Врожденный гипотиреоз

//////********///////////

Под гипотиреозом понимают клинический синдром, обусловленный стойким снижением действия тиреоидных гормонов на ткани–мишени. Гипотиреоз является одним из самых частых заболеваний эндокринной системы, что делает эту клиническую проблему крайне актуальной для врачей различных специальностей.
Распространенность манифестного первичного гипотиреоза в популяции составляет 0,2–2,0%, субклинического – до 10% у женщин и до 3% у мужчин. Наибольшей частоты гипотиреоз достигает среди женщин старшей возрастной группы, где показатель распространенности достигает 12%. Гипотиреоз классифицируют по уровню поражения системы гипоталамус – гипофиз – щитовидная железа – ткани мишени, по этиопатогенезу, по выраженности клинических проявлений заболевания. Отдельно выделяют врожденные формы гипотиреоза, уровень поражения при котором также может быть любым (первичный, центральный, периферический). В подавляющем большинстве случаев гипотиреоз является перманентным, однако при ряде заболеваний щитовидной железы он может быть и транзиторным.
Наиболее часто используемая классификация синдрома гипотиреоза:
Патогенетически гипотиреоз подразделяют на:
– первичный;
– вторичный;
– третичный;
– тканевой (транспортный, периферический).
По степени тяжести гипотиреоз делят на:
– субклинический;
– манифестный (компенсированный, декомпенсированный);
– осложненный (полисерозит, сердечная недостаточность, вторичная аденома гипофиза, кретинизм, микседематозная кома).
Основными клиническими задачами являются своевременная диагностика гипотиреоза и адекватная терапевтическая тактика. Высокая распространенность гипотиреоза, неспецифическая симптоматика, а также моно– или асимптоматическое течение среди наиболее многочисленной группы – пожилых больных, приводит к тому, что ряд крупных эндокринологических ассоциаций предлагают проведение скрининговых исследований функции щитовидной железы не только у новорожденных, но и у взрослых.
Лечение синдрома гипотиреоза с использованием препаратов тиреоидных гормонов в течение длительного времени носило чисто эмпирический характер, базируясь в основном на клинических признаках. В настоящее время существуют объективные методы контроля дозы тироксина – это прежде всего высокочувствительные методы определения ТТГ. Новые диагностические возможности привели, с одной стороны, к оптимизации заместительной терапии и в то же время способствовали развитию дискуссии в отношении многих вопросов супрессивной терапии (в частности, при эутиреоидном диффузном и узловом зобе).
Первичный гипотиреоз
В подавляющем большинстве случаев гипотиреоз обусловлен поражением щитовидной железы (ї в 95% случаев), то есть является первичным.
Классификация первичного гипотиреоза
1. Разрушение или недостаток функциональной активности ткани щитовидной железы:
– хронический аутоиммунный тиреоидит;
– оперативное удаление щитовидной железы;
– терапия радиоактивным I131;
– преходящий гипотиреоз при подостром, послеродовом и безболевом (молчащем) тиреоидите;
– инфильтративные и инфекционные заболевания;
– агенезия и дисгенезия щитовидной железы.
2. Нарушение синтеза тиреоидных гормонов:
– врожденные дефекты биосинтеза тиреоидных гормонов;
– тяжелый дефицит и избыток йода;
– медикаментозные и токсические воздействия (тиреостатики, лития перхлорат и др.).
Этиология
Наиболее часто первичный гипотиреоз является исходом аутоиммунного тиреоидита, реже – результатом лечения синдрома тиреотоксикоза, хотя возможен и спонтанный исход диффузного токсического зоба в гипотиреоз. Можно выделить врожденные и приобретенные формы гипотиреоза. Наиболее частыми причинами врожденного гипотиреоза (встречающегося с частотой 1 случай на 4–5 тыс. новорожденных) являются аплазия и дисплазия щитовидной железы, а также врожденные энзимопатии, сопровождающиеся нарушением биосинтеза тиреоидных гормонов.
При крайне тяжелом дефиците йода (потребление йода менее 25 мкг в сутки – Orgiazzi J., 1996), существующем на протяжении длительного времени, может развиваться йоддефицитный гипотиреоз. Блокировать функцию щитовидной железы могут многие препараты и химические вещества (пропилтиоурацил, тиамазол, перхлорат калия, карбонат лития). Большое число веществ, которые относят к группе зобогенов, (в том числе и тиоцинаты), могут нарушать функцию щитовидной железы. В последнем случае в подавляющем большинстве речь идет о компенсаторном формировании зоба и реже – о развитии гипотиреоза. В редких случаях первичный гипотиреоз является следствием замещения патологическим процессом большей части функционирующей ткани щитовидной железы. Это происходит при саркоидозе, цистинозе, амилоидозе, тиреоидите Риделя. Бессимптомный, цитокин–индуцированный тиреоидиты, а также амиодарон–индуцированные тиреопатии могут нарушать функциональное состояние щитовидной железы, приводя чаще всего к транзиторному гипотиреозу. Врожденный гипотиреоз также может быть транзиторным, причины его различны: внутриутробные инфекции, трансплацентарный перенос антител к тиреоглобулину и тиреопероксидазе, прием тиреостатиков матерью, у недоношенных детей.
Патогенез
Дефицит тиреоидных гормонов влияет на многие физиологические функции и метаболические процессы в организме. Для гипотиреоза характерно снижение обменных процессов, показателем этого является значительное уменьшение потребности в кислороде, замедление окислительно–восстановительных реакций и показателей основного обмена. Происходит торможение процессов синтеза и катаболизма. Универсальным признаком, который проявляется при тяжелом гипо- тиреозе, является муцинозный отек (микседема), наиболее выраженный в соединительнотканых структурах. Накопление гликозамингликанов – продуктов белкового распада (производных протеина, глюкуроновой и хондроитинсерной кислот), обладающих повышенной гидрофильностью, вызывает накопление внесосудистой жидкости и натрия. В патогенезе задержки натрия определенную роль отводят избытку вазопрессина и дефициту натрийуретического гормона. Дефицит тиреоидных гормонов в детском возрасте тормозит физическое и умственное развитие, вплоть до гипотиреоидного нанизма и кретинизма.
Клинические признаки и симптомы
Клинические проявления гипотиреоза весьма разнообразны. Следует помнить о том, что необходим тщательный целенаправленный расспрос больных для выявления симптомов, связанных с гипотиреозом, так как обычно жалобы пациентов скудны и неспецифичны и тяжесть их состояния не соответствует субъективным ощущениям. При гипотиреозе поражаются практически все органы и системы. Условно при гипотиреозе выделяют следующие синдромы.
Гипотермически–обменный синдром: ожирение, понижение температуры тела. Важно помнить, что хотя больные с гипотиреозом нередко имеют умеренный избыток массы тела, аппетит у них снижен, что в сочетании с депрессией препятствует существенной прибавке массы тела, и значительное ожирение никогда не может быть вызвано собственно гипотиреозом. Нарушение обмена липидов сопровождается изменением как синтеза, так и деградации липидов, а поскольку преобладает нарушение деградации, то в конечном итоге повышается уровень триглицеридов и липопротеидов низкой плотности, то есть создаются предпосылки к развитию и прогрессированию атеросклероза.
Гипотиреоидная дермопатия и синдром эктодермальных нарушений: микседематозный отек (лицо, конечности) и периорбитальный отек, желтушность кожных покровов, вызванная гиперкаротинемией, ломкость и выпадение волос на латеральных частях бровей, голове, вплоть до гнездной плешивости и аллопеции. Изменения внешности, вызванные гипотиреозом, иногда напоминают ту степень огрубения черт лица, которая возникает при акромегалии. При сопутствующей анемии цвет кожи приближается к восковому.
Синдром нарушений органов чувств: затруднение носового дыхания (из–за набухания слизистой оболочки носа), нарушение слуха (связано с отеком слуховой трубы и органов среднего уха), охрипший голос (вследствие отека и утолщения голосовых связок). Выявляется ухудшение ночного зрения.
Синдром поражения центральной и периферической нервной системы: сонливость, заторможенность, снижение памяти, боли в мышцах, парестезии, снижение сухожильных рефлексов, полинейропатия. Возможно развитие депрессий, делириозных состояний (микседематозный делирий), типичны повышенная сонливость, брадифрения. Менее известно, но чрезвычайно важно для практики, что при гипотиреозе наблюдаются также типичные пароксизмы панических атак с периодически возникающими приступами тахикардии.
Синдром поражения сердечно–сосудистой системы: микседематозное сердце (брадикардия, низкий вольтаж, отрицательный зубец Т на ЭКГ, недостаточность кровообращения), гипотония, полисерозит; нетипичные варианты (с гипертонией, без брадикардии; с тахикардией при недостаточности кровообращения). Важно помнить, что для микседематозного сердца типично повышение уровня креатининфосфокиназы, а также аспартатаминотрансферазы и лактатдегидрогеназы.
Синдром поражения пищеварительной системы: гепатомегалия, дискинезия желчевыводящих путей, дискинезия толстой кишки, склонность к запорам, снижение аппетита, атрофия слизистой желудка.
Анемический синдром: нормохромная нормоцитарная, гипохромная железодефицитная, макроцитарная, В12–дефицитная анемия. Характерные для гипотиреоза нарушения тромбоцитарного ростка ведут к снижению агрегации тромбоцитов, что в сочетании со снижением уровня в плазме факторов VIII и IX, а также повышенной ломкостью капилляров усугубляет кровоточивость.
Синдром гиперпролактинемического гипогонадизма: гиперпродукция тиротропин–рилизинг гормона (ТРГ) гипоталамусом при гипотироксинемии увеличивает выброс аденогипофизом не только ТТГ, но и пролактина. Клинический синдром гиперпролактинемического гипогонадизма при первичном гипотиреозе проявляется олигоопсоменореей или аменореей, галактореей, вторичным поликистозом яичников.
Обструктивно–гипоксемический синдром: синдром апноэ во сне, развивающийся вследствие микседематозной инфильтрации слизистых и нарушения хемочувствительности дыхательного центра. Микседематозное поражение дыхательной мускулатуры с уменьшением дыхательных объемов и альвеолярной гиповентиляцией является одной из причин накопления СО2, ведущего к микседематозной коме.
Диагноз и рекомендуемые
клинические исследования
Современная диагностика синдрома гипотиреоза четко разработана. Она базируется на определении уровня ТТГ и свободного Т4 высокочувствительными методами гормонального анализа; эти же методы позволяют контролировать эффективность лечения больных с гипотиреозом. Для первичного гипотиреоза характерно повышение уровня ТТГ и снижение свободного Т4. Определение уровня общего Т4 (связанный с белками + свободный биологически активный гормон) имеет значительно меньшее диагностическое значение. Это связано с тем, что на уровне общего Т4 также будут отражаться любые колебания уровня связывающих активность белков–транспортеров. Определение уровня Т3 также не является целесообразным в диагностике гипотиреоза. У пациентов с гипотиреозом наряду с повышением уровня ТТГ и снижением Т4 может определяться нормальный, а в некоторых случаях несколько повышенный уровень Т3. Это является следствием компенсаторной реакции интенсивной периферической конверсии Т4 в более активный гормон Т3. Помимо диагностики самого первичного гипотиреоза, нужно установить причину, вызвавшую его развитие. Хотя необходимо отметить, что в настоящее время установление причины гипотиреоза существенно не изменяет алгоритма его лечения, за исключением синдрома Шмидта (сочетание гипотиреоза аутоиммунного генеза с надпочечниковой недостаточностью) и вторичного гипотиреоза (в этих случаях тактика лечения требует первоочередной компенсации надпочечниковой недостаточности). Поскольку первичный гипотиреоз в большинстве случаев развивается в исходе аутоиммунного тиреоидита, может оказаться полезным определение серологических маркеров (антитела к тиреопероксидазе).
Общие принципы фармакотерапии
при первичном гипотиреозе
Цель фармакотерапии гипотиреоза – полная нормализация состояния: исчезновение клинических симптомов заболевания и стойкое сохранение уровня ТТГ в пределах границ нормы (0,4–4,0 мЕД/л).
Современные точно дозированные препараты L-T4, примером которого может служить Эутирокс, по структуре не отличаются от естественного гормона, вырабатываемого нашей щитовидной железой, что позволяет легко и эффективно поддерживать эутиреоз. Если раньше в распоряжении врачей было только две дозировки левотироксина, то сегодня в их арсенале появился широкий спектр самых необходимых дозировок: 25, 50, 75, 100, 125 и 150 мкг в виде препарата Эутирокс (производитель: Мерк КГаА, Германия для Никомед). Это создает дополнительное удобство и для врачей, и для пациентов, и повысит эффективность лечения за счет точности дозировки. Пациент будет избавлен от необходимости дробления таблеток, получая необходимую дозу препарата в одной таблетке.
У большинства больных первичным гипотиреозом эффективную компенсацию заболевания можно достичь назначением L–T4 в дозе 1,6–1,8 мкг на килограмм массы тела. Потребность в этом гормоне у новорожденных и детей вследствие повышенного метаболизма тиреоидных гормонов заметно больше. Заместительная терапия при первичном гипотиреозе проводится, как правило, пожизненно. У больных моложе 55 лет при отсутствии сердечно–сосудистых заболеваний, как уже говорилось, Эутирокс назначают в дозе 1,6–1,8 мкг на кг массы тела. При значительном ожирении расчет следует делать на «идеальный вес». Всю суточную дозу препарата можно принимать однократно (желательно утром, натощак). При лечении больных гипотиреозом с кардиальной патологией и пациентов старше 55 лет, которые могут иметь нераспознанное сердечно–сосудистое заболевание, следует проявлять большую осторожность. Известно, что тиреоидные гормоны увеличивают как частоту сердечных сокращений, так и сократимость миокарда. При этом повышается потребность мышцы сердца в кислороде, что может ухудшить ее кровоснабжение. В этом случае ориентировочный расчет суточной дозы L–T4 – 0,9 мкг на 1 кг веса тела больного. В таблице 1 суммированы подходы к начальному этапу заместительной терапии. Особое внимание следует уделять компенсации гипотиреоза во время беременности. В этот период потребность в L–T4 в среднем возрастает на 45–50%, что требует адекватной коррекции дозы препарата. Сразу после родов дозу уменьшают.
Принимая во внимание высокую чувствительность мозга новорожденного к недостаточности тиреоидных гормонов, приводящей впоследствии к необратимому снижению интеллекта, необходимо приложить все возможные усилия для того, чтобы начать лечение L–T4 с первых дней жизни (табл. 2). В большинстве регионов России новорожденным проводится скрининг, позволяющий выявить врожденный гипотиреоз.
Субклинический гипотиреоз
Под субклиническим гипотиреозом понимают синдром, при котором имеет место повышение концентрации ТТГ в крови на фоне нормального уровня свободных Т4 и Т3. Известно, что между уровнями ТТГ и свободного Т4 имеется логарифмическая зависимость, в связи с чем даже небольшое снижение концентрации свободного Т4 трансформируется в значительно большее увеличение уровня ТТГ.
Эпидемиология
Субклинический гипотиреоз встречается в популяции значительно чаще манифестного гипотиреоза (от 1,2 до 15% населения). Распространенность субклинического гипотиреоза зависит от пола и возраста пациентов, чаще он встречается у пожилых женщин.
Этиология
Этиология субклинического гипотиреоза достаточно разнообразна и совпадает с таковой для манифестного гипотиреоза. В большинстве случаев субклинический гипотиреоз развивается в исходе аутоиммунного тиреоидита, другими причинами могут быть ранее перенесенные операции или лечение радиоактивным йодом по поводу синдрома тиреотоксикоза.
Клиника
Хотя, по определению, субклинический гипотиреоз асимптоматичен, у 25–50% пациентов наблюдаются умеренные, но характерные для гипотиреоза признаки, демонстрирующие нарушения со стороны многих органов и систем. В подавляющем большинстве случаев клинические симптомы оцениваются ретроспективно, после обнаружения характерных для субклинического гипотиреоза лабораторных изменений.
Диагностика
Критерием субклинического гипотиреоза является умеренное повышение уровня ТТГ (от 4,01 мЕД/л и выше, при норме 0,4–4,0 мЕД/л) при нормальном уровне Т4.
Лечение
Подходы к лечению субклинического гипотиреоза дискутабельны. Одни авторы считают оправданным назначение L–T4 во всех случаях субклинического гипотиреоза, другие придерживаются мнения о назначении терапии только при уровне ТТГ>10 мЕД/л. По мнению большинства, наиболее оправданным является назначение L–T4 в случаях стойкого характера изменений уровня ТТГ. Рекомендуемый алгоритм действий при этом следующий:
1. Повторное гормональное исследование через 3–6 месяцев после впервые обнаруженных лабораторных признаков субклинического гипотиреоза.
2. Заместительная терапия L–T4 (Эутирокс) показана при стойком субклиническом гипотиреозе, при уровне ТТГ>10 мЕД/л или, как минимум, двукратном выявлении уровня ТТГ между 5 и 10 мЕД/л.
3. Критерием эффективности заместительной терапии при субклиническом гипотиреозе является стойкое поддержание нормального уровня ТТГ в крови. Обычно для этого требуется назначение левотироксина в дозе до 1 мкг/кг массы тела.
4. Если субклинический гипотиреоз выявлен во время беременности, терапия L–T4 в полной заместительной дозе назначается немедленно.
5. У женщин с повышенным уровнем ТТГ и наличием антител к тиреопероксидазе риск развития манифестного гипотиреоза заметно возрастает. В возрасте старше 65 лет у этих пациентов гипотиреоз развивается в 80% случаев в течение 4 лет наблюдения. В связи с этим многие авторы рекомендуют при наличии 2–х факторов риска (повышение уровня антител к тиреопероксидазе при субклиническом гипотиреозе) назначать L–T4 вне зависимости от степени повышения ТТГ сверх нормативных показателей.
Центральный гипотиреоз
Эта форма гипотиреоза возникает при поражении гипофиза (вторичный гипотиреоз) и/или гипоталамуса (третичный гипотиреоз). Дифференциальная диагностика вторичного и третичного гипотиреоза в клинической практике представляет значительную сложность, в связи с чем их часто объединяют термином «центральный (гипоталамо–гипофизарный) гипотиреоз».
Эпидемиология
Эта форма гипотиреоза встречается достаточно редко. На ее долю приходится не более 1% всех случаев гипотиреоза у взрослых.
Этиология
Вторичный и третичный гипотиреоз развиваются вследствие дефицита соответственно ТТГ и ТРГ. Центральный гипотиреоз может быть врожденным и приобретенным.
Причинами врожденного вторичного гипотиреоза являются:
– гипоплазия гипофиза;
– опухоли (краниофарингиомы) и кисты;
– дефекты биосинтеза и секреции ТТГ.
Приобретенный вторичный гипотиреоз возникает при:
– микроаденомах гипофиза,
– операциях и облучении гипоталамо–гипофизарной области,
– ишемическом и геморрагическом некрозе гипофиза (синдром Шиена–Симмондса),
– инфильтративных заболеваниях гипоталамо–гипофизарной области.
Клиника
Существуют некоторые особенности течения центрального гипотиреоза по сравнению с первичным: обычно обменно–гипотермический синдром может протекать без ожирения, иногда больные истощены. Менее выражены отечность, дермопатия, не характерны недостаточность кровообращения, гипотиреоидный полисерозит, анемический синдром.
Диагностика
Характерен сниженный уровень ТТГ и свободного Т4. Однако у некоторых больных с вторичным гипотиреозом уровень ТТГ в крови либо находится в пределах нормы, либо парадоксально повышен, что связывают с секрецией иммунореактивного, но биологически неактивного ТТГ. В этом случае в целях диагностики проводят пробу с тиролиберином (ТРГ). Уровень ТТГ исследуют исходно и через 30 минут после внутривенного введения 200 мкг ТРГ. При первичном гипотиреозе после введения ТРГ уровень ТТГ поднимается выше 25 мЕ/л; при вторичном – не изменяется. В подавляющем большинстве случаев центральный гипотиреоз сочетается с недостаточностью других тропных функций аденогипофиза, то есть встречается при гипопитуитаризме. В этой ситуации особенные усилия необходимо направить на исключение наличия надпочечниковой недостаточности. Вторичный гипотиреоз в рамках гипофизарной недостаточности необходимо дифференцировать от аутоиммунных полигландулярных синдромов, при которых также имеется недостаточность сразу нескольких эндокринных желез (щитовидная железа, кора надпочечников, гонады). Наиболее часто встречается аутоиммунный полигландулярный синдром 2–го типа, представленный сочетанием надпочечниковой недостаточности аутоиммунного типа с аутоиммунным тиреоидитом (синдром Шмидта) и/или сахарным диабетом 1 типа (синдром Карпентера). Дифференциальный диагноз в этом случае основывается на определении уровня тропных гормонов гипофиза.
Лечение
Заместительная терапия при центральном гипотиреозе также проводится L–T4 по изложенным выше правилам. Контроль эффективности лечения следует проводить, основываясь на уровне свободного тироксина в крови. При существовании надпочечниковой недостаточности следует в первую очередь назначать заместительную терапию глюкокортикоидами, а только затем – препаратами левотироксина.
Периферический гипотиреоз
Периферический гипотиреоз – резистентность тканей к тиреоидным гормонам – наблюдается чрезвычайно редко и выявляется преимущественно в виде семейных форм.
Клиника
В подавляющем большинстве случаев клинически у больных наблюдается эутиреоз.
Диагностика
На фоне эутиреоза в лабораторных исследованиях определяется повышение уровня ТТГ, Т4 и Т3 в крови.
Транзиторный гипотиреоз
Этиология
Транзиторный гипотиреоз может развиваться вследствие подострого, безболевого и послеродового тиреоидитов, а также амиодарон–индуцированных тиреопатий (чаще у больных с предшествующими заболеваниями щитовидной железы). Послеродовой и безболевой тиреоидиты патогенетически настолько близки, что многие специалисты объединяют их под общим названием «бессимптомный» тиреоидит. Как следует из названия, послеродовый тиреоидит этиологически связан с родами. Временный гипотиреоз может возникать и у больных с хроническими воспалительными заболеваниями или онкологических пациентов, получающих цитокины: интерферон–a и интерлейкин–2. В качестве казуистических случаев транзиторный характер гипотиреоза описан на фоне аутоиммунного тиреоидита, чаще в клинической практике подобное течение заболевания характерно для детей и подростков. Это может быть следствием исчезновения блокирующих антител к рецептору ТТГ (что наблюдается у жителей Японии с аутоиммунным тиреоидитом, которые значительно снизили исходно высокий уровень потребления йода). Транзиторный гипотиреоз может наблюдаться в первые 3–4 месяца после оперативного вмешательства или лечения радиоактивным йодом по поводу диффузного токсического зоба.
Эпидемиология
По данным ряда эпидемиологических исследований, послеродовый тиреоидит встречается в 4–6% всех беременностей. Назначение амиодарона у больных с аутоиммунным тиреоидитом приводит к транзиторному гипотиреозу в 75% случаев. В целом говорить о частоте транзиторного гипотиреоза сложно, так как диагноз бессимптомного тиреоидита ставится не всегда, а подострый тиреоидит не во всех случаях приводит к развитию гипотиреоза.
Патогенез
В патогенезе послеродового тиреоидита, по–видимому, имеет значение гиперактивность иммунной системы после естественной иммуносупрессии в период беременности. Аутоиммунная агрессия приводит к обратимой Т–клеточной дисфункции тиреоцитов. Деструкция тиреоцитов воспалительного характера на фоне вирусной инфекции лежит в основе сходной смены фаз функционального состояния щитовидной железы (тиреотоксикоз – гипотиреоз – эутиреоз) при подостром тиреоидите Де Кервена. Причиной гипотиреоза при поступлении йода в фармакологических дозах (более 1000 мкг) является нарушение нормального механизма защиты – эффекта Вольфа–Чайкова у лиц с предшествующей тиреоидной патологией, чаще с аутоиммунным тиреоидитом. Дефект органификации, диагностируемый по положительному тесту с перхлоратом калия, может указывать на подобный риск. Обсуждается также возможность прогрессирования аутоиммунной деструкции тиреоцитов у больных с аутоиммунным тиреоидитом под влиянием избытка йода. Отмена препаратов йода в подавляющем большинстве случаев восстанавливает функцию щитовидной железы.
Клиника
При послеродовом, бессимптомном и подостром тиреоидитах характерна смена фаз функционального состояния щитовидной железы: манифестация заболеваний нередко сопровождается клиникой деструктивного тиреотоксикоза, сменяющегося симптомами гипотиреоза. В последующем через 6–8 месяцев в большинстве случаев восстанавливается эутиреоз. Классическая смена фаз функционального состояния щитовидной железы не является обязательной. Иногда заболевания проявляют себя только синдромом тиреотоксикоза либо сразу манифестируют гипотиреозом.
Диагностика
Во всех перечисленных ситуациях при появлении клиники гипотиреоза подтвердить диагноз возможно путем определения ТТГ и свободного Т4. Транзиторность гипотиреоза может быть диагностирована при динамическом наблюдении за пациентом. Спонтанная нормализация функциональных показателей щитовидной железы, а также снижение потребности в тиреоидных гормонах на протяжении наблюдения подтвердят диагноз.
Лечение
При проявлениях гипотиреоза рекомендованы препараты L–T4 в дозе 50–100 мкг/сутки с попыткой отмены через 3–6 месяцев. В случае транзиторного гипотиреоза повторного повышения ТТГ не произойдет. Гипотиреоз, сохраняющийся на фоне терапии больше 6 месяцев, скорее всего, является перманентным. У 20–30% женщин через 5 лет после перенесенного послеродового тиреоидита диагностируется стойкий гипотиреоз. При амиодарониндуцированном гипотиреозе после отмены амиодарона эутиреоз обычно восстанавливается, но на это могут понадобиться месяцы (в связи с длительным периодом полувыведения препарата). В случае необходимости лечение амиодароном может быть продолжено, однако пациентам необходимо назначать L–T4. Рекомендуется начинать заместительную терапию L–T4 с минимальной дозы – 25 мкг/сутки с постепенным повышением ее до эффективной под контролем уровня ТТГ. При этом необходимо учитывать риск декомпенсации кардиальной патологии или развития нарушений сердечного ритма и не допускать этого. Необходимо помнить, что компенсация гипотиреоза может потребовать более высокой дозы левотироксина, поскольку амиодарон нарушает периферическую конверсию Т4 в более активный Т3.
Синдром эутиреоидной патологии
При тяжелых соматических заболеваниях нередко выявляются лабораторные изменения, такие как снижение уровня Т3, а иногда Т4 и ТТГ. Эти изменения обычно трактуются, как адаптивные, направленные на сохранение энергии и предотвращение катаболизма белка в организме. Несмотря на то, что в настоящее время общепринята позиция, в соответствии с которой назначение тиреоидных гормонов при синдроме эутиреоидной патологии не показано, эти проблемы продолжают оспариваться. Спор касается определенных групп больных, в частности, с хронической сердечной недостаточностью, у которых на фоне внутривенного введения Т3 происходило улучшение показателей сердечного выброса и снижение периферической сосудистой резистентности.
Оценка эффективности
лечения синдрома гипотиреоза
Оценка эффективности лечения производится посредством контроля уровня ТТГ, который должен находиться в нормальном диапазоне (от 0,4 до 4,0 мЕД/л). В последнее время появились сообщения, что наиболее оптимальным является следующий диапазон ТТГ – от 0,5 до 1,5 мЕД/л, что соответствует нормальному уровню ТТГ у большинства здоровых людей. После назначения полной заместительной дозы оценка адекватности терапии осуществляется через 2–3 месяца. При нормальном показателе ТТГ повторный контроль рекомендуется провести через 4–6 месяцев, поскольку после достижения эутиреоидного состояния клиренс левотироксина может возрасти, что потребует увеличения его дозы. В дальнейшем оценка адекватности терапии проводится ежегодно. При субклиническом гипотиреозе, если принято решение не назначать L–T4, необходим ежегодный контроль уровня ТТГ.
Ошибки
и необоснованные назначения
Поздняя диагностика гипотиреоза и неадекватная терапия чреваты серьезными осложнениями. Недостаточность дозы левотироксина приводит к увеличению риска развития и прогрессирования ишемической болезни сердца за счет дислипидемии, нарушению репродуктивной функции у молодых женщин, депрессиям.
Передозировка L–T4, приводя к развитию субклинического тиреотоксикоза, опасна в основном двумя осложнениями – это миокардиодистрофия с развитием мерцательной аритмии и синдром остеопении. В подобных случаях рекомендовано изменять дозу левотироксина на 25 мкг в ту или иную сторону в зависимости от ситуации до оптимизации уровня ТТГ. Примером необоснованного назначения левотироксина может быть так называемый синдром Уилсона – наличие клинических признаков «гипотиреоза» при нормальных лабораторных показателях функции щитовидной железы. Подобный подход вряд ли оправдан. Симптомы гипотиреоза неспецифичны и нередко могут быть следствием других причин, (в частности, снижения деятельности половых желез у женщин климактерического периода). У подавляющего большинства пациентов в этом случае терапия L–T4 не дает эффекта, а иногда встречающееся улучшение состояния является кратковременным и объясняется «эффектом плацебо».
Гипотиреоидная
(микседематозная) кома
Это опасное осложнение гипотиреоза. Коматозное состояние провоцируют недостаточная заместительная терапия, охлаждение, инфекции, интоксикации, применение сильнодействующих препаратов, угнетающих центральную нервную систему. Успех лечения гипотиреоидной комы зависит прежде всего от его своевременности. Больного следует немедленно госпитализировать.
Комплекс лечения включает:
– введение адекватной дозы тиреоидных гормонов;
– применение глюкокортикостероидов;
– борьбу с гиповентиляцией и гиперкапнией, оксигенацию;
– лечение сопутствующих заболеваний, которые привели к развитию комы.
Начинают с внутривенного введения гидрокортизона до 200 мг/сут. Это обусловлено тем, что у больного в коме трудно отвергнуть наличие синдрома Шмидта, а также провести дифференциальную диагностику между первичным и вторичным гипотиреозом. При сочетании гипотиреоза с надпочечниковой недостаточностью одни только тиреоидные гормоны могут спровоцировать развитие криза надпочечниковой недостаточности.
Рекомендуемая доза L–T4 – 400–500 мкг. Вводят его внутривенно путем равномерной медленной инфузии. Поддерживающая доза – 50–100 мкг/сут. При отсутствии инъекционных препаратов таблетки левотироксина можно вводить в размельченном виде через желудочный зонд.
Инфузионная терапия проводится из расчета не более 1 л жидкости в сутки. Выбор растворов зависит от степени выраженности гипогликемии, гипопротеинемии, анемиии, нарушений водно–электролитного баланса. Это могут быть 5% раствор глюкозы, гемодез, физиологический и другие растворы. Для подавления сопутствующей инфекции обязательна адекватная антибактериальная терапия. Даже при своевременно начатом лечении летальность при гипотиреоидной коме составляет 50%, что убедительно свидетельствует о жизненной необходимости ее предупреждения. Очень важно добиться эутиреоидного состояния у больных с гипотиреозом и поддерживать его адекватной терапией, которая не должна прерываться. Актуальная задача – своевременное выявление гипотиреоза.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 767 | Нарушение авторских прав