АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Обезболивание в области нижнечелюстного валика по Вейсбрему (торусальная анастезия)

При такой анестезии обезболивающий раствор вводят в область нижнечелюстного валика (torus mandibularis). Он находится в месте соединения костных гре­бешков, идущих от венечного и мыщелкового отростков, — выше и кпереди от костного язычка нижней челюсти. Ниже и кнутри от валика располага­ются нижний альвеолярный, язычный и щечный нервы, окруженные рыхлой клетчаткой (рис. 5, а). При введении ане­стетика в данную зону эти нер­вы могут быть «выключены» од­новременно.

При анестезии рот больного должен быть открыт максималь­но широко. Вкол иглы произво­дят перпендикулярно к слизи­стой оболочке щеки, направляя шприц с противоположной сто­роны, где он располагается на уровне больших коренных зу­бов. Местом вкола является точ­ка, образованная пересечением горизонтальной линии, прове­денной на 0,5 см ниже жева­тельной поверхности верхнего третьего большого коренного зуба и бороздки, образованной латеральным скатом крыловид­но-нижнечелюстной складки и щекой (рис. 5, б). Иглу про­двигают до кости (на глубину от 0,25 до 2 см). Вводят 1,5—2,0 мл анестетика, блокируя нижний альвеолярный и щечный нервы. Выведя иглу на несколько милли­метров в обратном направлении, инъецируют 0,5—1,0 мл анестетика для «выключения» язычно­го нерва. Анестезия наступает через 5 мин.

Зона обезболивания: те же ткани, что и при анес­тезии у отверстия нижней челюсти, а также ткани, иннервируемые щечным нервом: слизистая обо­лочка и кожа щеки, слизистая оболочка альвео­лярной части нижней челюсти от середины второ­го малого коренного зуба до середины второго бо­льшого коренного зуба. В связи с особенностями взаимоотношений щечного нерва с нижним аль­веолярным и язычным нервами обезболивание в зоне иннервации щечного нерва наступает не все­гда. В этом случае следует дополнительно провес­ти инфильтрационную анестезию в области опе­рационного поля для «выключения» перифериче­ских окончаний щечного нерва.

Обезболивание по Гоу-Гейтсу (Goy-Gates). При этом метод сопоставляют анатомию периферических ветвей 3 ветви тройничного нерва с передним краем ветви и мыщелковым отростком ниж­ней челюсти (рис. 6, а). Больной в положении лежа на спине, лицо повернуто к врачу, межко-зелковая вырезка ушной раковины обращена кверху. Врач находится справа и кпереди от боль­ного. Больного просят открыть рот как можно шире, чтобы мышелковыи отросток сместился не­сколько кпереди и приблизился к нижнему альвеолярному нерву. Для создания ориентира на­правления продвижения иглы больного просят поместить палец в наружный слуховой проход. Врач I пальцем левой руки пальпирует передний край ветви нижней челюсти на стороне проводи­мой анестезии. Цилиндр шприца располагают в противоположном углу рта. Вкол иглы делают в крыловидно-челюстное (крыловидно-височное) углубление сразу медиальные сухожилия височной мышцы. Целесообразно предварительно пропальпировать медиальную границу сухожилия этой мышцы со стороны полости рта. На стороне вкола иглу совмещают с плоскостью, проходящей от нижнего края межкозелковой вырезки через угол рта параллельно ушной раковине (рис. 6, б). Сделать это не всегда просто. Преодолеть эту сложность можно приемом, предложенным С.А.Рабиновичем. Врач указательный (II) палец левой руки помещает в наружный слуховой про­ход больного или впереди нижней границы козел­ка ушной раковины у межкозелковой вырезки. При максимальном открывании рта под пальцем определяется шейка мыщелкового отростка. Врач продвигает иглу в направлении точки перед кон­цом указательного пальца. Это соответствует на­правлению на козелок ушной раковины. Иглу на­правляют на задний край козелка ушной ракови­ны и погружают в ткани на глубину 25 мм до со­прикосновения с латеральным отделом шейки нижней челюсти. Извлекают иглу на себя на 1 мм и проводят аспирационную пробу. После этого медленно вводят 2 мл анестетика. Больного остав­ляют на 20—30 с с открытым ртом. Депо анестети­ка создают у латерального отдела шейки нижней челюсти. При этом удается блокировать нижний альвеолярный, язычный и щечный нервы. Ослож­нения возникают редко.

Рис. 6. Обезболивание по Гоу-Гейтсу.

Зона обезболивания: те же ткани, что при мандибулярной анестезии, слизистая оболочка и кожа щеки, слизистая оболочка, покрывающая альвео­лярный отросток нижней челюсти от середины второго моляра до середины второго премоляра, а также «выключают» щечный нерв. В некоторых случаях дополнительно требуется проведение инфильтрационной анестезии по своду преддверия рта для «выключения» периферических ветвей щечного нерва.

Обезболивание нижнего альвеолярного нерва по Егорову. Шприц располагают у противоположного угла рта. Делают вкол в верхнем отделе крыловид­но-нижнечелюстной складки, на 1,5 см ниже и кнаружи от крючка крыловидного отростка кли­новидной кости. Иглу продвигают по межмышеч­ному пространству в направлении ветви нижней челюсти. Достигнув внутренней поверхности вет­ви нижней челюсти, проведя аспирационную про­бу, выпускают 2—5 мл анестетика, который будет концентрироваться в рыхлой соединительной тка­ни крыловидно-нижнечелюстного пространства и диффундировать к залегающему там нижнему аль­веолярному нерву. При таком подходе нижний альвеолярный нерв еще не объединен с артерией и веной, что предохраняет от развития гематомы. Кроме того, это снижает риск, который наблюда­ется при анестезии у нижнечелюстного отверстия другим методом. В качестве более точных ориен­тиров П.М.Егоров (1985) рекомендует разделить ветвь нижней челюсти на 4 квадранта двумя пере­секающимися линиями: вертикальной, проведен­ной через середину вырезки и углубление впереди угла нижней челюсти по нижнему краю ее, и го­ризонтальной, соединяющей самую вогнутую часть переднего края нижней челюсти и вогнутую часть ее заднего края, т.е. через центр ветви ниж­ней челюсти. Игла, продвигаясь сквозь крыловид­но-нижнечелюстное пространство, попадает в средний отдел заднего верхнего квадранта ветви нижней челюсти. П.М.Егоров рекомендует прово­дить анестезию, определяя пальцами нужные ори­ентиры. Большой палец левой руки вводят в пред­дверие рта и фиксируют его в области переднего края ветви у венечной вырезки или в этой же точ­ке снаружи — со стороны кожных покровов. Ног­тевую фалангу безымянного пальца левой руки фиксируют по заднему краю ветви нижней челю­сти соответственно основанию мыщелкового от­ростка. Мизинец левой руки располагают в углуб­ление кпереди от угла нижней челюсти, по ниж­нему краю его. Указательный палец фиксируют под нижним краем скуловой дуги. Третий палец помещают между I и IV пальцами несколько кза­ди (до 1 см) от средней линии ветви нижней че­люсти и на одной линии с мизинцем. Таким обра­зом, III палец в этом положении находится в передненижнем углу задневерхнего квадранта ветви, над отверстием нижней челюсти, т.е. в проек­ции крыловидно-нижнечелюстного пространства. Вкол иглы делают в межмышечный треугольник, расположенный ниже нижнего края латеральной крыловидной мышцы, кнаружи от медиальной крыловидной мышцы и медиальнее височной мышцы. Иглу продвигают к участку ветви нижней челюсти, фиксированному III пальцем левой руки. При мандибулярной анестезии по Егорову «выключают» нижний альвеолярный и язычный нервы, реже — щечный нерв.

Внеротовые способы. При невозможности бло­кады нижнего альвеолярного нерва внутриротовым доступом используют внеротовые способы.

Анестезия доступом из поднижнечелюстной об­ласти. Для более четкого выполнения анестезии рационально определить проекцию отверстия нижней челюсти на кожу. Оно находится на сере­дине линии, проведенной от верхнего края козел­ка ушной раковины к месту пересечения передне­го края жевательной мышцы с основанием ниж­ней челюсти. Продвигая иглу к нижнечелюстному отверстию, можно ориентироваться на эту точку (см. рис. 4, в).

Вкол иглы производят в области основания нижней челюсти, отступив на 1,5 см кпереди от ее угла. Иглу продвигают вверх на 3,5—4,0 см по внутренней поверхности ветви параллельно задне­му краю ее, при этом следует сохранять контакт иглы с костью. Удобнее ввести иглу без шприца и только перед инъекцией анестетика присоединить его. Впрыскивают 2 мл обезболивающего раство­ра. Продвинув иглу вверх еще на 1 см, «выключа­ют» язычный нерв.

Подскуловый способ (Берше—Дубова). Вкол иглы производят непосредственно под нижним краем скуловой дуги, отступив на 2 см кпереди от основания козелка ушной раковины. Иглу распо­лагают перпендикулярно к кожным покровам и продвигают на 3,0—3,5 см к средней линии строго горизонтально, постепенно выпуская раствор ане­стетика. Игла выходит между головками наружной крыловидной мышцы или на ее внутреннюю по­верхность, где нижний альвеолярный и язычный нервы расположены рядом. После введения 3— 5 мл анестетика обезболивание наступает через 10—20 мин.

Блокада ветвей нижнечелюстного нерва со сто­роны переднего края ветви нижней челюсти (по Егорову—Лапис). При значительном ограничении открывания рта возможно проведение мандибулярной анестезии со стороны переднего края нижней челюсти внеротовым доступом. Точка вкола иглы соответствует пересечению двух пер­пендикулярных линий, проведенных через наруж­ный край глазницы и нижний край носовой вы­резки. Производят вкол и продвигают иглу в са­гиттальной плоскости кзади через толщу мягких тканей теки до переднего края основания венеч­ного отростка нижней челюсти под контролем па­льца, введенного в преддверие рта. Вводят 2 мл анестетика для блокады щечного нерва. Затем иглу продвигают по внутренней поверхности вет­ви нижней челюсти еще на 15—25 мм до нижнече­люстного отверстия и вводят в крыловидно-ниж­нечелюстное пространство 2—3 мл раствора анес­тетика для обезболивания нижнего альвеолярного и язычного нервов. При этой анестезии наступает обезболивание тканей в зоне иннервации нижнего альвеолярного, язычного и щечного нервов.

Зона обезболивания при «выключении» нижнего альвеолярного и язычного нервов: все зубы нижней челюсти соответствующей половины, костная ткань альвеолярной части и частично тела нижней челюсти, слизистая оболочка альвеолярной части с вестибулярной и язычной сторон, слизистая оболочка подъязычной области и передних у язы­ка, кожа и слизистая оболочка нижней губы, кожа подбородка на стороне анестезии. Следует по­мнить, что слизистая оболочка альвеолярной час­ти нижней челюсти от середины второго малого коренного зуба до середины второго большого ко­ренного зуба иннервируется не только ветвями, отходящими от нижнего зубного сплетения, но и щечным нервом. Для полного обезболивания это­го участка слизистой оболочки необходимо до­полнительно ввести 0,5 мл анестетика по типу инфильтрационной анестезии. Обезболивание примандибулярной анестезии наступает чаще всего через 15—20 мин, продолжительность его — 1 — 1,5 ч. Выраженность обезболивания в области рез­цов и клыка меньше из-за анастомозов с противо­положной стороны.

Осложнения. При введении иглы медиальнее крыловидно-нижнечелюстной складки возможны онемение тканей глотки и повреждение внутрен­ней крыловидной мышцы с последующим появле­нием контрактуры нижней челюсти. Для устране­ния этого осложнения иногда требуется длитель­ное лечение с применением физиотерапевтиче­ских процедур, механотерапии и инъекций рас­твора пирогенала.

Возможны повреждение сосудов и кровоизлия­ния, иногда образование гематомы, попадание анестетика в кровяное русло, появление зон ише­мии на коже нижней губы и подбородка. При по­вреждении язычного и нижнего альвеолярного нервов иглой иногда развивается неврит, для ле­чения которого используют гальванизацию и диа­термию. Редко наблюдается парез мимических мышц вследствие блокады ветвей лицевого нерва. Вследствие нарушения техники проведения ман­дибулярной анестезии возможен перелом инъек­ционной иглы. Это осложнение может возникнуть при изменении первоначального положения иглы резким движением, когда центральный конец ее достаточно глубоко погружен в мягкие ткани или располагается между мышцей и костью. Опас­ность такого осложнения возрастает при внедре­нии иглы в сухожилие мышцы (чаще височной). Игла ломается в месте перехода ее в канюлю. Для профилактики этого осложнения следует исполь­зовать качественные иглы, строго соблюдать тех­нику анестезии, не погружать иглу в ткани до ка­нюли, не производить грубых и резких перемеще­ний иглы. Если отломанная часть иглы полностью погружена в ткани, не следует предпринимать не­медленной попытки удаления ее в поликлинике. При показаниях (боли самопроизвольные и при открывании рта, развитие контрактуры, воспали­тельные явления) удаление иглы возможно только в стационаре после тщательного рентгенологиче­ского обследования. Это трудоемкое вмешательст­во требует хорошей оперативной техники и хирур­гического опыта. Иногда сломанная игла инкап­сулируется в тканях и не вызывает жалоб у боль­ных. В этих случаях ее можно не удалять.

Мандибулярная анестезия по Лагарди при огра­ниченном открывании рта (внутриротовой спо­соб). Место вкола иглы определяют на переднем крае ветви нижней челюсти. Указательным паль­цем левой руки пальпируют верхний отдел ретромолярного треугольника. Затем палец перемеща­ют максимально вверх по переднему краю ветви нижней челюсти. На уровне шеек зубов верхней челюсти производят вкол иглы. Иглу продвигают по внутренней поверхности ветви нижней челюсти на глубину 2 см, постепенно выпуская не­большое количество анестетика. Далее иглу на­правляют вниз и латерально и вводят оставшийся анестетик. Депо анестетика при этой анестезии создается у борозды шейки нижней челюсти, где близко друг к другу расположены нижний альвео­лярный и язычный нервы. Блокируется также щечный нерв. Этот метод анестезии можно при­менять и при свободном открывании рта.

Рис. 7. Обезболивание по Вазирани—Акинози.

Выключение нижнего альвеолярного нерва при ограниченном открывания рта по Вазирани—Аки­нози.

Иглу вводят со стороны переднего края вет­ви нижней челюсти внутриротовым доступом.

По методу Вазирани—Акинози вкол иглы дела­ют в промежуток между медиальной поверхно­стью ветви нижней челюсти и латеральной повер­хностью альвеолярного отростка верхней челюсти под скуловой костью. Шприц с иглой располага­ют параллельно окклюзионной плоскости и по касательной к заднему отделу альвеолярного отро­стка верхней челюсти. Вкол делают в слизистую оболочку около третьего моляра верхней челюсти и продвигают иглу кзади на 2,5 см параллельно медиальной поверхности ветви нижней челюсти. При этом конец иглы достигает середины ветви нижней челюсти рядом с отверстием нижней че­люсти. Именно здесь вводят 2—3 мл анестетика (рис. 7). «Выключаются» нижний альвеолярный и язычный нервы. Возможно повреждение височ­ной, латеральной или медиальной крыловидной мышцы. При соблюдении техники выполнения анестезии опасность этого осложнения мини­мальна.

Обезболивание в области щечного нерва. При широко открытом рте больного вкол иглы делают в слизистую оболочку щеки, направляя шприц с противоположной стороны. Местом вкола являет­ся точка, образованная пересечением горизонта­льной линии, проведенной на уровне жевательной поверхности верхних больших коренных зубов, и вертикальной линии, являющейся проекцией пе­реднего края венечного отростка на слизистую оболочку щеки. Иглу продвигают на глубину 1,0— 1,5 см до переднего края венечного отростка, где щечный нерв пересекает его, выходя из крыло­видно-височного клетчаточного промежутка или из толщи височной мышцы, и располагается по наружной поверхности щечной мышцы. Вводят 1—2 мл раствора анестетика. Обезболивание на­ступает в зоне иннервации щечного нерва [см. Обезболивание на нижнечелюстном валике (торусальная анестезия)].

Обезболивание в области язычного нерва. Языч­ный нерв блокируют при проведении анестезии у отверстия нижней челюсти и на нижнечелюстном валике. Кроме того, на него можно воздейство­вать в челюстно-язычном желобке. Для этого шпателем отводят язык в противоположную сто­рону. Вкол иглы делают в слизистую оболочку в наиболее глубокой части челюстно-язычного же­лобка на уровне середины коронки третьего ниж­него большого коренного зуба. В этом месте язычный нерв залегает очень поверхностно. Вво­дят 2 мл анестетика. Зона обезболивания соответ­ствует иннервации язычного нерва. \1 Обезболивание в области подбородочного нерва. Для выполнения анестезии необходимо опреде­лить расположение подбородочного отверстия. Чаще оно располагается на уровне середины аль­веолы нижнего второго малого коренного зуба или межальвеолярной перегородки между вторым и первым малыми коренными зубами и на 12— 13 мм выше основания тела нижней челюсти. Проекция отверстия находится, таким образом, на середине расстояния между передним краем жева­тельной мышцы и серединой нижней челюсти.

Подбородочное отверстие (устье канала нижней челюсти) открывается кзади, кверху и наружу. Это следует помнить, чтобы придать игле направле­ние, позволяющее ввести ее в канал (рис. 8, а).

Внеротовой метод. Проводя анестезию на пра­вой половине нижней челюсти, удобное положе­ние для врача — справа и сзади больного. «Вы­ключая» подбородочный нерв слева, врач распо­лагается справа и кпереди от больного.

Определяют проекцию подбородочного отвер­стия на кожу и указательным пальцем левой руки в этой точке прижимают мягкие ткани к кости. Придав игле направление с учетом хода канала, делают вкол иглы на 0,5 см выше и кзади от про­екции подбородочного отверстия на кожу (рис. 8, б). Затем продвигают ее вниз, внутрь и кпе­реди до соприкосновения с костью. Введя 0,5 мл анестетика и осторожно перемещая иглу, находят подбородочное отверстие и входят в канал. Ориентиром может служить ощущение характерного нроваливания иглы. Продвигают иглу в канале на глубину 3—5 мм и вводят 1—2 мл обезболивающе­го раствора. Анестезия наступает через 5 мин. Если иглу не вводить в канал нижней челюсти, то зона обезболивания, как правило, ограничивается только мягкими тканями подбородка и нижней губы. Обезболивание в области малых коренных зубов, клыка, резцов и альвеолярной части в этом случае выражено недостаточно.

Внутриротовой метод. При сомкнутых или по­лусомкнутых челюстях больного отводят мягкие ткани щеки в сторону. Вкол иглы делают, отсту­пив несколько миллиметров кнаружи от переход­ной складки, на уровне середины коронки перво­го большого коренного зуба (рис. 8, в). Иглу продвигают на глубину 0,75—1,0 см вниз, кпереди и внутрь до подбородочного отверстия. Последу­ющие моменты выполнения анестезии не отлича­ются от таковых при внеротовом методе.

Зона обезболивания: мягкие ткани подбородка и нижней губы, малые коренные зубы, клыки и рез­цы, костная ткань альвеолярной части, слизистая оболочка его с вестибулярной стороны в пределах этих зубов. Иногда зона обезболивания распро­страняется до уровня второго большого коренного зуба. Выраженная анестезия наступает обычно то­лько в пределах малых коренных зубов и клыка.

Эффективность обезболивания в области резцов невелика из-за наличия анастомозов с противо­положной стороны.

Осложнения. При повреждении сосудов возмож­ны кровоизлияние в ткани и образование гематомы, появление участков ишемии на коже подбородка и нижней губы. При травме нервного ствола может развиться неврит подбородочного нерва. Лечение и профилактика этих осложнений не отличаются от таковых при анестезии других нервов.

Блокада двигательных волокон нижнечелюстно­го нерва. Блокада по способу Берше. Для выключе­ния жевательного нерва вкол иглы производят перпендикулярно к кожному покрову под нижний край скуловой дуги, отступив кпереди от козелка ушной раковины на 2 см. Иглу продвигают гори­зонтально к средней линии на глубину 2,0—2,5 см через вырезку нижней челюсти. Вводят 3—5 мл анестетика. Эффект анестезии определяется через 5—10 мин и выражается в расслаблении жеватель­ных мышц. Эту анестезию используют при нали­чии воспалительной контрактуры нижней челю­сти (в сроки до 10 дней после ее развития). При появлении органических изменений в мышцах до­биться открывания рта блокадой нерва не удается.

Блокада по способу Егорова. Анестезия позволя­ет блокировать не только жевательный нерв, но и остальные двигательные ветви нижнечелюстного нерва.

Рис. 8. Введение обезболивающего средства в подбородочное отверстие.

а — положение иглы; б — внеротовой способ; в — внутри­ротовой способ.

Депо из раствора анестетика создается на уров­не основания переднего ската суставного бугорка, у наружной поверхности подвисочного гребня, что позволяет инфильтрировать клетчатку крыло­видно-височного, крыловидно-нижнечелюстного пространств и подвисочной ямки. Именно там за­легают двигательные ветви.

Врач располагается справа от больного. Фикси­рует дистальную фалангу I пальца левой руки на наружной поверхности головки нижней челюсти и суставного бугорка височной кости. Больного просят открыть и закрыть рот, сместить нижнюю челюсть в сторону. Таким образом определяют место вкола иглы, которое должно находиться на 0,5—1,0 см кпереди от суставного бугорка, под нижним краем скуловой дуги. Обработав кожу спиртом или спиртовым раствором йода, произво­дят вкол в найденную точку. Иглу продвигают под скуловой дугой несколько вверх (под углом 60—75° к коже) до наружной поверхности височ­ной кости. Это расстояние фиксируют II пальцем правой руки и извлекают иглу на 0,5—1,0 см. За­тем под прямым углом к поверхности кожи иглу погружают в мягкие ткани на отмеченную II паль­цем глубину и вводят 2 мл раствора анестетика.

Рис. 9. Обезболивание II и III ветвей тройнично­го нерва.

Дата добавления: 2015-10-20 | Просмотры: 1445 | Нарушение авторских прав