АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Объективный статус больного (Status praesens objectives)

Общее состояние средней тяжести: сниженный аппетит, сухой постоянный кашель. Положение больной активное.

Оценка физического развития:

Телосложение нормостеническое. Масса тела -16 кг, длина тела - 102 см, окружность грудной клетки – 53 см, окружность головы-49 см, окружность бедра – 28 см,окружность плеча- 18 см,окружность голени- 22 см. По центильному методу масса тела, длинна тела и окружность грудной клетки - 4 коридор. Филиппинский тест позитивный.

Индекс Чулицкой(упитанности) равен

Индекс Эрисмана равен

Заключение: Ребенок развивается в соответствии с возрастной нормой,физическое развитие гармоничное.

Нервно-психическая система:

Сознание ясное, реакция на окружающих адекватная, поведение спокойное, настроение хорошее, общительна, любит грать с игрушками. Ширина глазных щелей симметричная,птоза нет. Зрачки умеренно расширены, реакция на свет позитивная.Психическое развитие соотвецтвует норме.

Менингиальные симптомы (ригидность затылочных мышц, с. Кернига, с. Брудзинского и др.) и симптомы натяжения нервных стволов (симптом Вассермана) отсутствуют. Координационные пробы: пальце-носовая, пяточно-коленная удовлетворительны, устойчива в позе Ромберга. Походка обычная, без особенностей.

Заключение: Нервно-психическое развитие соотвецтвует возросту.

Кожа и видимые слизистые оболочки:

Кожные покровы бледные, сухие, кожа эластичная, теплая; отмечается умеренный цианоз губ. Рубцов, сыпи, кровоизлияний, участков пигментации и депигментации не наблюдается. Дермографизм смешанный, появляется через 15-16 сек, продолжается около 5 минут.

Осмотр глаз: отделяемого из глаз нет, конъюнктива обычной окраски, иктеричность склеры нет, движения глазных яблок безболезненные, светобоязни, отечности век, слезотечения нет.

Осмотр ушей: ушные раковины обычной формы, розовые, отделяемого нет, кожа наружного слухового прохода не гиперемирована.

Волосы, пальцы, ногти: волосы блестящие, здоровые, пальцы и ногти обычной формы.

Подкожно-жировая клетчатка: развита слабо, равномерно распределена, отеков, пастозности нет, тургор тканей нормальный.

Лимфатические узлы: пальпируются поднижнечелюстные лимфатические узлы размером 5-6 мм, безболезненные, легко смещаются; остальные: подбородочные, затылочные, шейные лимфоузлы, над- и пальпируются.

Заключение: Лимфатические узлы в норме.

Мышечная система:

Развита симметрично, тонус нормальный, безболезненные при пальпации и при движении, сила мышц не снижена.

Костно-сустовная система:

Развита пропорционально, без признаков деформации, форма грудной клетки бочкообразная, симметричная, искривлений позвоночника визуально не наблюдается,эпигастральный угол прямой.Утолщения ребер на границе костной и хрящевой частей не выявлено.При пальпации деформаций,болезненности костей не выявлено.

Заключение: Костно-суставная система в норме,патологий не выявлено.

Органы дыхания:

Носовое дыхание не затруднено, из полости носа слизь не отделяется.Кашель постоянный, и днем, и ночью, сухой, мокрота не отделяется.

Осмотр: Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное, глубокое, сопровождается свистом, выдох удлинен. Обе половины грудной клетки принимают участие в акте дыхания, межреберные промежутки несколько расширены, отмечается напряжение зубчатых мышц равномерно с обеих сторон. Одышка смешанного характера с преобладанием экспираторного компонента.

Пальпация: Грудная клетка при пальпации безболезненна. Голосовое дрожание симметричное, слегка ослаблено.

При сравнительной перкуссии определяется ясный легочный звук над всеми легочными полями.

При топографической перкуссии нижняя граница правого легкого определяется по срединно-ключичной линии - верхний край 5 ребра, по средней подмышечной линии - 7 ребро, по лопаточной линии - верхний край 9 ребра. Подвижность легочного края - 3 см.Ширина полей Керринга 6 см.

При аускультации легких выслушиваются непостоянные сухие свистящие, жужжащие и скрипящие хрипы, лучше выслушивающиеся в области 6 сегмента при усилении дыхания на высоте вдоха.Дыхание бронхиальное,усиленное. Заключение: Дыхательная система ослаблена,наблюдается бронхообструктивный синдром.

Система кровообращения:

Осмотр: Сердечной области: сердечного горба нет.Верхушечный толчок визуально не опредиляется. Пульсация сосудов шеи ритмичная, учащенная, удовлетворительного напряжения. Сердечный толчок четко не пальпируется, верхушечный пальпируется в пятом межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии, локализован.

При перкуссии: верхняя граница относительной тупости сердца - во втором межреберье, правая - на 0,5 см вправо от правого края грудины, левая - на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии. Пульс на лучевой артерии: частота 110 в 1 минуту,ритмичный, частый, средний, удовлетворительного напряжения и наполнения, синхронный на обеих руках.

При аускультации сердца выслушиваются звучные ритмичные тоны во всех точках аускультации, короткий функциональный шум на верхушке и в точке Боткина-Эрба.

Заключение: Всердечно-сосудистой системе патологий не выявлено.

Пищеварительная система:

Губы красного цвета с легким цианотичным оттенком, сухие. Высыпаний, изъязвлений, трещин нет.

Слизистая оболочка ротовой полости и десны розового цвета, влажная; кровоизлияний, язвочек не наблюдается.

Язык: кончик розовый, начиная от средней трети и далее обложен рыхлым беловатым налетом. Трещин, язв, отпечатков зубов нет.

Зубы молочные.Налёта и кариеса нет.

Слизистая оболочка глотки гиперемирована, задняя стенка глотки также гиперемирована, отечная, небные миндалины гипертрофированы.

Слюнные железы (околоушные,подчелюстные,подъязычные) обычного цвета,болезненности и припухлости ненаблюдается.

Живот обычной формы, симметричный, не вздут, видимая пульсация, расширение вен передней брюшной стенки отсутствуют, рубцов нет. Перкуторный звук тимпанический. При пальпации живот мягкий, безболезненный, симптом флюктуации отсутствует.

Синдром раздражения брюшины:симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя отрицательные.

Печень: нижний край печени безболезненный, мягкий, эластичный, гладкий, выступает на 1 см из-под реберной дуги. Размеры печени по Курлову: 8 см, 6 см, 5 см.

Селезенка пальпаторно не определяется.

Желчный пузырь:симптомы Мюсси, Ортнера-Грекова, Мерфи - отрицательные.

Характеристика испражений: Стул ежедневный, оформленный, коричневого цвета, без патологических примесей.

Заключнеие: В пищеварительной системе патологий не выявлено.

Мочевыделительная система:

Выпячивания над лобком и в области почек не определяется. Глубокая пальпация в области почек и проекции мочеточников безболезненная, симптом поколачивания в поясничной области.Мочеиспускания не болезненны, количество соотвецтвует объему выпитой жидкости.Диурез не нарушен.

Заключение: Мочевыделительная система в норме.

6.Предварительный диагноз:

Учитывая данные анамнеза: частые бронхиты с 2 лет; данные истории развития заболевания: продолжительный кашель; ЧДД=40 в минуту. При аускультации - дыхание жесткое; бронхоспазм, рассеянные сухие хрипы в подлопаточной области; изменение количества хрипов при покашливании, можно поставить предварительный диагноз:

• Основное заболевание: Хронический обструктивный бронхит, обострение.
• Сопутствующие заболевания: ОРВИ

7.План обследования больного:

• Общий анализ крови, мочи, общий анализ мокроты, биохимический анализ крови;бактериологический посев мокроты, исследование кала на яйца глистов и кишечную флору.

Результаты лабораторных, инструментальных и других исследований.

Общий анализ крови от 22.02.2012:

Гемоглобин 134 г/л

Эритроциты 5.2*10*12/л

ЦП - 0,99

Лейкоциты 10.8*10*9 /л

Палочкоядерные 1%

Сегментоядерные 69%

Эозинофилы 1%

Лимфоциты 27%

Моноциты 2%

СОЭ 5мм/час

Закл.:Небольшой лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Общий анализ мочи от 22.02.2012

Цвет - соломенно-желтый;

Прозрачная;

Относительная плотность- 1025 (1010 -- 10-25);

Реакция кислая (слабо кислая)

Белка - нет (N до 0,033 г/л);

Лейкоциты - ед. в поле зр. (до 3 в п/зр.);

Заключение: общий анализ мочи в пределах возрастной нормы.

План лечения:

1.Симпатологическое лечение: постельный режим, обильное теплое питье,хорошо проветренное помещение.

2.Отхаркивающие средства.

3.Антибиотки и сульфаниламиды(курсом,для подавления активности инфекции)

4.Ингаляции

Дата добавления: 2015-10-20 | Просмотры: 950 | Нарушение авторских прав