АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНГОЗ и ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Острый вирусный гепатит А, желтушная форма, средне тяжёлое течение.

1. На основании Жалоб: Жалобы на желтушность склер, кожных покровов, головную боль, потемнение мочи и обесцвечивание кала.
2. На основании Анамнеза болезни: Считает себя больной с 4 марта 2005 года, когда после выписки из ЦРБ Ленинского района, где находилась по поводу обследования и лечения впервые выявленной Язвенной болезни 12 пёрстной кишки, повысилась температура до 38,9 С, и продержалась 1 день. Ощущала небольшое першение в горле, был незначительный насморк, отмечала слабость, небольшую ломоту в мышцах ног и снижение аппетита (гриппоподобный синдром). За медицинской помощью не обратилась, посчитав, что заболела ОРЗ. Следующие пять дней находилась дома, не принимала никаких лекарственных средств, придерживаясь лишь диеты по предписанию гастроэнтеролога. В течении этих 5 дней постепенно потемнела моча, начал обесцвечиваться кал. 9 марта в 9.00 отправилась на ФГДС по направлению из ЦРБ Ленинского района в ТОБ. Там врач отказался проводить исследование, так как заметил желтушное окрашивание кожи и склер, и дал направление в инфекционное отделение МСЧ№1.
3. На основании физикальных данных: при общем осмотре – желтушность кожи и склер; при перкуссии и пальпации печени – увеличение её размеров в среднем на 3 см., край печени плотноэластический, закруглённый.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

ОАК, ОАМ, Биохимия крови: биллирубин (общий, прямой), тимоловая и сулемовая пробы, АЛТ, АСТ, протромбиновый индекс, глюкоза крови, креатинин, мочевина, холестерин. Антитела на геп А, HBs-Ag, геп С, геп В, ВИЧ, RW. ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Дневник.

25.03.05. (17 день болезни)

Жалобы: на желтушность кожи, светлый кал, тёмную мочу.

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, ориентирован в пространстве и месте пребывания. Кожные покровы желтушные и слизистые чистые. Дыхание в лёгких везикулярное, хрипов нет, ЧДД 18 в мин, перкуторно над лёгкими ясный лёгочный звук. Сердечные тоны ясные, ритмичные, систолический шум выслушивается на верхушке. ЧСС=Ps=76 в мин. АД 110/70. Живот безболезненный, мягкий, нижний край печени + 2,5 см из-под края рёберной дуги. Физиологические отправления в норме. Температура тела 37,1 градуса.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

10.03.05 Общий анализ крови: Hb - 143, Эр – 4.4, ЦП – 0.95, L – 5,0 П – 1, С – 45, Э – 1, М – 3, Л – 50. СОЭ – 10.

09.03.05 Биохимический анализ крови: биллирубин 93,3 (прямой 71,1); АЛТ 4,2 АСТ 1,9 Холестерин 6,6 Тимоловая проба 32,0

22.03.05 Биохимический анализ крови: биллирубин 44,4 (прямой 30,0); АЛТ 1,4 АСТ 0,8 Тимоловая проба 22,0

09.03.05. Протромбиновый индекс 90%

22.03.05. Протромбиновый индекс 80%

10.03.05 ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ: объём 200 мл, цвет – светло-жёлтый, прозрачная, белка нет, сахара нет, Эр – нет, L-еденич, Эпителий – плоский 3-6 в п/з, pH – кислая, плотность 1018, уробелин и биллирубин в поле зрения.

10.03.05 ЭКГ: ЭОС вертикально, ритм синусовый, ЧСС 78 уд/мин.

10.03.05 Антитела к ВИЧ, геп D не обнаружены, RW, Анти-HCV-Ag, Анти-Hbs-Ag отрицательны, антитела к геп А обнаружены оп 1,3530 ед.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 382 | Нарушение авторских прав