АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ДЕТЕЙ

с ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ.

Диагностика ортопедических заболеваний, особенно у маленького ребенка, нередко вызывает трудности. Это связано с тем, что ребенок не может рассказать о своем состоянии, а в возрасте 4— 6 лет часто отрицает все, что говорят родители, и при осмотре скрывает имеющиеся болевые ощущения.

Поэтому врач должен уметь целенаправленно собрать анамнез, критически

оценить рассказ родителей и ребенка и тщательно осмотреть всего больного, а не только тот участок, на который он жалуется. При беглом осмотре легко можно принять один из симптомов за основное заболевание. Так, искривление позвоночника при системных заболеваниях скелета часто принимают за сколиотическую болезнь, фрагментацию головки бедренной кости прн гипотиреозе — за болезнь Пертеса и т. п.

Если при клиническом обследовании не удалось выявить патологии, а жалобы у ребенка остаются, не следует думать, что ребенок симулирует; случаи симуляции у детей встречаются крайне редко, скорее наоборот, они стараются скрыть заболевание и только динамическое наблюдение дает возможность поставить правильный диагноз.

Прежде чем приступить к осмотру больного, необходимо подробно собрать анамнез. Врач должен знать, как протекала беременность у матери, какая она по счету, были ли самопроизвольные аборты. Необходимо также выяснить, были ли патологические изменения у ребенка сразу после рождения или они

появились позже. Эти данные могут помочь правильно поставить диагноз.

Жалобы чаще всего бывают на боли, хромоту и деформацию. При

жалобе на боли необходимо выяснить:

· какой характер они носят —ноющие или острые,

· постоянные или периодические,

· когда возникают— во время движения, после большой нагрузки пли в состоянии покоя.

Особое внимание надо обратить на ночные боли, так как они характерны для остеоидостеомы и злокачественных опухолей. Важно эти сведения получить не только от родителей, но и от детей, если они уже могут оценить свои ощущения.

При резких деформациях необходимо выяснить, насколько сохранились функции конечностей: в состоянии ли больной обслуживать себя — есть, одеваться, писать и пр., как он ходит — самостоятельно, с помощью костылей, палки, с посторонней помощью или вообще не может передвигаться.

Необходимо также ознакомиться с тем лечением, которое больной получал в других лечебных учреждениях, так как некоторые изменения опорно-двигательного аппарата могут быть вторичными и часто связаны с неправильным лечением. Так, например, асептический некроз головки бедренной кости может быть как признаком болезни Пертеса, так и следствием неправильного лечения врожденного вывиха бедра.

Осмотр требует большого внимания, так как надо уметь обнаружить

даже мелкие отклонения от нормы, особенно у маленького ребенка. Осматривать следует обнаженных детей. Руки врача должны быть

теплыми, все движения при пальпации и проверке подвижности суставов

не должны быть резкими и грубыми. Чтобы не пропустить нерезко выраженные симптомы, необходимо осматривать больного по определенной схеме.

Общий осмотр. Сначала производят общий осмотр, при котором определяют рост, пропорциональность телосложения, неправильное или вынужденное положение больного, походку.

При некоторых заболеваниях большое значение имеет состояние кожи, ногтей, волос, зубов. Затем приступают к осмотру отдельных частей тела — головы, шеи, плечевого пояса, грудной клетки, позвоночника, таза и конечностей.

При первом взгляде на больного врач определяет соответствует ли рост ребенка его возрасту. Если рост больного кажется не соответствующим возрасту, то рост ребенка обязательно следует измерить на ростомере и проверить по возрастной таблице, нет ли отклонения от нормы. Отставание в росте, вплоть до карликовости, характерно для многих системных заболеваний скелета, а увеличение его — для болезни Марфана.

Необходимо также обратить внимание на пропорциональность телосложения, которое при различных заболеваниях может иметь свой специфический характер. Так, при ахондроплазии наблюдается укорочепие конечностей при почти нормальной величине туловища; при болезни Марфана туловище кажется укороченным, а конечности — удлиненными.

При осмотре грудного ребенка надо быть осторожным в оценке соотношения туловища и конечностей, так как у крупного ребенка с массой при рождении 3,7 кг и более конечности могут быть укороченными, однако другой ≪патологии≫ не находят. У таких детей диспропорция телосложения исчезает к 2—3 годам. Поэтому не следует сразу пугать родителей опрометчивым диагнозом, а надо взять такого ребенка под наблюдение.

При внешнем осмотре можно выявить асимметрию развития туловища и конечностей в виде гемигипертрофии, гемигипоплазии, частичного гигантизма, отсутствия всей конечности или отдельных ее сегментов.

Неправильное и вынужденное положение тела может встретиться при травме и некоторых заболеваниях. Так, при ≪младенческих сколиозах≫ ребенок лежа на животе всегда изгибается в одну и ту же сторону, причем нога с вогнутой стороны туловища приведена, а с противоположной — отведена. При двустороннем врожденном вывихе бедра при ходьбе у ребенка резко выражен поясничный лордоз, живот выступает вперед; при резких болях в тазобедренном суставе можно наблюдать вынужденное, щадящее положение ребенка — приведение

и сгибание бедра, перекос таза и сколиоз. Эти изменения

вторичные и после прекращения болей могут исчезнуть.

Переваливающаяся, так называемая ≪утиная≫, походка, при которой

туловище попеременно отклоняется то в одну, то в другую

сторону, обычно бывает при уменьшении шеечно-диафизарного угла

бедренной кости вследствие варусной деформации шейки бедренной

кости, при вывихе бедра и других деформациях, приводящих к укорочению

пельвиотрохантерных мышц, а также при рахите, дистрофической

coxa vara, двустороннем врожденном вывихе бедра и многих

системных заболеваниях.

Болевые ощущения проявляются так называемой щадящей хромотой,

при этом больной избегает полной нагрузки на пораженную

ногу и при ходьбе опирается на нее более кратковременно и осторожнее,

чем на здоровую. Такая походка возможна при болезни Пертеса

в первый период заболевания, артритах любой этиологии и

других заболеваниях. Хромоту вызывает и неодинаковая длина нижних

конечностей. Это состояние компенсируется больным различно—

либо сгибанпем более длинной ноги в тазобедренном и коленном суставах,

либо удлинением короткой ноги за счет сгибапия стопы и

установки ее в положение pes equinus [Маркс В. О., 1978]. Резко меняется

походка при контрактурах и анкилозах суставов нижних конечностей,

при поражении как центральной нервной системы, так и

периферических нервов. При этом возможна паралитическая, спастическая

и атактическая походка.

На коже могут быть изменения в виде пигментных или сосудистых

пятен, усиленный рисунок подкожных вен, кровоизлияния,

ссадины, рубцы, гиперкератоз, гипертрихоз и др. Эти изменения часто

помогают правильно поставить диагноз. Так, хорошо известен

сосудистый синдром Маффуччп при дисхондроплазии и пигментный

синдром Олбрайта при фиброзной остеодисплазии; признаком spina

bifida может быть пучок волос, растущий в пояснично-крестцовой

области.

При осмотре следует обращать внимание и на необычные кожпые

■складки в области шеи, которые могут наблюдаться при крыловидной

шее (синдром Шерешевского — Тернера), а также на подмышечные

впадины, подколенные ямки, локтевые сгибы и т. д. При резком

укорочении позвоночника на боковых стенках грудной клетки и сзади

на талии образуются характерные кожные складки вследствие

сближения реберных дуг с крыльями подвздошных костей — это

встречается при несовершенном костеобразовании. При ахондроплазии

у детей первого года жизни на бедрах имеются глубокие складки

вследствие укорочения бедренных костей и непропорционально

большой мышечной массы. При врожденных деформациях на коже

иногда отмечаются амниотические перетяжки или ямки.

После общего осмотра врач должен перейти к более детальному

осмотру отдельных частей тела.

Осмотр головы. Необходимо обратить внимание на величину головы

— соответствует ли она росту ребенка, а также на соотношения

мозговой и лицевой части черепа. Мозговая часть его у грудных детей

нередко деформирована, череп башенный или другой неправильной

формы вытянут в переднезаднем направлении, в различных областях

головы могут встретиться кефалогематомы. Эти изменения

с возрастом сглаживаются и их не считают патологией. Большее

значение следует придавать другим изменениям, таким, как уменьшение

плотности костей черепа, когда пальпация выявляет их податливость

(они мягкие, как пергаментная бумага), резкое увеличение

родничков, расхождение швов. Такие изменения в разной степени

выраженности возможны как при системных заболеваниях,

так и при рахите. При черепно-ключичной дисплазии большой родничок

может оставаться открытым и у взрослых больных.

При травме черепа выявляют припухлость, локальную болезненность,

вдавления, наличие кровотечения из носа и ушей или его

следов.

При осмотре лицевой части черепа следует обращать внимание

на симметричность лица, форму ушных раковпн, форму и направление

глазных щелей, цвет склер, наличие экзофтальма и гипертело-

ризма, форму и величину носа и переносицы, форму челюстей и губ.

Обязательно следует осмотреть полость рта и зева — определить имеются

ли зубы, их количество, цвет, форму, наличие кариозных

зубов, высоту твердого неба, расщепление его; величина и форма

языка также имеют значение.

Изменения лицевой части черепа при некоторых заболеваниях

очень характерны, что изложено в главе ≪Костные системные заболевания

≫.

Осмотр шеи. Обращают внимание на контуры и величину шеи.

Иногда на боковой поверхности с одной или двух сторон образуются

кожные складки в виде крыла pterigium colli. Такая деформация и

укорочение шеи встречается при синдроме Шерешевского — Тернера

или сочетается с врожденной деформацией шейного отдела позвоночника.

Укорочение п утолщение шеи, низкое расположение границ

роста волос на голове с переходом на шею встречается при

болезни Клиппеля — Фейля и других заболеваниях. При короткой

шее нарушается подвижность шейного отдела позвоночника.

Особое внимание у детей первых месяцев жизни необходимо обращать

на состояние грудино-ключично-сосцевидной мышцы — ее

длину, толщину, наличие в ней уплотнения. При врожденной мышечной

кривошее наблюдается утолщение и укорочение этой мышцы, в

толще ее часто пальпируется уплотнение округлой или овальной

формы. У детей более старшего возраста такие нарушения сопровождаются

ограничением движений в шейном отделе позвоночника,

наклоном головы на сторону укороченной мышцы, поворотом головы

в противоположную сторону и асимметрией лица.

У детей старшего возраста в шейном отделе позвоночника проверяют

как активные движения, так и пассивные, а у грудных — в

основном пассивные. Для этого врач поворачивает голову ребенка,

лежащего на спине, в одну сторону, а затем в другую. В норме при

повороте головы щека и ухо должны плотно прилегать к плоскости

стола, на котором лежит ребенок. При подозрении на травму шеи

следует проверить наличие локальной болезненности остистых и поперечных

отростков шейных позвонков и болезненность при их нагрузке

по оси.

Осмотр плечевого пояса. Обращают внимание на состояние ключиц,

лопаток и на симметричное расположение надплечий. При пальпации

ключиц определяют их наличие и форму. При черепно-ключичной

дисплазии ключицы могут полностью или частично отсутствовать.

В первом случае отмечается гиперподвижность плечевых

суставов — возможно их соприкосновение передними поверхностями,

а во втором — менее выраженная патологическая подвижность. Такое

состояние иногда принимают за перелом ключицы, особенно у

новорожденных, либо за несрастающийся перелом или ложный сустав

у детей более старшего возраста. При острой травме ключицы

необходимо проверить пульсацию на лучевой артерии, так как возможно

сдавление или повреждение подключичных сосудов.

При осмотре лопаток определяют их форму и расположение. При

некоторых системных заболеваниях лопатки расположены выше нормального

уровня и уменьшены. Асимметричное расположение лопаток,

одна выше другой, встречается при болезни Шпренгеля и сопровождается

ограничением движений в плечевом суставе. Лопатки

в норме должны плотно прилегать к ребрам. Отставание лопатки от

ребер, так называемая крыловидная лопатка, может встретиться при

сколиозе, когда реберное выбухание мешает лопатке принять нормальное

положение; при экзостозной болезни отставание лопатки от

ребер может быть обусловлено наличием экзостоза на внутренней

поверхности лопатки.

Осмотр грудной клетки. Следует обращать внимание на дефекты

ребер. При врожденных деформациях бывает как отсутствие части

ребер, так и расширение их (ребро Лушки). Деформации грудной

клетки бывают первичными, как воронкообразная или килевидная

грудная клетка, и вторичными, встречающимися при сколиотической

болезни, после операций на легких и пр. В некоторых случаях деформация

зависит от формы сколиоза и его степени. У детей в возрасте

1—3 лет часто встречаются рахитические измепення — развернутые

дуги ребер, ≪четки≫ и т. д.

Осмотр позвоночника. Чтобы правильно оценить изменения позвоночника,

следует осматривать ребенка сзади и сбоку. Врач ощупывает

остистые отростки на протяжении всего позвоночника. Проекцию

вершин остистых отростков можно отметить раствором йода

или бриллиантового зеленого, при этом вырисовывается контур де*

формированного позвоночника. При осмотре сбоку врач выявляет

отклонение позвоночника в сагиттальной плоскости. В грудном отделе

выявляют кифоз и в поясничном отделе — усиленный лордоз.

Чтобы определить торсию позвонков, больного просят наклониться

вперед с опущенными руками и наблюдают, нет ли асимметрии

грудной клетки, при которой ребра на одной стороне выбухают кзади,

а на другой — кажутся уплощенными [Казьмин А. И. и др.,

1981].

При травме пальпаторно выявляют болезненность костных выступов

и боль при нагрузке по оси. Обязательно надо проверить движения

в позвоночнике. Асимметрия движений в позвоночнике у различных

лиц колеблется в больших пределах. Поэтому считают, что

в норме при сгибании туловища кпереди, при разогнутых коленях,

кончики пальцев должны касаться пола. При этом следует убедиться

в том, что сгибание происходит действительно в позвоночнике, а

не компенсаторно в хорошо подвижных тазобедренных суставах. При

наклоне туловища вбок ладонь той стороны, в которую наклоняется

больной, скользит по наружной поверхности бедра. Разный уровень

расположения пальцев по отношению к бедру на одной и на другой

стороне свидетельствует об асимметрии боковых движений позвоночника.

Вращательные движения можно проверить, посадив больного

на табурет и, таким образом, фиксируя таз. Разница в расположении

плечевого пояса при повороте в одну, а затем в другую

сторону дает возможность обнаружить амплитуду вращательных

движений.

Осмотр таза. При ортопедических заболеваниях первичные деформации

таза встречаются крайне редко. Конфигурация таза нарушается

только при больших опухолях. Положение таза меняется

обычно при укорочении ноги, вывихе бедра и других заболеваниях

и носит вторичный характер. Если устранить причину, вызывающую

неправильное положение таза, он принимает нормальное положение.

Подозревая перелом костей таза, следует проверить, имеется ли болезненность

при пальпации и сдавлении таза.

Осмотр конечностей. Следует обращать внимание на положение

конечностей, их асимметрию, нарушение оси, деформации, состояние

мышц и нервов, объем движений в суставах, помимо этого, при любых

состояниях, кроме острой травмы, необходимо подробно оценивать

функциональную способность конечности.

По л оже н и е к о н е ч н о с т и часто дает основание подозревать

определенную патологию, особенно характерно положение конечности

при травме. Неправильное положение конечности врач может

заметить еще при общем осмотре, а при детальном обследовании

конечностей уточнить свое первое впечатление. Особенно внимательно

следует отнестись к положению конечности при осмотре грудных

детей, когда ни родители, ни ребенок не могут четко сформулировать

жалобы. Так, висящая вдоль туловища и пронированная рука дает

основание подозревать травматический плексит, а согнутая в тазобедренном

и коленном суставах и приведенная нога может быть пер16

вым признаком начинающегося остеомиелит≫' костей в области тазобедренного

сустава.

В более старшем возрасте висящая и пронированная рука паво-

дит на мысль о подвывихе головки лучевой кости, а наружная ротация

нижней конечности может быть признаком эппфизполиза головки

бедренной кости.

Ас и м м е т р и я к о н е ч н о с т е й встречается при многих заболеваниях

— гемигипоплазии, гемигиперплазии, врожденном недоразвитии,

после полиомиелита и пр., и бывает как первичной, так и вторичной.

Вначале разницу в длине конечностей проверяют сопоставлением.

Длина вытянутых ≪по швам≫ рук устанавливается по уровню

кончиков III пальцев. Длина плеча определяется осмотром сзади

при согнутых под прямым углом предплечьях. Разница в длине

предплечий обнаруживается, если установить оба локтя исследуемого

на стол, прижав предплечья друг к другу ладонными поверхностями.

Сравнивают длину предплечий по шиловидным отросткам

локтевой кости и по кончикам пальцев.

У грудных детей определить асимметрию верхних конечностей

очень трудно, так как уложить ребенка ровно почти невозможно. Поэтому

при кажущемся укорочении следует взять ребенка под наблюдение

и проверить симметричность рук в динамике роста.

При сравнении длины нижних конечностей у детей в возрасте до

3 лет метод сопоставления является более реальным, так как прощупать

для измерения костные выступы у них часто бывает невозможно.

Легче всего сравнивать ноги в положении ребенка лежа на

животе. При одинаковой длине ног ягодичные и подколенные складки

совпадают, а медиальные лодыжки находятся на одном уровне.

При укорочении одной конечности эти складки будут асимметричны,

но надо помнить, что не только укорочение ноги нарушает симметричность

складок. При одностороннем повышении мышечного тонуса

ягодичная складка на этой стороне расположена выше и нога

кажется короче. Для проверки длины ног следует потянуть ≪укороченную

≫ ножку и тогда при кажущемся укорочении ягодичные и

бедренные складки становятся симметричными, а при действительном

укорочении ноги — ягодичная складка опустится ниже.

У более старших детей сопоставление нижних конечностей проводят

стоя. При укорочении ноги отмечается асимметрия подколенных

и ягодичных складок и перекос таза. Если требуется уточнить

разницу в длине, прибегают к измерению сантиметровой лентой.

Опознавательными точками являются костные выступы: для верх-

пей конечности — акромион, локтевой отросток, шиловидный отросток

лучевой и локтевой костей; для нижней конечности — верхняя

передняя подвздошная ость, большой вертел, суставной конец наружного

мыщелка бедра или головка малоберцовой кости, медиальная

и латеральная лодыжки. При таком обследовании необходимо

следить за правильным положением больного. Саптиметровую ленту

укладывают с достаточным натяжением, но без провисания на измеряемую

конечность, от одного костного выступа до другого. Измерить

разницу длины ног можно подкладывая под стопу косок. Раз-

ннца в длине йог равняется величине коска, при подкладывании

которого ягодичные складки больного находятся на одном

уровне.

Для более точного измерения длины конечности лучше применять

рентгенологический метод обследования на специальной сетке.

Окружность конечности оценивают в сравнении со здоровой, поэтому

измерение проводят одновременно на обеих конечностях и на

одном и том же расстоянии от костных выступов. Все последующие

измерения необходимо проводить на том же уровне. В записи должно

быть отмечено, от какого костного выступа исходили при измерении

окружности сегмента и каково расстояние от выступа до места,

где сантиметровая лента укладывалась вокруг конечности.

После внутрисуставных переломов и при заболеваниях с поражением

суставных поверхностей обязательно надо проверить, нет ли

нарушения оси конечности.

Н а р у ш е н и е оси к о н е ч н о с т и обычно выявляют при сравнении.

При небольшом отклонении оси следует сравнить больную

конечность со здоровой, так как диапазон физиологического отклонения

оси конечности весьма вариабельный. Нарушение оси верхней

конечности достоверно проверяют только в том случае, если ребенок

может полностью разогнуть руку в локтевом суставе. В норме

ось верхней конечности проходит через центр головки плечевой, головку

лучевой и головку локтевой костей. При супинации ось плеча

•образует с осью предплечья угол, открытый кнаружи — физиологическое

вальгусное отклонение предплечья. У мальчиков оно достигает

10°, у девочек — 15°. Кисть по отношению к предплечью в норме

расположена так, что продолжение оси, проведенной через III палец

и III пястную кость, проходит через середину области лучезапястного

сустава [Маркс В. О., 1978].

Если локтевой сустав отклоняется от оси конечности внутрь и

угол между плечевой костью и костями предплечья превышает физиологические

нормы, то имеется cubitus valgus; отклонение локтевого

сустава в другую сторону дает cubitus varus, что часто можно

встретить после надмыщелковых переломов плечевой кости. Отклонение

кисти от оси конечности бывает при локтевой и лучевой косорукости.

Такие деформации часто встречаются при аномалии развития

предплечья, множественной экзостозной хондродисплазии, болезни

Оллье н др.

Ось нижней конечности проходит через переднюю верхнюю под-

взвдошную ость, внутренний край надколенника u I палец. Следует

отметить, что в норме ось ноги остается неизменной, как прп сгибании,

так и при разгибании в тазобедренном и коленном суставах.

Надо учитывать, что направление оси бедра и голени зависит от пола

и подвержено значительным индивидуальным возрастным вариациям.

В раннем детстве внутренние поверхности коленных суставов не соприкасаются

и наблюдается физиологическое варусное отклонение

колена. Такая форма ног сохраняется примерно до 3 лет, в дальнейшем

варусное отклонение постепенно исчезает, переходя сначала в

genu rectum и затем в genu valgum. У мальчиков нередко сохраняет 18

ся прямая ось конечности, а у девочек некоторая вальгусная установка

считается физиологической [Маркс В. О., 1978]. Смещение колена

кнаружи от оси конечности — genu varum наблюдается при рахите,

ахондронлазии, болезни Бланта и др. Смещение колена кнутри

от оси конечности — genu valgum встречается при отставании в росте-

латерального мыщелка бедра после остеомиелита, деформациях коленного

сустава, диастрофической дисплазии и др. Нарушение оси конечности

встречается и в сагиттальной плоскости — genu recurvatum,.

что обычно наблюдается при подвывихе костей голени.

Грубые д е фо р м а ц и и к о н е ч н о с т е й сразу бросаются в-

глаза при осмотре, например, при недоразвитии отдельных сегментов-

конечности, при опухоли или травме. Однако и мало заметные деформации

имеют большое значение для постановки правильного диагноза,

например, мелкие экзостозы при начальном проявлении экзостоз-

ной болезни и др. Деформации наблюдаются как на протяжении

длинных трубчатых костей, так и в области суставов. При осмотре-

врач должен дифференцировать врожденную деформацию от травмы

или ее последствия, а также от опухолевого и воспалительного процессов.

Деформации длинных трубчатых костей являются обычно последствием

переломов при неправильном их лечении, могут быть следствием

опухоли или воспалительного процесса, либо изменения костной

структуры при системных заболеваниях. При осмотре конечностей

необходимо отметить, нет ли костных выбуханий, отека мягких

тканей, болезненности при пальпации, кровоизлияния или каких-либо

других изменений на коже.

При осмотре обращают внимание на конфигурацию сустава, наличие

отека; при осмотре коленного сустава необходимо отдельно осмотреть

надколенник, определить его форму, подвижность. Особое внимание

следует обратить на положение надколенника при сгибании

коленного сустава — нет ли подвывиха.

Деформацию тазобедренного сустава определить визуально невозможно,

так как он недоступен внешнему осмотру, поэтому выявляют

косвенные признаки поражения — патологическую установку конечности,

ограничение движений, контрактуру.

При осмотре кисти обращают внимание на количество пальцев,

их форму и расположение. Надо проверить, нет ли кожного или костного

сращения пальцев — синдактилии. Внешний вид кисти при ахон-

дроплазии, диастрофической дисплазии, артрогрипозе, ревматоидном

полиартрите и др. очень характерен (см. соответствующие главы).

При ишемической контрактуре или повреждении нерва кисть также

приобретает характерный вид.

При осмотре стопы основное внимание обращают на изменение

положения ее по отношению к голени. При осмотре сзади определяют

отклонение пятки от оси голени. При варусной установке стопы пятка

отклонена кнутри, при вальгусной — кнаружи. При осмотре спереди

определяют отклонение переднего отдела стопы и его состояние.

Часто можно отметить распластанные передние отделы стоп, а у старших

детей, обычно девочек, иногда отмечается и hallux valgus. Варус-

2* 19

ное положение пятки обычно передается всей стопе и бывает связано

-с эквинусной установкой стопы при косолапости.

Ряд деформаций опорно-двпгательного аппарата обусловлен понижением

или выпадением тонуса одной группы мышц при достаточно

хорошо сохранившейся силе другой мышечной группы. Такие изменения

возникают при детском церебральном параличе, полиомиелите,

переломе позвоночника, сдавлении спннного мозга или периферических

первов, повреждении нервных стволов. Деформации конечности

возникают н при различных неврологических заболеваниях — прогрессирующей

мышечной дистрофии и др. Поэтому, осматривая больного,

необходимо дать оценку и мышечной системе.

При проверке с о с т о я н и я мышц определяют их тонус. Тонус

может быть повышенным при детском церебральном параличе или

пониженным при вялом парезе, атрофии мышц после длительной

иммобилизации и др. Определяют состояние мышц и их функцию

пальпаторно, путем проверки активных движений или с помощью

приборов.

При травме необходимо обратить внимание на с о с т о я л но пер

и ф е р и ч е с к и х нервов, так как нередко повреждение нерва

обнаруживается только после снятия гппса. Для практических целей

П. Г. Дамье (1960) предлагает следующую схему упрощенного обследования

основных нервных стволов.

Для повреждения срединного нерва характерно отсутствие противопоставления

I пальца и чувствительности I, II, III пальцев и лучевой

стороны IV пальца. При травме локтевого нерва отмечается отсутствие

приведения I пальца, чувствительности V пальца и локтевой

стороны IV пальца. Повреждение лучевого нерва обусловливает выпадение

разгибания и отведения I пальца и анестезию кожи тыльной

поверхности I, II пальцев и лучевой стороны III пальца.

На нижней конечности при поражении бедренного нерва активного

разгибания колена не происходит, кроме того, отмечается анестезия

кожи внутренней поверхности голени. Отсутствие разгибания

стопы и пальцев и потеря чувствительности тыла стопы свидетельствуют

о поражении малоберцового нерва, а отсутствие сгибания стопы

и пальцев, а также чувствительности на подошве указывает на повреждение

большеберцового перва. Полный паралич стоны и пальцев

и отсутствие чувствительности в них характерны для повреждения

седалищного нерва.

Исследование объема д в иже н и й в с у с т а в а х начинают со

здоровой конечности. Проводят его очень осторожно, без резких движений.

Необходимо проверить как активные, так п пассивные движения

в каждом суставе. В плечевых и тазобедренных суставах объем

активных движений может быть больше пасспвпых, так как он увеличивается

за счет подвижности плечевого и тазового поясов. Поэтому

при проверке пассивных движений следует фиксировать плечевой

и тазовый пояса, чтобы выявить истинный объем движений в этих

суставах. При слабости мышц, наоборот, активные движения в суставах

по объему меньше пассивных.

Необходимо учитывать, что ребенок из-за болевых ощущений в

конечности ограничивает движения в здоровом суставе. Ограничение

движений в суставе вызывают контрактуры мышц или анатомические

изменения.

Ограничение движений в локтевом суставе у детей встречается

чаще всего после травмы. Сгибание проверяют при супинированном

предплечье. Невозможность супинации при хорошем сгибании и пронации

кисти может свидетельствовать о радиоульнарном синостозе.

Сдавление нервов и сухожилий в карпальном канале может вызывать

ограничение движений в лучезапястном суставе. Это встречается

при ишемической контрактуре, мукополисахаридозе.

В суставах пальцев ограничение движений чаще всего возникает

при внутрисуставных переломах, их последствиях и при повреждении

сухожилий. Разгибательные контрактуры пальцев могут являться

симптомом диастрофической дисплазии.

Ограничение движений в нижних конечностях встречается как

после травмы, так и при очень многих ортопедических заболеваниях.

Объем движений в суставах измеряют угломером. При исследовании

объема двия{ений надо помнить, что у многих детей отмечается

гиперподвижность в суставах, поэтому отсутствие таковой должно насторожить

врача.

Необходимо также определить ф у н к ц и о н а л ь н ую с п о с о б н

о с т ь к о н е ч н о с т е й. Резкие деформации не являются критерием

функции. Можно видеть обслуживающих себя детей с резко выраженными

деформациями скелета, и, наоборот, при сравнительно

небольшой патологии — детей с резким нарушением функций. Это

связано с индивидуальными особенностями больного, его возрастом

и с временем появления деформации. Обычно при врожденных деформациях

у детей компенсаторные приспособления развиваются лучше.

Данная глава руководства написана с целью обратить внимание

детских врачей на методику ортопедического обследования ребенка

и способствовать постановке правильного диагноза уже при первом

осмотре в поликлинике. Большой практический опыт показал, что в

специализированные лечебные учреждения направляется поток детей

с неправильным диагнозом из-за неполного и неумелого обследования.

По этим же причинам дети нередко поступают к специалистам

с запущеппыми формами заболеваний.

В этой главе пе затронуты специальные методы исследования —

рентгенологические, радиоизотопные, пневмографические, эндоскопические,

вазографические, биохимические и пр.; в руководстве они изложены

в отдельных разделах.

Г л а

Дата добавления: 2015-10-20 | Просмотры: 766 | Нарушение авторских прав