История жизни. - Питание регулярное, сбалансированное, достаточной калорийности, исключает жирные сорта мяса, острое
- Питание регулярное, сбалансированное, достаточной калорийности, исключает жирные сорта мяса, острое, сильно соленое.
- Вредные привычки: отрицает
- Аллергологический анамнез: не отягощен
- Гемотрансфузионный анамнез: не отягощен.
- Травмы, операции: со слов не было.
- Хронические заболевания: хр. ринит
- Туберкулез, гепатиты, венерические заболевания отрицает
- Наследственность: у матери была ГБ (цифры АД не помнит)
Настоящее состояние больного:
Общий осмотр:
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Шея средних размеров, симметричная. Глаза, нос, ушные раковины – без особенностей. Внешний вид больного соответствует паспортному возрасту.
Кожные покровы телесного цвета, чистые. Тургор кожи слегка снижен, нормальной влажности. Слизистые губ, глаз бледно-розовые.
Подкожно-жировая клетчатка развита равномерно, симметрично, умеренно. Отеков нет. Лимфатические узлы не определяются. Рост 174 см, вес 83 кг, ИМТ – 27.
Мышцы развиты умеренно, тонус и сила мышц сохранены, одинаковы с обеих сторон. Пальпация их безболезненна, уплотнений в толще мышц не определяется.
Все суставы при пальпации безболезненны, уплотнений, припухлостей нет.
Система дыхания:
Дыхание через нос затруднено (принимает сосудосуживающие капли в нос). Выделений из носа нет. Пальпация и поколачивание придаточных пазух носа безболезненны. Гортань подвижна, пальпация ее безболезненна, голос не изменен.
Форма грудной клетки нормостеническая. Грудная клетка симметрична, ширина межреберных промежутков 1 см. Над- и подключичные ямки, над-, меж- и подлопаточные ямки выражены умеренно. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке, расположены симметрично.
Тип дыхания брюшной, дыхание ритмичное, глубокое, частота дыхания 16 в минуту. Движение грудной клетки при дыхании равномерное. При сравнительной перкуссии над правой и левой половинами грудной клетки ясный легочный звук. При аускультации над всеми отделами грудной клетки справа и слева выслушивается везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов не прослушивается.
Система кровообращения:
Видимой пульсации сосудов нет. Пульс на лучевых артериях одинаковый с обеих сторон, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, частота его 70 ударов в минуту; сосудистая стенка вне пульсовой волны, не определяется. Капиллярный пульс не определяется.
Костных деформаций и видимой пульсации в области сердца нет. Верхушечный толчок не определяется. Пульсация в области сердца и симптом «кошачьего мурлыканья» не определяется. Пальпация в области сердца безболезненна. Границы относительной сердечной тупости: правая на 1 см вправо от правого края грудины, верхняя – II межреберье по левой среднеключичной линии, левая – на 2 см влево от левой среднеключичной линии.
Во всех точках аускультации сердца выслушивается 2 тона, ритм правильный. Тоны сердца приглушены. Шумов нет. Акцента II тона нет. АД 120/80 мм.рт.ст.
Система пищеварения:
Живот округлой формы. Брюшная стенка участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика не определяется. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптомы Менделя и Щеткина – Блюмберга отрицательные. Печень не увеличена. Пузырные симптомы отрицательные.
Система мочеотделения:
При осмотре поясничная область симметрична, выпячивания и отека нет. Почки не пальпируются, пальпация области почек безболезненна, мочеточниковые точки безболезненны. Симптом поколачивания поясничной области отрицательный. Мочевой пузырь не пальпируется, пальпация безболезненна.
Психическое состояние:
Больной ориентирован в месте и времени, общительный. Речь правильная.
На основании полученных данных можно выявить следующие синдромы:
1. Болевой ангинозный синдром - режущие боли в области сердца
2.Астенический синдром – слабость, недомогание, быстрая утомляемость, ограничение физической нагрузки.
3.Синдром артериальной гипертензии – Нестабильность АД (ДАД мах 100 мм рт.ст.), головокружение, головная боль.
Исходя из вышеперечисленного можно выставить диагноз: ИБС: инфаркт миокарда от _.02.2014г. первичный, Killip I. Постинфарктный кардиосклероз Артериальная гипертензия, 2ст.риск 3. Хроническая сердечная недостаточность I.
План дополнительных исследований и его обоснование:
1. Б/х анализ крови (БСЖК, миоглобин, тропонины I и Т, МВ КК, общая КК, СРБ)
2. ОАК
3. ЭКГ (для определения изменений сердца.)
4. ЭХО-КГ (для определения размеров полостей сердца, зон гипо- и акинезии)
5. Коронаровентрикулография
6. Rg-графия ОГК.
Лечебные назначения:
Медикаментозная терапия:
- Антиагреганты. Аспирин – по 1 таб.(75мг) разжевать + клопидогрел по 1 таб. (75мг) внуть
- БАБ – Карведилол – по 2 табл (12,5мг) внутрь.
- ИАПФ – Каптоприл – по 1 табл. (12,5мг) внутрь.
- Статины - Симвастатин – по 1 табл (20мг)внутрь 2 раза в сутки.
- Гепарин п/к 1р/день.
Хирургическое лечение: коронарная ангиопластика.
Рекомендации: наблюдение кардиолога, уч.терапевта по месту жительства. Регулярные умеренные физические нагрузки. Контроль АД и ЧСС.
Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 284 | Нарушение авторских прав
1 | 2 |
|