АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Проводниковое обезболивание.

При проводниковом обезболивании анестетик вводят не в ткани операционного поля, а на некотором расстоянии от него – в область нерва, проводящего болевые импульсы из зоны вмешательства.

Обезболивающий раствор можно ввести эндоневрально или периневрально. При эндоневральном способе (по особым показаниям) анестетик вводят непосредственно в нервный ствол, при периневральном, применяемом чаще всего,- в непосредственной близости от него, при этом анестетик постепенно пропитывает волокна нерва.

Проводниковое обезболивание позволяет выключить болевую чувствительность на значительном участке верхней или нижней челюсти и прилежащих мягких тканей. При проводниковой анестезии раствор анестетика вводят около нервного ствола, а не в толще его, т.е. периневрально.

Проводниковую анестезию делают у бугра верхней челюсти, в области подглазничного, большого небного, резцового, нижнечелюстного и подбородочного отверстий. Выключают также язычный, щечный и двигательные ветви нижнечелюстного нерва. В крыловидно-небной ямке можно блокировать всю 2 ветвь, а у овального отверстия – всю 3 ветвь тройничного нерва.

Туберальная анестезия. При анестезии блокируют верхние задние альвеолярные ветви, которые располагаются в крыловидно-небной ямке и на задненаружной поверхности бугра верхней челюсти. На 18-25мм выше края альвеолы верхнего третьего большого коренного зуба, соответственно середине коронки его в области бугра верхней челюсти, имеется несколько отверстий. Через них верхние задние альвеолярные ветви входят в костную ткань. При туберальной анестезии необходимо ввести раствор анестетика соответственно расположению этих отверстий или несколько выше их.

При полуоткрытом рте больного отводят шпателем или зеркалом щеку кнаружи. Иглу располагают под углом 45° к гребню альвеолярного отростка, скос ее должен быть обращен к кости. Вкол иглы производят на уровне коронки второго большого коренного зуба или между вторым и третьим большими коренными зубами в слизистую оболочку, отступя от переходной складки на 0,5 см кнаружи. Иглу продвигают вверх, назад и внутрь на глубину 2,5 см, отводя шприц кнаружи, чтобы игла все время располагалась как можно ближе к кости. После введения 2 мл обезболивающего раствора анестезия наступает через 7-10 мин.

Зона обезболивания: первый, второй, третий большие коренные зубы; надкостница альвеолярного отростка и покрывающая ее слизистая оболочка в области этих зубов с вестибулярной стороны; слизистая оболочка и костная ткань задненаружной стенки верхнечелюстной пазухи.

Осложнения. При туберальной анестезии возможны ранение кровеносных сосудов и кровоизлияние в окружающие ткани, в некоторых случаях - образование гематомы. При введении анестетика с адреналином в кровеносное русло возможны расстройства сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Для профилактики осложнений необходимы соблюдение техники анестезии, постоянное впрыскивание анестетика при введении иглы вглубь тканей, что способствует отодвиганию кровеносных сосудов. В случае ранения сосудов и возникновения кровотечения следует прижать кровоточащую точку, а для профилактики образования гематомы – наложить давящую повязку на щечную область (верхнезадний отдел ее) на несколько часов. Для предупреждения введения анестетика в кровеносное русло перед впрыскиванием раствора надо потянуть поршень на себя и убедиться в отсутствии крови в шприце; при поступлении ее необходимо изменить положение иглы и только после этого вводить анестетик.

Внеротовой метод туберальной анестезии по Егорову. Вкол иглы делают в кожу лица, на уровне передненижнего угла скуловой кости. Глубина погружения иглы равна величине от передненижнего угла скуловой кости до нижненаружного угла глазницы. Это расстояние можно измерить линейкой. Игла должна быть расположена под углом 45° к срединной сагиттальной плоскости и под уг­лом 90° — к франкфуртской горизонтали. Иглу продвигают вверх и внутрь. Она проходит через подкожно жировую клетчатку и жировое тело щеки к подвисочной поверхности верхней челюсти. На обозначенной глубине вводят 2—5 мл анестетика. Таким образом, жевательные мышцы, крыловидное венозное сплетение не попадают в зону прохождения иглы.

Внеротовой метод туберальной анестезии по Вайсблату. Для проведения анестезии слева голову больного поворачивают вправо и наоборот. Большим пальцем левой руки фиксируют переднюю поверхность скулоальвеолярного гребня, а указательный палец располагают на его задней поверхности. Мягкие ткани несколько оттесняют книзу и прижимают их к верхней челюсти позади скулоальвеолярного гребня. Вкол иглы делают под нижний край скуловой кости между пальцами. Иглу продвигают до задней поверхности скулоальвеолярного гребня, затем проводят вверх, внутрь и назад на глубину 2,0—2,5 мм. Для проведения анестезии справа указательным пальцем левой кисти фиксируют переднюю поверхность скулоальвеолярного гребня, а большой палец располагают в углу, образованным нижним краем скуловой кости и скулоальвеолярным гребнем. Далее — по методике для левой стороны.

Инфраорбитальная анестезия. При инфраорбитальной анестезии блокируют периферические ветви подглазничного нерва («малая гусиная лап­ка»), передние верхние альвеолярные ветви и среднюю верхнюю альвеолярную ветвь. Анестетики вводят в подглазничный канал, чаще создают депо из раствора анестетика в области подглаз­ничного отверстия.

Для определения подглазничного отверстия, ведущего в канал, используют анатомические ориентиры: при пальпации нижнего края глазницы нащупывают костный выступ или желобок, соответствующий месту соединения скулового отростка верхней челюсти со скуловой костью. Как правило, он располагается на 0,5 см кнутри от середины нижнего края глазницы. На 0,5—0,75 см ниже этого ориентира расположено подглазничное отверстие; подглазничное отверстие находится на 0,5—0,75 см ниже точки пересечения нижнего края глазницы с вертикальной линией, проведенной через середину второго верхнего малого коренного зуба; подглазничное отверстие определяется на 0,5—0,75 см ниже места пересечения нижнего края глазницы с вертикальной линией, проведенной через зрачок глаза, смотрящего строго вперед.

Следует помнить, что ось переднего отрезка канала направлена вперед, кнутри, вниз и пересекает ось канала противоположной стороны несколько выше десневого сосочка между верхними центральными резцами. Направление иглы во время анестезии будет противоположным оси канала (кзади, кнаружи и вверх) (рис. 4, а).

Инфраорбитальная анестезия может быть проведена внеротовым и внутриротовым методами.

Внеротовой метод. По указанным ориентирам определяют проекцию подглазничного отверстия на кожу. Указательным пальцем левой руки фиксируют ткани в этой точке к кости с целью профилактики случайного ранения глазного яблока. Кроме того, это помогает быстрее отыскать вход в канал. Затем, отступя от проекции отверстия на кожу вниз и кнутри на 1 см, делают вкол иглы. Придав игле правильное положение, продвигают ее вверх, кзади и кнаружи по направлению к подглазничному отверстию, при этом иглу погружают до кости. В области подглазничного отверстия выпускают 0,5—1,0 мл анестетика и, осторожно перемещая иглу, отыскивают вход в канал, определяя это по характерному проваливанию ее или по болевой реакции. Войдя в подглазничный канал, продвигают иглу на глубину 7—10 мм и впрыскивают еще 0,5—1,0 мл раствора анестетика (рис. 7). Анестезия наступает через 3—5 мин.

Часто войти в канал не удается. Это может зависеть от различных вариантов формы, размеров и расположения подглазничного отверстия. Трудно отыскать канал при наличии глубокой клыковой ямки. В литературе приведены случаи выхода подглазничного нерва из 2—3 отверстий. Введение 2 мл раствора анестетика в области только под­глазничного отверстия существенно не отражается на выраженности обезболивания в зоне иннервации верхних передних и средней альвеолярных ветвей, «малой гусиной лапки».

Рис.7. Инфраорбитальная анестезия.

а — положение иглы и шприца; б — внеротовой метод введения анестезирующего средства в подглазничное отверстие; в — внутриротовой метод.

Внутриротовой метод. Отыскав проекцию подглазничного отверстия на кожу, указательным пальцем левой руки прижимают мягкие ткани вэтой точке к кости. Большим пальцем верхнюю губу отводят вверх и вперед, при этом подвижная слизистая оболочка смещается кпереди. Вкол иглы производят на 0,5 см кпереди от переходной складки, на уровне промежутка между центральным и боковым резцами. Иглу продвигают кзади, вверх и кнаружи по направлению к подглазничному каналу, выпуская при этом небольшое количество анестетика для обезболивания тканей на пути иглы (рис.7, в). Последующие этапы проведения анестезии не отличаются от таковых при внеротовом методе.

Если нельзя ввести иглу между боковым и центральным резцами, то следует вколоть ее на уровне клыка, первого или второго малого коренного зуба. Попасть иглой в канал этим методом не представляется возможным. Анестезия наступает вследствие диффузии анестетика из области подглазничного отверстия в одноименный канал.

Внутриротовой метод инфраорбитальной анестезии имеет существенные недостатки по сравнению с внеротовым: он сложнее для выполнения; при нем труднее подвести иглу к подглазничному отверстию через значительную толщу тканей; его нельзя выполнять при периостите переднего отдела альвеолярного отростка. В связи с этим данный метод редко применяют в условиях поликлиники.

Зона обезболивания: резцы, клыки и малые коренные зубы, костная ткань альвеолярного отростка, слизистая оболочка альвеолярного отростка с вестибулярной стороны в области этих зубов, слизистая оболочка и костная ткань передней, задненаружной (частично), нижней и верхней стенок верхнечелюстной пазухи, кожа подглазничной области, нижнего века, крыла носа, перегородки носа, кожа и слизистая оболочка верхней губы. Следует помнить о наличии анастомозов с противоположной стороны и с задними верхними альвеолярными ветвями. При необходимости их «выключают», вводя по переходной складке 1—2 мл анестетика в области центральных резцов или второго малого — первого большого коренных зубов.

Иногда зона обезболивания уменьшается от середины центрального резца до середины первого малого коренного зуба, реже увеличивается, включая область первого большого коренного зуба.

Осложнения. При ранении иглой сосудов в подглазничном канале или вне его возникает кровоизлияние в окружающую ткань. Возможно образование гематомы. Иногда появляется ишемия ограниченного участка кожи в подглазничной области. При попадании анестетика в глазницу можно блокировать нервы, иннервирующие мышцы глазного яблока. Тогда у больного появляется диплопия. При прободении нижней стенки подглазничного канала раствор анестетика может попасть в верхнечелюстную пазуху. В случае травмы иглой нервного ствола может развиться неврит подглазничного нерва. Профилактика осложнений — тщательное соблюдение техники анестезии.

Для предотвращения образования гематомы по­сле анестезии следует прижать пальцем на 2— 3 мин место выхода сосудистого пучка из канала.

Анестезия в области большого небного отверстия. При анестезии в области большого небного отверстия блокируют большой небный нерв. Для этого анестетик надо ввести в область большого небного отверстия. Оно располагается на уровне середины коронки третьего большого коренного зуба, при отсутствии последнего — кзади и кнутри от второго большого коренного зуба или на 0,5 см кпереди от границы твердого и мягкого неба (рис. 8.). Чтобы определить проекцию большого небного отверстия на слизистую оболочку твердого неба, надо провести две взаимопересекающиеся линии: одну параллельно границе твердого и мягкого неба на уровне середины коронки третьего большого коренного зуба от десневого края до средней линии верхней челюсти соответствующей стороны (следует помнить, что верхняя челюсть — парная кость), другую — через середину первой и перпендикулярно к ней (спереди назад). Точка пересечения этих двух линий будет соответствовать проекции большого небного отверстия.

При широко открытом рте больного вкол иглы производят на 1 см кпереди и кнутри (т.е. отступя к средней линии) от проекции небного отверстия на слизистую оболочку. Иглу продвигают вверх, несколько кзади и кнаружи до соприкосновения с костью. Вводят 0,5 мл анестетика. Через 3—5 мин наступает анестезия.

Зона обезболивания: слизистая оболочка твердого неба, альвеолярного отростка с небной стороны от третьего большого коренного зуба до середины коронки клыка. Иногда зона обезболивания уве­личивается до середины бокового резца и перехо­дит на вестибулярную поверхность у третьего большого коренного зуба. Нередко граница обезболивания не распространяется кпереди дальше уровня второго малого коренного зуба.

Осложнения. При введении большого количества анестетика или в случае попадания иглы в канал, а также при инъецировании обезболивающего раствора позади большого небного отверстия выключаются нервные стволы, иннервирующие мягкое небо. Больным это воспринимается как инородное тело, возникают тошнота, позывы на рвоту. При ранении сосудов происходит кровоизлияние. Иногда появляются участки ишемии на коже лица вследствие рефлекторного спазма сосудов. Может наступить некроз слизистой оболочки твердого неба. Быстрое введение анестетика под значительным давлением под малоподатливую слизистую оболочку твердого неба сопровождается сдавлением сосудов или их разрывом, что и приводит к омертвению тканей. Выраженный склероз сосудов предрасполагает к этому. Для профилактики данного осложнения анестетик не более 0,5 мл следует вводить медленно, без излишнего давления, особенно у лиц пожилого возраста.

Обезболивание в области резцового отверстия. При этой анестезии блокируют носонебный нерв. Резцовое отверстие расположено между центральными резцами, на 7—8 мм кзади от десневого края (позади резцового сосочка). Носонебный нерв можно блокировать виутриротовым и внеротовым методами.

Внутриротовой метод. При максимально запрокинутой голове пациента и широко открытом рте придают игле отвесное положение по отношению к переднему участку альвеолярного отростка верхней челюсти с небной стороны. Вкол иглы производят в слизистую оболочку резцового сосочка, предварительно смазав ее 1—2 % раствором дикаина, несколько кпереди от устья резцового отверстия (рис. 9, а). Если иглу ввести точно над резцовым отверстием, то направление иглы не совпадает с осью резцового канала, так как невозможно соблюсти условия их параллельности (препятствует нижняя челюсть). Продвинув иглу до контакта с костью, вводят 0,3—0,5 мл раствора анестетика, отсюда он диффундирует в резцовый канал и блокирует в нем носонебный нерв. Эффект анестезии более выражен, если продвигают иглу в канал на 0,5—0,75 см и в нем выпускают обезболивающий раствор. При этом «выключается» анастомозная ветвь от носонебного нерва к переднему отделу верхнего зубного сплетения. Однако войти иглой в канал не всегда возможно, особенно у больных с нижней макрогнатией или верхней микрогнатией.

Внутриносовой метод. Анестетик вводят у основания перегородки носа с обеих сторон от нее (рис. 9, б). Можно выключить носонебный нерв, смазав слизистую оболочку дна полости носа у перегородки носа с двух сторон 1—2 % рас­твором дикаина с адреналином. Внеротовой метод анестезии носонебного нерва позволяет провести хорошее обезболивание в области центральных резцов в тех случаях, когда двусторонняя инфраорбитальная анестезия и выключение носонебного нерва внутриротовым методом полностью не снимают болевую чувствительность. Это объясняется тем, что носонебный нерв отдает анастомозы к переднему отделу зубного сплетения до входа в резцовый канал. Кроме того, внеротовой метод применяют при невозможности выполнения анестезии внутриротовым доступом.

Рис. 9. Внутриротовой метод обезболивания носонебного нерва.

а — в резцовом канале; б — у основания перегородки носа.

Зона обезболивания: слизистая оболочка инадкостница альвеолярного отростка с небной стороны и твердого неба в треугольнике, вершина которого обращена к срединному шву, основание — к передним зубам, а стороны проходят через середину клыков. Иногда зона обезболивания распространяется до первого малого коренного зуба включительно или суживается до области центральных резцов.

Осложнения. При введении иглы в резцовый канал глубже чем на 1 см возможно кровотечение из носа вследствие травмы слизистой оболочки полости носа. Иногда появляются зоны ишемии на коже переднебоковой поверхности лица. В случае введения в нижний носовой ход тампона с дикаином на длительный период возможно развитие токсической реакции.

4. Перечень практических работ, наглядных пособий и ТСО:

- учебно-методическая литература,

- фантом полости рта человека;

- наглядное пособие «обезболивание на верхней челюсти».

5. Практическая работа:

- Название практической работы: проведение аппликационной анестезии;

проведение различных видов инфильтрационной анестезии; проведение проводниковой анестезии на верхней челюсти.

- Цель работы: научиться проводить различные виды местной анестезии на верхней челюсти.

- Методика выполнения работы:

Необходимые материалы: карта обследования, шариковая ручка, перчатки, маска, карпульный шприц, карпулы анестетика, иглы инъекционные карпульные.

Порядок выполнения работы: выбор места вкола иглы, проведение анестезии.

Результаты работы и критерии оценки: грамотно проведенная анестезия.

6. Перечень вопросов для проверки исходного уровня знаний:

1. Анатомическое строение зубочелюстной системы.

2. Анатомическое строение верхней челюсти.

3. Топография верхнечелюстного нерва.

7. Перечень вопросов для проверки конечного уровня знаний:

1. Клинико-фармакологическая характеристика медикаментозных средств, применяемых для местного обезболивания;

2. Классификация местных анестетиков применяемых в амбулаторной стоматологии.

3. Клинико-фармакологическая характеристика местных анестетиков, седативных препаратов, сосудосуживающих средств;

4. Виды местного обезболивания, применяемые при вмешательствах на верхней челюсти.

5. Неинъекционные методы обезболивания.

6. Методики проведения местного обезболивания.

7. Инструменты, применяемые для проведения местного обезболивания (инъекционного и неинъекционного).

8. Местные осложнения, возникающие во время и после анестезии.

8. Хронокарта учебного занятия:

9. Самостоятельная работа студентов:

– написать в рабочей тетради:

1. Виды обезболивания, применяемые на верхней челюсти (описать методики).

2. Классификация местных анестетиков.

3. Иллюстрировать верхнечелюстной нерв.

10. Тесты:

1. Верхняя челюсть иннервируется ветвью тройничного нерва

а) I-й

б) II-й

в) III-й

2. Верхнечелюстной нерв выходит из полости черепа

а) через сонное отверстие

б) через овальное отверстие

в) через остистое отверстие

г) через круглое отверстие

3. При туберальной анестезии наступает блокада верхних луночковых ветвей

а) задних

б) средних

в) передних

4. В зону обезболивания при туберальной анестезии входят зубы

а) 876

б) 8

в) 54

г) 87654

д) 76

5. При инфраорбитальной анестезии наступает блокада верхних луночковых ветвей

а) средних и задних

б) передних и задних

в) передних и средних

10. Перечень учебной литературы к занятию:

1. Пропедевтическая стоматология. Скорикова Л.А., Волков В.А., Баженова Н.П. 2002 год.

2. Хирургическая стоматология. Робустова Т.Г. 2006 год

Дата добавления: 2015-10-20 | Просмотры: 966 | Нарушение авторских прав