым стандартом» в терапии желудочно-кишечных кровотечений, источник которых располагается в верхних отделах ЖКТ.

В настоящее время известно 5 поколений данных препаратов: омепразол, эзомепразол, ланзопразол, рабепразол и пантопразол. ИПП являются наиболее сильными из известных антисекреторных средств. Будучи пролекарствами, они тормозят заключительную стадию секре­ции соляной кислоты, необратимо блокируя Н+/К+-аденозинтрифосфа­тазу (АТФаза, протонная помпа) в париетальных клетках желудка. ИПП способны увеличивать и поддерживать внутрижелудочный уровень рН выше 6.

Омепразол был первый препарат данной группы, одобренный к применению в США. Одна доза омепразола, принятая утром, способна поддерживать внутрижелудочный уровень рН ≥ 5 до 24 ч. Во время первых 72 ч лечения непрерывная инфузия омепразола поддерживает рН выше 4 примерно в течение 95 % времени, при этом максимальный эффект развивается между 3-м и 5-м днями.

Омепразол способен взаимодействовать с некоторыми лекарствен­ными препаратами, которые метаболизируются путем окисления в пе­чени, что играет немаловажное значение в лечении желудочно-кишеч­ных кровотечений.

Пантопразол является четвертым ИПП, одобренным к применению в США. Среди других препаратов данной группы он наименее всего склонен к взаимодействию с другими лекарственными средствами и способен более длительно сохранять свою антисекреторную активность. Дело в том, что ИПП тормозят продукцию соляной кислоты путем связывания со специфическими остатками цистеина внутри протонпереносящего домена протонной помпы. В то время как ланзопразол, омепразол и рабепразол взаимодействуют только с 1 из 2 доступных остатков в единицу времени, пантопразол ковалентно модифицирует оба остатка. Более того, ланзопразол, омепразол и рабепразол способны связываться с другими цистеинами в протонной помпе, которые не влияют на продукцию соляной кислоты. Это может снижать содержание препаратов, доступных для взаимодействия с активными центрами фермента, и, возможно, вносит вклад в развитие нежелательных системных эффектов.

Среди всех ИПП пантопразол имеет самый низкий рН активации и наиболее высокую стабильность в условиях умеренной кислотности, что и определяет его высокую избирательность в отношении желудка и низкую вероятность взаимодействия с ионными помпами в клетках иных типов, отличных от париетальных.

Доступные на сегодняшний день блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов устраняют влияние гистамина на париетальные клетки с разной эффективностью. Действие циметидина является наиболее слабым, ранитидина и низатидина — более сильным, фамотидина — самым сильным. Однако циметидин является единственным Н2-блокатором, который одобрен Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США для предотвращения кровотечений из верхних отделов ЖКТ в отделениях интенсивной терапии. В настоящее время происходит постепенный отказ от препаратов данной группы, поскольку отмечается значительно меньший эффект воздействия на слизистую оболочку желудка в сравнении с ИПП. Помимо этого отмечается большое количество побочных реакций, вызванных блокаторами гистаминовых рецепторов и зачастую взаимодействие с многими лекарственными препаратами.

В случае неэффективности консервативной терапии или при рецидиве кровотечения показано оперативное лечение. Объем оперативного вмешательства определяется характером кровотечения и его источником.

Глав 9. Частные формы неязвенных кровотечений

9.1. Острые язвы

В структуре НЯЖКК самыми распространенными причинами кровотечений неязвенной природы являются острые изъязвления слизистой желудка и ДПК.

В последние годы увеличилось частота гастродуоденальных кровотечений из острых язв (рис.16). Острые эрозивно-язвенные поражения слизистой желудка и 12-перстной кишки встречаются у 3–4% при диагностической ФГДС. При патолого-анатомическом исследовании выявляются в 24% наблюдений. В ОРИТ при невыборочной ФГДС острые эрозивные поражения слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ диагностируются у 50–100% пациентов.

Рис.16. Множественные острые язвы желудка с гемосидерином

Макроскопически острые язвы выглядят как круглые, овальные или реже — полигональные дефекты, дно их серовато-жёлтое, после отторжения некротических масс — серо-красное. При острой язве разрушается слизистая оболочка и подслизистый слой стенки органов, что зачастую является результатом слияния мелких эрозий.

Размеры острой язвы обычно не превышают 1 см. Края их невысокие, сглажены, при биопсии мягкие (рис. 17).

Рис.17. Эндоскопия острых язв

До 1/3 острых язв осложняются кровотечением. Представляет интерес наличие острых язв, оба края которых подрыты, а слизистая оболочка почти соединилась над язвенным дефектом. Благодаря этому, язва на срезах приобретает треугольную форму с вершиной, обращённой в просвет желудки.

После заживления острой язвы остаётся плоский, звездчатый реэпителизированный рубец.

На гистологических препаратах форма большинства язв клиновидная (вершина клина обращена вглубь стенки желудка). Такая форма считается характерной для острых язв (рис. 18).

Рис.18. Микроскопическая визуализация кровотечения из острой язвы

Среди острых язв желудка выделяют своеобразные изъязвления, сопровождающиеся массивным кровотечением из крупных арозированных артерий. Такие изъязвления, получившие название «exulceratio simplex Dieulafoy» (по имени автора, описавшего их ещё в 1898г). Язвы Dieulafoy считаются редким заболеванием. Обычно они располагаются в теле и дне желудка, и не встречаются на малой кривизне и в пилорическом отделе — участках преимущественной локализации хронической язвы. При эндоскопии их находят в 1,5-5,8% желудочных кровотечений. В основе лежит острая язва, которая разрушает стенку необычно крупной артерии и вызывает массивное кровотечение.

Наличие крупных сосудов в дне язв связывают с аневризмами и с аномалиями развития сосудов подслизистой основы. Если в дне хронической язвы аневризмы действительно нередко могут быть найдены, то наличие их в неизменённой подслизистой основе маловероятно.

Наиболее часто наблюдаются острые язвы, появляющиеся на фоне декомпенсации некоторых острых и хронических заболеваний, часто сопутствующих синдрому полиорганной недостаточности (СПОН). К ним можно отнести язвы T. Curling, описанные в 1842 г. у пациентов с обширными ожогами, и H. Cushing, в 1932 году установившего связь между поражением гипоталамуса и острыми язвами.

Т. Bilrot в 1867 г. описано развитие острых язв у больных с сепсисом.

К факторам риска развития кровотечения из острых язв у данных лиц относятся: пожилой возраст, снижение физической активности, 2–3 степень органной дисфункции по оценке тяжести APACHE, MODS

Острые язвы, связанные с приемом лекарственных препаратов, наблюдаются у 45–68% больных пожилого возраста и в последнее время составляют треть причин гастродуоденальных кровотечений. В большей части эти язвы появляются после приема дезагрегантов (ацетилсалициловая кислота), антикоагулянтов непрямого действия (варфарин, фенилин), НПВП (диклофенак, производные метамизола). Сочетание симптомов диспепсии с постоянным приемом дезагрегантов повышает риск развития острых язв в 1,5–2 раза. Кроме того, к факторам риска развития таких гастропатий относят:

· пожилой возраст;

· наличие язвенного анамнеза;

· сочетанные или декомпенсированные формы сопутствующих заболеваний: сердечно-сосудистых, цереброваскулярных, сахарного диабета;

· снижение физической активности;

· одновременный прием антикоагулянтов, глюкокортикостероидов и НПВП;

· короткие, менее 1 месяца курсы НПВП и стероидов.

При сочетании 2 и более перечисленных факторов риск развития эрозивно–язвенных поражений ЖКТ увеличивается в 2 раза. В 75–90% случаев они осложняются ЖКК.

Острые язвы в раннем послеоперационном периоде развиваются у 2,5–24% больных. Факторами риска развития кровотечений у данных пациентов являются:

· длительная искусственная вентиляция легких (более 48 часов);

· коагулопатии, ДВС–синдром;

· развитие выраженной органной дисфункции;

· артериальная гипотензия и шок более 2 часов;

· алкоголизм;

· лечение глюкокортикоидами;

· длительная (более 48 часов) назогастральная интубация.

Морфологически среди острых язв различают:

1 тип – поверхностные - диффузные эрозии слизистой оболочки с низким риском развития кровотечения;

2 тип - глубокие локализованные язвы с деструкцией подслзистого и мышечного слоев с высоким риском геморрагических осложнений

Из особенностей лечения необходимо выделить инфузионную, антисекреторную и гемостатическую терапию (методы эндогемостаза).

Показаниями для оперативной остановки кровотечения являются профузные кровотечения, не поддающиеся консервативным мероприятиям. Наиболее часто операциям подвержены острые язвы, локализующиеся в желудке и ДПК, поскольку стабилизации гемостаза препятствует агрессивная желудочная среда. При этом выполняются:

1. Гастротомия прошивание кровоточащей язвы при солитарных язвах.

2. Резекция желудка при множественных язвах.

9.2. Синдром Золлингера-ЭлисСона

Одна из причин развития язвенного поражения слизистых оболочек органов желудочно-кишечного тракта. Клинические проявления обусловлены развитием гормонально активной нейроэндокринной опухоли. До 30% гастрином локализуется вне поджелудочной железы. У 80% больных гастриномы располагаются в так называемом «гастриномном треугольнике», ограниченном поджелудочной железой, двенадцатиперстной кишкой и местом впадения пузырного протока в общий желчный проток.

В США заболеваемость варьирует в пределах 0,1-3 случаев на 1 млн. жителей. Почти у 1/3 больных гастринома даёт метастазы в лимфатические узлы, в 10-20% — в печень. Независимо от функциональной активности, размеры гастрином редко превышают 2–3 см и в то же время при большей их величине они обычно имеют клинические и морфологические признаки злокачественности с ранним метастазированием.

Различают 2 типа синдрома Золлингера-Элиссона.

При 1 типе имеется резко выраженная гиперплазия G-клеток в антральном отделе желудка.

При 2 типе — гормонально активная опухоль (гастринома).

Описаны также гастриномы желудка, печени, яичников, паращитовидных желез и даже лимфатических узлов.

Макроскопически поражение слизистых оболочек проявляется образованием одиночных (у большинства больных), множественных язв (25% пациентов) в желудке или низких (постбульбарной локализации) изъязвлений в двенадцатиперстной и даже в тощей кишке. Их размеры не превышают 2 см и, как правило, рецидивируют после резекций желудка. Заболевание наблюдают у лиц различного пола и возраста, но чаще в 30–50 лет.

Данная патология в клиническом отношении характеризуется гипергастринемией, гиперсекрецией соляной кислоты, наличием упорно рецидивирующих язв двенадцатиперстной или тощей кишки, диареей и нарушениями переваривания и всасывания.

Синдром Золлингера–Элиссона включает частые схваткообразные или коликообразные боли в животе, поносы и язвенный симптомокомплекс. Именно болевой синдром, не связанный с приёмом пищи, и поносы в большой мере отличают этот синдром от типичного проявления язвенной болезни. Наиболее характерно агрессивное, устойчивое к консервативному лечению и осложнённое течение язвенной болезни (даже после парциальной резекции желудка). Осложнения в виде кровотечения, перфорации или стеноза двенадцатиперстной кишки могут быть первым проявлением заболевания.

Диагностика гастриномы и её локализации, особенно при небольших размерах, трудна даже во время оперативного вмешательства. Положительный фармакологический тест с внутривенным введением глюконата кальция, стимулирующего продукцию гастрина и кислотопродукцию, характерен для гастриномы, но не может быть абсолютно достоверным методом диагностики. Ведущее значение в диагностике гастриномы принадлежит радиоиммунологическому определению концентрации гастрина в сыворотке крови, которая может повышаться в десятки раз по сравнению с нормой (50–100 пг/мл).

При инструментальной диагностике, а также интраоперационной ревизии особое внимание следует обращать на так называемый треугольник гастриномы — зону между шейкой поджелудочной железы, нисходящей частью двенадцатиперстной кишки и общим жёлчным протоком, в котором локализуется до 90% гастрином. Рентгенологическое и эндоскопическое исследования показывают высокий объём желудочной секреции натощак, признаки эзофагита, утолщение складок слизистой оболочки желудка, усиленную моторику и ускоренный пассаж бариевой взвеси из желудка и по тонкой кишке.

Лечение синдрома Золлингера-Элиссона только хирургическое. Высокий потенциал малигнизации этой гастринпродуцирующей опухоли, особенно при её размере более 3 см и длительном существовании, склонность к инфильтративному росту практически всегда требуют резекции отдела поджелудочной железы, в котором обнаружена гастринома. Энуклеация удаётся только при небольших размерах новообразования. Удаление гастриномы приводит к полному выздоровлению. При этом не только заживают язвы, но восстанавливается нормальное строение фундальных желез. Одна из особенностей этой опухоли — возможность высокоэффективного химиотерапевтического воздействия на метастазы или термоаблации их после удаления первичного очага. Частые рецидивы язвообразования при невозможности обнаружения гастриномы нередко вынуждают производить гастрэктомию.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 2159 | Нарушение авторских прав