АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Выписной эпикриз

Прочитайте:
  1. IX. Эпикриз и прогноз
  2. XIII. ЭПИКРИЗ (EPECRISIS).
  3. XIX. ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ
  4. XV. Эпикриз
  5. XV. эпикриз
  6. XVII. Этапный эпикриз
  7. ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ
  8. ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ
  9. Выписной эпикриз

 

Пациент, Афанасьев С. Ю.,31 год, поступил в МСЧ №2, в плановом порядке 26.03.2013 с диагнозом: Приобретенная вправимая прямая паховая грыжа слева..

Больной поступил с жалобами на грыжевое выпячивание в левой паховой области. Из анамнеза мы выяснили, что грыжевое выпячивание появилось в начале сентября. Пациент считает, что появление выпячивания связано с физическими нагрузками. Ранее Сергей Юрьевич консультировался у хирурга, и ему была рекомендована операция. В клинике пациент осмотрен, дообследован. Согласие пациента получено. Подготовка проведена. Абсолютных противопоказаний не выявлено.

(St. Localis)
Кожаные покровы обычной окраски. Живот овоидной формы, активно и равномерно участвует в акте дыхания всеми отделами.
В правой паховой области слева, выше паховой связки наблюдаем грыжевое выпячивание, размером примерно 4*5 см длинной, форма выпячивания – округлая, не опускается в мошонку. При проведении пальпации мы определили, что выпячивание эластичной консистенции, незначительно болезненно. При принятии больным положения «лежа» содержимое грыжевого мешка полностью вправляется в брюшную полость. Кашлевой толчок положительный.
DS: Приобретенная вправимая паховая грыжа слева.

Операция по грыжеиссечение слева герниопластика пахового канала проведена 28.03.2013. Во время операции и в постоперационном периоде осложнений не возникло.

 

Дневник курации:

Дата Течение болезни
28.03.2013 АД=120\70 t=36,7 Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Произведен сбор жалоб, анамнез жизни. Больной после операции нуждается в отдыхе и сне.
29.03.2013 АД=120\70 t=36,6 Состояние удовлетворительное. На момент осмотра больной жалоб не предъявляет, дискомфорт в поясничной области
30.03.2012 t=37,1 АД=120/70 Состояние удовлетворительное. В области операции дискомфот
2.04.2013 t=36,6 АД=125/70 Состояние удовлетворительное. 3.04 назначена выписка со швами, на 7-8 апреля назначено снятие швов. При осмотре оперированной области нет признаков воспаления, гиперемии, отека, жалоб на боль нет.

Характеристика основного заболевания:

Анатомия и эмбриология паховых грыж

Паховые грыжи могут быть разделены на косые и прямые паховые грыжи. Косые паховые грыжи проходят косо через внутреннее паховое кольцо и окружены волокнами m. cremaster, в том месте, где она спускается книзу пахового канала параллельно семенному канатику и сосудам яичка. Прямые паховые грыжи проходят через дно пахового кольца. Косые паховые грыжи выходят из брюшной полости латеральнее нижней эпигастральной артерии и вены, а прямые паховые грыжи выходят из брюшной полости медиальнее этих сосудов.

До рождения яички располагаются под почками. В ходе внутриутробного развития яички опускаются выходят из живота через внутреннее паховое кольцо, за полостью брюшины. Яички выходят из брюшной полости через внутреннее паховое кольцо и проходят через паховый канал, а затем опускаются в мошонку. Нарушение этого процесса обозначается термином крипторхизм. При опущении яичек карман брюшина, носящий название processus vaginalis, спускается кпереди. После того, как яички опустились в мошонку, processus vaginalis атрофируется (исчезает). Если processus vaginalis не атрофируется и остается открытым в брюшную полость, остаточная часть processus vaginalis может участвовать в формировании грыжевого мешка при косых паховых грыжах. Открытый processus vaginalis имеется у 80% детей при рождении, и еще чаще обнаруживается у недоношенных новорожденных. В большинстве случаев к двум годам жизни происходит закрытие processus vaginalis. Когда петля кишки проникает в processus vaginalis, внутреннее паховое кольцо растягивается и processus vaginalis не атрофируется. Если processus vaginalis закрыт со стороны внутреннего пахового кольца, но открыт снаружи от него, может сформироваться гидроцеле (полость, заполненная жидкостью). В связи с этим косые паховые грыжи всегда являются врожденным дефектом, обусловленным нарушением атрофии processus vaginalis. Протрузия органов в грыжевой мешок может отмечаться с момента рождения или возникнуть позже. Грыжи, возникающие много позже, являются результатом проникновения петель кишечника в потенциальный грыжевой мешок, который существовал еще до рождения.

 

Прямые паховые грыжи являются результатом наличия слабых мышц в дне пахового канала. При грыжах этого типа протрузия органов в момент рождения отсутствует. Грыжи этого типа выявляются позднее, когда под действием повышенного давления в области слабого места возникает протрузия органов.

Gilbert расширил простое деление косых и прямых паховых грыж до шести типов. По его классификации: Типы 1, 2 и 3 - это косые паховые грыжи. Типы 3, 4 и 5 - это прямые паховые грыжи. Три типа косых паховых грыж различаются размерами внутреннего пахового кольца. При грыжах 1 типа внутреннего паховое кольцо имеет нормальные размеры. При грыжах 2 типа внутренне паховое кольцо пропускает один палец после диссекции грыжевого мешка и его вправление через кольцо. При грыжах 3 типа внутреннее паховое кольцо пропускает два пальца после вправления грыжевого мешка через кольцо. При грыжах 4 и 5 типов внутреннее паховое кольцо имеет нормальные размеры, а сами грыжи различаются размером дефекта дна пахового канала. При грыжах 4 типа имеется большой дефект дна, а при грыжах 5 типа дефект невелик и обычно пропускает только один палец. Шестой типа паховых грыж объединяет признаки прямой и косой грыжи и часто называется "панталонным". Бедренные грыжи по Gilbert являются 7 типом.

Соотношение частота косых и прямых грыж составляет 2:1. В серии из 1800 герниопластик, выполненных Gilbert количество косых паховых грыж составило приблизительно 65% при этом количество грыж 1, 2 и 3 типов было практически одинаковым. Прямые паховые грыжи составили 35% от выполненных операций, при этом 4 тип грыж встречался чаще 5 типа. Шестой тип встречался редко. Косые паховые грыжи встречаются чаще прямых паховых грыж, однако, 4 тип прямых паховых грыж отмечался в практике Gilbert чаще других типов.

 

 

 

Вид правосторонней косой паховой грыжи при обзорной лапароскопии.

Классификация.

Паховые грыжи бывают косые и прямые. Косые паховые грыжи могут быть врожденные и приобретенные. Прямые - только приобретенные.

Все паховые грыжи делятся на неосложненные и осложненные.

Врожденная паховая грыжа. Врожденная паховая грыжа образуется вследствие незаращения влагалищного отростка брюшины. Поэтому она всегда косая и, как правило, мошоночная, т.е. внутренности из брюшной полости спускаются через латеральную ямку и незаращенный влагалищный отросток до уровня стояния яичка.

В процессе операции при рассечении грыжевого мешка в полости его обнаруживается яичко, в то время как при приобретенных паховых грыжах яичко не имеет к мешку отношения.

До операции диагностировать врожденный характер грыжи невозможно. О нем можно лишь предполагать, когда грыжа возникает у ребенка.

Приобретенная косая паховая грыжа. Косая приобретенная паховая грыжа следует ходу семенного канатика, выходя из латеральной ямки и располагаясь снаружи от канатика. По величине и положению она проходит 5 стадий – начальную(на уровне внутреннего пахового кольца), неполную (канальную), полную, пахово-мошоночную, чрезмерно большую пахово-мошоночную. Она имеет продолговатую форму, кашлевой толчок ощущается сбоку.

Прямая паховая грыжа. Выходит через медиальную ямку. Семенной канатик от нее будет находится кнаружи. Она не проходит по каналу, а идет под углом к нему и только выходит через наружное отверстие. Чаще она возникает у пожилых людей, имеет овальную форму, чаще бывает двусторонней и обязательно приобретенной, поэтому никогда не спускается в мошонку. Кашлевой толчок при ней ощущается прямо напротив наружного отверстия пахового канала.

Следует помнить о возможности комбинированных грыж: косая и прямая, прямая и надпузырная, косая, прямая и надпузырная одновременно.

Отличительными признаками косой паховой грыжи от прямой являются:

1. чаще молодой возраст;

2. чаще односторонние;

3. спускается мошонка;

4. семенной канатик и пульсация сосудов опреджеляются кнутри от грыжи;

5. симптом “кашлевого” толчка определяется косо, по ходу пахового канала;

6. может быть врожденной;

7. редко бывает скользящей.

Дифференциальная диагностика.

Дифференцировать паховую грыжу приходится: с бедренной, с водянкой яичка, с водянкой семенного канатика, с опухолью яичка, с кистой большой половой губы (у женщин), с расширением вен семенного канатика, с крипторхизмом.

Так, например, водянка оболочек яичка представляет собой скопление жидкости в полости между собственной и вагинальной оболочками.

Возможные причины водянки: травмы яичка, острое воспаление в анамнезе, заболевание придатка яичка. Может быть при неполной облитерации брюшинного отростка.

Симптомы: припухлость в мошонке, эластичная, флюктуирующая, не вправляющаяся, бедренная тупость при перкуссии, не расширенно наружное кольцо пахового канала.

Классификация.

Все паховые грыжи классифицируются на основании: 1. Величины и положения грыжевого мешка: собственно паховая грыжа: мешок находится исключительно в паховом канале;пахово-мошоночная канатиковая грыжа опускается в мошонку, но не достигает яичка;пахово-мошоночная яичковая грыжа спускается в мошонку и достигает яичко, может располагаться вокруг него.2. В зависимости от места и характера образования грыжи: прямая паховая грыжа проходит прямо через брюшную стенку, минуя паховый канал (образуется при физических нагрузках, и связана со слабостью связочного аппарата);косая паховая грыжа проходит через паховый канал – естественное отверстие организма, которое в норме заполнено семенным канатиком и сосудами яичек.3. В зависимости от причин возникновения: врожденная паховая грыжа является врожденным пороком развития (механизм ее образования будет рассмотрен ниже);приобретенная паховая грыжа чаще всего является результатом сочетания двух факторов: врожденной слабости связочного аппарата и чрезмерных физических нагрузок (эта разновидность паховой грыжи встречается намного реже).4. Также паховые грыжи делятся на: мужские – возникают у мальчиков, причины их возникновения рассмотрены ниже;женские или, как их называют хирурги, девичьи – намного более редкое явление.5. В зависимости от наличия ущемлений: ущемленная паховая грыжа – острое угрожающее состояние, которое требует экстренной медицинской помощи;неущемленная паховая грыжа.Причины возникновения паховых грыжНемного анатомииПредпосылкой к появлению косых паховых грыж является наличие у человека такого анатомического образования, как паховый канал. Он начинается внутри брюшной полости, на внутренней поверхности передней стенки живота, затем проходит кнутри и вниз, открываясь наружным отверстием немного выше мошонки у мужчин, и чуть выше больших половых губ у женщин. Стенки пахового канала образованы мышцами и связками. В норме этого отверстия не существует. Оно заполнено семенным канатиком у мужчин и круглой связкой матки у женщин. Но при определенных условиях именно паховый канал может стать местом выхода грыжевого выпячивания.

Осложнения паховой грыжи.

О многих осложнениях паховой грыжи уже было рассказано выше. Основными из них являются: ущемление грыжи – встречается наиболее часто, и требует экстренного хирургического вмешательства;некроз (омертвение) попавших в грыжевой мешок петель кишки, частей сальника, яичника или маточной трубы, - все эти состояния являются осложнениями ущемления паховой грыжи;развитие перитонита – воспаления всей брюшной полости, также является следствием длительно существующего ущемления;острый аппендицит – воспаление в червеобразном отростке, которое развивается в результате пережатия его сосудов в паховом кольце;менее грозные осложнения паховой грыжи: нарушения пищеварения, запоры, вздутие живота и пр.

Как происходит восстановление после операции по поводу паховой грыжи?

После операции по поводу паховой грыжи больной еще несколько дней находится в стационаре под наблюдением врача. Выполняются перевязки послеоперационной раны. Обычно швы с раны снимаются на 7 – 10 сутки. В этот же день пациента выписывают из стационара. Детям сегодня все чаще стремятся накладывать косметические швы из рассасывающихся нитей, которые не нужно снимать, и после которых практически не остаются рубцы. В течение 2 – 4 недель детям советуют избегать физических нагрузок, а взрослым рекомендуют носить специальный бандаж. Полное восстановление работоспособности после операции по поводу паховой грыжи происходит на 3–6 месяц после хирургического лечения.

Косые паховые грыжи в зависимости от происхождения грыжевого мешка бывают врождёнными и приобретёнными.

Для более глубокого понимания принципиального различия между этими двумя формами косых паховых грыж уместно вспомнить особенности эмбрионального развития паховой области, которые находятся в тесной связи с процессом опущения яичка.

При косых паховых грыжах грыжевой мешок совершает путь от глубокого пахового кольца, через паховый канал под кожу у корня мошонки и может при благоприятных для развития грыжи условиях опуститься в мошонку, образуя пахово-мошоночную грыжу. Косая паховая грыжа, повторяя ход пахового канала, направлена сверху вниз, сзади и наперёд, снаружи внутрь. В своём развитии она проходит ряд последовательных стадий:

1) начинающуюся косую грыжу, когда дна грыжевого выпячивания врач достигает пальцем, введённым в наружное отверстие пахового канала, лишь при натуживании больного или кашле;

2) канальную грыжу, при которой дно грыжевого мешка доходит до наружного отверстия пахового канала;

3) косую паховую грыжу семенного канатика, при которой грыжа выходит из пахового канала и пальпируется в виде опухолевидного образования паховой области;

4) косую пахово-мошоночную грыжу, когда грыжевое выпячивание, следуя по ходу семенного канатика, опускается в мошонку.

Список используемой литературы:

1)Савельев В.С. - Хирургические болезни. - М. «ГЭОТАР-Медиа», 2006. - 604 с.

2)По материалам профессора В.В. Жебровского, доц. Ф.Н. Ильченко, С.Н. Воровского

3)Островерхов Е. Г. «Оперативная хирургия и топографическая анатомия» М: «Литера»

4)«Хирургические болезни» под редакцией академика АМН СССР М. И. Кузина. Москва. Медицина. 1986 год.

5)http://www.tiensmed.ru/news/pahgrija-r8m.html

 


Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 1762 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.006 сек.)