АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ

Прочитайте:
  1. IX. Эпикриз и прогноз
  2. XIII. ЭПИКРИЗ (EPECRISIS).
  3. XIX. ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ
  4. XV. Эпикриз
  5. XV. эпикриз
  6. XVII. Этапный эпикриз
  7. ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ
  8. Выписной эпикриз
  9. Выписной эпикриз

Выписана 09.04.05

Ф.И.О. больной: Ракова Ольга Валентиновна.

Время поступления:.09.03.05, 09:45

Пол: жен.

Возраст: 17 лет. 23.01.88 г.

Профессия: нет.

Место работы: не работает.

Домашний адрес: Ленинский район, ул. Механизаторов, Дом 20, кв.34.

Семейное положение: не замужем.

Кем направлен: ЦРБ ленинского района.

Клинический диагноз:

  • Основной: Острый вирусный гепатит А, желтушная форма, средне тяжелое течение

Основные жалобы при поступлении: на желтушность склер, кожных покровов, головную боль, потемнение мочи и обесцвечивание кала.

Основные анамнестические данные:

Считает себя больной с 4 марта 2005 года, когда после выписки из ЦРБ Ленинского района, где находилась по поводу обследования и лечения впервые выявленной Язвенной болезни 12 пёрстной кишки, повысилась температура до 38,9 С, и продержалась 1 день. Ощущала небольшое першение в горле, был незначительный насморк, отмечала слабость, небольшую ломоту в мышцах ног и снижение аппетита. За медицинской помощью не обратилась, посчитав, что заболела ОРЗ. Следующие пять дней находилась дома, не принимала никаких лекарственных средств, придерживаясь лишь диеты по предписанию гастроэнтеролога. В течении этих 5 дней постепенно потемнела моча, начал обесцвечиваться кал. 9 марта в 9.00 отправилась на ФГДС по направлению из ЦРБ Ленинского района в ТОБ. Там врач отказался проводить исследование, так как заметил желтушное окрашивание кожи и склер, и дал направление в инфекционное отделение МСЧ№1.

Перенесенные инфекционные и не инфекционные заболевания: ОРЗ, ОРВИ, часто микроспория (более 2 раз в год), ветряная оспа, краснуха, пневмония, хронический тонзиллит, хронический бронхит, хронический пиелонефрит, дискинезия желчных путей, язвенная болезнь 12 пёрстной кишки. Туберкулез, венерические заболевания, сахарный диабет, алкоголизм, злокачественные опухоли отрицает. Лекарственный и аллергологический анамнез: не отягощён.

 

Эпидемиологический анамнез: выезд за пределы области, контакт с приезжими людьми, отрицает. 04.03.05 была выписана из ЦРБ Ленинского района, о случаях возникновения заболеваний там не знает. Контакт с инфекционными больными отрицает. Проживает в 3-х комнатной квартире с родителями и младшей сестрой, на 2-ом этаже 4-х этажного дома. Помещение сухое, теплое, светлое. Наличие паразитов, мух отрицает. Уборная находится в квартире, канализованная, содержится в чистоте. Туалет и ванная раздельная. Питается 2 раза дома (обед и ужин), на завтрак выпивает чашку кофе. Прием пищи регулярный, употребляет горячую пищу. Употребление в пищу не мытых овощей, фруктов, не кипяченного молока, не доброкачественных продуктов отрицает. Руки перед едой моет. Контактирует с домашней собакой и волнистым попугаем. Какая и когда была сделана последняя прививка не помнит. Иммунопрофилактика донорским иммуноглобулином не проводилась.

 

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

 

10.03.05 Общий анализ крови: Hb - 143, Эр – 4.4, ЦП – 0.95, L – 5,0 П – 1, С – 45, Э – 1, М – 3, Л – 50. СОЭ – 10.

09.03.05 Биохимический анализ крови: биллирубин 93,3 (прямой 71,1); АЛТ 4,2 АСТ 1,9 Холестерин 6,6 Тимоловая проба 32,0

22.03.05 Биохимический анализ крови: биллирубин 44,4 (прямой 30,0); АЛТ 1,4 АСТ 0,8 Тимоловая проба 22,0

09.03.05. Протромбиновый индекс 90%

22.03.05. Протромбиновый индекс 80%

 

10.03.05 ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ: объём 200 мл, цвет – светло-жёлтый, прозрачная, белка нет, сахара нет, Эр – нет, L-еденич, Эпителий – плоский 3-6 в п/з, pH – кислая, плотность 1018, уробелин и биллирубин в поле зрения.

10.03.05 ЭКГ: ЭОС вертикально, ритм синусовый, ЧСС 78 уд/мин.

10.03.05 Антитела к ВИЧ, геп D не обнаружены, RW, Анти-HCV-Ag, Анти-Hbs-Ag отрицательны, антитела к геп А обнаружены оп 1,3530 ед.

Проведённое в стационаре лечение:

Режим палатный.

Диета: стол №4. Обильное щелочное питьё.

Аскорбиновая кислота по 2 драже 3 раза в день.

Рибоксин по 0,2 г 4 раза в день

Легалон-70 по 1 драже 3 раза в день

Виферон 1000000 ЕД по ректальной 1 свече на ночь

Витрум по 1 капсуле 1 раз в день

Рекомендации: диспансерное клинико-лабораторное наблюдение в течение 3-х месяцев, диета по рекомендации гастроэнтеролога.

Трудоспособность: сохранена.

Прогноз: плагоприятный при соблюдении рекомендаций.

 


Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 1118 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.003 сек.)