 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
ПЛОД КАК ОБЪЕКТ РОДОВЧереп плода состоит из двух лобных, двух теменных, двух височных, одной затылочной, клиновидной и решетчатой костей (рис. 3.15). Наибольшее значение в акушерской практике имеют следующие швы: • сагиттальный (стреловидный) шов соединяет правую и левую темен ные кости; спереди шов переходит в передний (большой) родничок, сзади — в малый (задний); • лобный шов находится между лобными костями (у новорожденного лобные кости еще не срослись между собой); А венечный шов соединяет лобные кости с теменными и располагается перпендикулярно к стреловидному и лобному швам. Венечный шов соединяет лобные кости с теменными и проходит перпендикулярно к стреловидному и лобному швам; • ламбдовидный (затылочный) шов соединяет затылочную кость с теменными. В местах соединения швов располагаются роднички. Практическое зна чение имеют передний и задний роднички. Передний (большой) родничок располагается на месте соединения сагит тального, лобного и венечного швов. Он имеет ромбовидную форму и от него отходят четыре шва: кпереди — лобный, кзади — сагиттальный, вправо и влево — венечные швы. Задний (малый) родничок представляет собой небольшое углубление, в котором сходятся сагиттальный и ламбдовидный швы. Он имеет треуголь ную форму. От заднего родничка отходят три шва: кпереди — сагиттальный, вправо и влево — соответствующие отделы ламбдовидного шва. Для практического акушерства также важно знать бугры, которые рас полагаются на головке: затылочный, два теменных и два лобных. • Знание топографоанатомических особенностей костной головки плода очень важно для практического акушерства, так как на эти опознавательные пункты врач ориентируется при производстве вла галищного исследования в родах. Не меньшее значение, чем швы и роднички, имеют размеры головки зрелого и доношенного плода — каждому моменту механизма родов соот ветствует определенный размер головки плода, при котором она проходит родовые пути. Малый косой размер идет от подзатылбчной ямки (эта ямка располагается под затылочным бугром) до переднего угла большого родничка и равен 9,5 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру, наименьшая из всех окружностей головки — 32 см. Средний косой размер — от подзатылочной ямки до передней границы волосистой части головы — равен 10,5 см, окружность головки по этому размеру 33 см. Прямой размер — от переносья (glabella) до затылочного бугра — равен 12 см, окружность головки по прямому размеру 34 см. Большой косой размер — от подбородка до наиболее выступающей части головки на затылке — равен 13—13,5 см, окружность головки по большому косому размеру 38—42 см. Вертикальный размер — от верхушки темени (макушки) до подъязычной кости — равен 9,5 см. Окружность, соответствующая этому размеру, 32 см. 97 Большой поперечный размер — наибольшее расстояние между теменными буграми — равен 9,25 см. Малый поперечный размер — расстояние между наиболее отдаленными точками венечного шва — равен 8 см. Обычно после рождения ребенка наряду с размерами головки измеряют также размеры плечевого пояса. В среднем размер плечиков (поперечник плечевого пояса) равен 12 см, а их окружность составляет 35 см. Сегменты головки. В акушерстве принято различать сегменты головки — большой и малый. Большим сегментом головки называется та ее наибольшая окружность, которой она в процессе родов проходит через различные плоскости малого таза. Само понятие "большой сегмент" является условным и относитель ным. Условность его обусловлена тем, что наибольшая окружность головки, строго говоря, является не сегментом, а окружностью плоскости, условно рассекающей головку на два сегмента (большой и малый). Относительность понятия состоит в том, что в зависимости от предлежания плода наибольшая окружность головки, проходящая через плоскости малого таза, различна. Так, при согнутом положении головки (затылочное предлежание) большим ее сегментом является окружность, проходящая в плоскости малого косого размера. При умеренном разгибании (переднеголовное предлежание) окруж ность головки проходит в плоскости прямого размера, при максимальном разгибании (лицевое предлежание) — в плоскости вертикального размера. Любой сегмент головки, меньший по своему объему, чем большой, является малым сегментом головки.
Членорасположени е плод а (habitus) — отношение его конеч ностей к головке и туловищу. При типичном нормальном членорасположе- нии туловище согнуто, головка наклонена к грудной клетке, ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах и прижаты к животу, ручки скрещены на грудной клетке. При нормальном сгибательном типе членорасположения плод имеет форму овоида, длина которого при доношенной беременности равна в среднем 25—26 см. Широкая часть овоида (тазовый конец плода) располагается в дне матки, узкая часть (затылок) обращена ко входу в малый таз. Движения плода приводят к кратковременному изменению положения конечностей, но не нарушают характерного членорасположения. Нарушение типичного членорасположения (разгибание головки и др.) встречается в 1—2 % родов и затрудняет их течение. Положени е плод а (situs) — отношение продольной оси плода к продольной оси (длиннику) матки. Различают следующие положения: А продольное (situs longitudinalis; рис. 4.15, а,б,в) — продольная ось плода и продольная ось матки совпадают, ось плода — линия, про ходящая от затылка до ягодиц; А поперечное (situs transversus; рис. 4.16) — продольная ось плода пере секает продольную ось матки под прямым углом; А косое (situs obliquus) — продольная ось плода образует с продольной осью матки острый угол. Продольное положение плода является нормальным, оно бывает в 99,5 % всех родов. Поперечное и косое положения патологические, встречаются в 0,5 % родов. При поперечном и косом положениях возникают непреодоли мые препятствия для рождения плода. Позици я плод а (positio) — отношение спинки плода к правой или левой стороне матки. Различают две позиции: первую и вторую. При первой позиции спинка плода обращена к левой стороне матки, при второй — к правой. Первая позиция встреча ется чаще, чем вторая, что объяс няется поворотом матки левой сто роной кпереди. Спинка плода не всегда обращена вправо или влево, она обычно несколько повернута кпереди или кзади, поэтому разли чают вид позиции. В ид позици и (visus) — от ношение спинки плода к передней или задней стенке матки. Если спинка обращена кпереди, гово рят о переднем виде позиции, если кзади — о заднем виде. Предлежани е плод а (рга- esentatio) — отношение крупной части плода (головки или ягодиц) ко входу в малый таз. Если над входом в таз матери находится головка плода — предлежание головное, если тазовый конец — предлежание тазовое. Головное предлежание встречается в 96 % родов, тазовое — в 3,5 %. При поперечных и косых положениях плода позиция определяется не по спинке, а по головке: головка слева — первая позиция, справа — вторая позиция. Предлежащей частью (pars praevia) называется та часть плода, которая расположена у входа в малый таз и первой проходит через родовые пути. При головном предлежании ко входу в малый таз могут быть обращены затылок (затылочное предлежание), темя (переднелобное), лоб (лобное), личико (лицевое предлежание) плода. Типичным является затылочное пред лежание (сгибательный тип). При переднеголовном, лобном и лицевом предлежаниях головка находится в различной степени разгибания. Разгиба- тельный тип предлежания встречается в 1 % всех продольных положений плода. При тазовом предлежании ко входу в таз матери могут быть обращены ягодицы плода (чистое ягодичное предлежание), ножки плода (ножное пред лежание), ягодицы вместе с ножками (смешанное ягодично-ножное пред лежание
УЗКИЙ ТАЗ Анатомически узким тазом принято считать таз, в котором все или хотя бы один из размеров укорочен по сравнению с нормальным на 1,5—2 см и более. А Основным показателем сужения таза принято считать размер истин ной конъюгаты: если она меньше 11 см, то таз считается узким. Осложнения в родах возникают, когда головка плода несоразмерно больше, чем тазовое кольцо, что наблюдается иногда и при нормальном размере таза. В таких случаях даже при хорошей родовой деятельности продвижение головки по родовому каналу может приостановиться: таз прак тически оказывается узким, функционально недостаточным. Если головка плода невелика, то даже при значительном сужении таза несоответствия между головкой и тазом может и не быть и роды совершаются естественным путем без всяких осложнений. В таких случаях анатомически суженный таз оказывается функционально достаточным. Таким образом, возникает необходимость разграничить два понятия: анатомически узкий таз и функционально узкий таз. Функционально, или клинически, узкий таз означает несоответствие (не соразмерность) между головкой плода и тазом матери. В литературе встре чаются термины "диспропорция таза", "дистоция таза", "неадекватный (клинически узкий) таз", cephalopelvic disproportion и др. Анатомически узкий таз встречается в 1,04—7,7 % случаев. Такой раз брос показателей объясняется отсутствием единой классификации узких тазов и разными диагностическими возможностями. Причины. Существует много причин развития узкого таза: недоста точное питание в детском возрасте, рахит, детский церебральный паралич (ДЦП), полиомиелит и др. К деформациям таза приводят заболевания или повреждения костей и соединений таза (рахит, остеомаляция, переломы, опухоли, туберкулез, врожденные аномалии таза). Аномалии таза возникают также в результате деформации позвоночника (кифоз, сколиоз, спондилолистез, деформация копчика). Сужение таза может быть обусловлено заболеваниями или деформациями нижних конечностей (заболевания и вывих тазобедренных суставов, атрофия и отсутствие ноги и др.). Деформации таза возможны также в результате повреждений при авто мобильных и других катастрофах, землетрясениях и т.д. В период полового созревания формирование таза происходит под воз- действием эстрогенов и андрогенов. Эстрогены стимулируют рост таза в поперечных размерах и его созревание (окостенение), а андрогены — Р° сТ скелета и таза в длину. Одним из факторов формирования поперечносуЖ еН ' ного таза является акселерация, приводящая к быстрому росту тела в ДЛИНУ 492 в период полового созревания, когда увеличение поперечных размеров за медлено. Значительные психоэмоциональные нагрузки, стрессовые ситуации, прием гормонов с целью блокирования менструации при усиленных заня тиях спортом (спортивной гимнастикой, фигурным катанием и др.) у многих девушек вызывают "компенсаторную гиперфункцию организма", что в ко нечном итоге способствует формированию поперечносуженного таза (напо минающего мужской). В современных условиях отмечается снижение числа женщин с анато мически узким тазом и различными его формами. Так, если в прошлом наиболее частыми были общеравномерносуженный и разные виды плоского таза, то в настоящее время эти патологические формы встречаются реже, а чаще выявляется таз с уменьшенными поперечными размерами. На втором месте по распространенности — таз с уменьшенным размером широкой части полости малого таза. В настоящее время отмечается увеличение процента так называемых стертых форм узкого таза, диагностика которых представляет значительные трудности. Классификация. Единая классификация форм анатомически уз кого таза отсутствует. Классификация строится либо по этиологическому принципу, либо на основе оценки анатомически узкого таза по форме и степени сужения. В нашей стране обычно используют классификацию, основанную на форме и степени сужения. Кроме того, различают часто и редко встречаю щиеся формы узкого таза. А. Сравнительно часто встречающиеся формы узкого таза: 1. Поперечносуженный таз. 2. Плоский таз: а) простой плоский таз; б) плоскорахитический таз; в) таз с уменьшением прямого размера широкой части полости. 3. Общеравномерносуженный таз. Б, Редко встречающиеся формы узкого таза: 1. Кососмещенный и кососуженный таз. 2. Таз, суженный экзостозами, костными опухолями вследствие переломов таза со смещением. 3. Другие формы таза. За рубежом широко используют классификацию Caldwell—Moloy (1933), Учитывающую особенности строения таза (рис. 17.1): 1) гинекоидный (женский тип таза); 2) андроидный (мужской тип); 3) антропоидный (присущий приматам); 4) платипеллоидный (плоский). Кроме указанных четырех "чистых" форм таза, различают 14 вариантов смешанных форм". Эта классификация подразумевает характеристику пе реднего и заднего сегментов таза, которые играют важную роль в механизме 493 4 Рис. 17.1. Основные формы таза. 1 — гинекоидная; 2 — антропоидная; 3 — андроидная; 4 — платипеллоидная. Линия, проходящая через самую широкую часть входа в таз, делит его на передний — anterior (А) и задний — posterior (Р) сегменты. родов. Плоскость, проходящая через наибольший поперечный диаметр входа таза и задний край седалищных остей, делит таз на передний и задний сегменты. Для разных форм таза величина и форма этих сегментов различна (см. рис. 17.1). Так, при гинекоидной форме задний сегмент больше, чем передний, и контуры его закруглены, форма входа в таз поперечно-овальная. При антропоидной форме таза передний сегмент узкий, длинный, закруг ленный, а задний длинный, но менее узкий, форма входа — продольно- овальная. При андроидной форме таза передний сегмент также узкий, а задний - широкий и плоский. Форма входа напоминает сердце. При пла- типеллоидной форме таза передний и задний сегмент широкие, плоские. Форма входа вытянутая, поперечно-овальная. В классификации анатомически узких тазов имеют значение не только особенности строения, но и степень сужения таза, основанная на размера истинной конъюгаты. При этом принято различать четыре степен и су жени я таза: • I — истинная конъюгата меньше 11 см и больше 9 см; • II — истинная конъюгата меньше 9 см и больше 7,5 см; • III — истинная конъюгата меньше 7,5 см и больше 6,5 см; • IV — истинная конъюгата меньше 6,5 см. Сужение таза III и IV степени в практике обычно не встречается. 494 В современном иностранном руко водстве "Williams Obstetrics" (1997) при водится следующая классификация уз ких тазов: 1. Сужение входа в таз. 2. Сужение полости таза. 3. Сужение выхода таза. 4. Общее сужение таза (комбина ция всех сужений). Иностранные авторы рассматрива ют вход в таз как суженный, если прямой размер меньше 10 см, поперечный — меньше 12 см и диагональная конъюгата меньше 11,5 см. Состояние, при котором полость таза (узкая часть) при межост- ном размере менее 10 см, следует рас сматривать как подозрение на узкий таз, а менее 8 см — как узкий таз. Сужение полости таза можно определить только при пельвиметрии. О сужении выхода таза следует говорить, если размер между седалищными буграми меньше 8 см. Сужение выхода таза без сужения полости встречается редко. Поперечносуженный таз (рис. 17.2). Характеризуется уменьшением по перечных размеров малого таза на 0,6—1,0 см и более, относительным укорочением или увеличением прямого размера входа и узкой части полости малого таза, отсутствием изменений размера между седалищными буграми. Вход в малый таз имеет округлую или продольно-овальную форму. Попере чносуженный таз характеризуется и другими анатомическими особенностя ми: малая развернутость крыльев подвздошных костей и узкая лонная дуга. Этот таз напоминает таз мужского типа и часто наблюдается у женщин при гиперандро гении. Исходя из величины поперечного диаметра входа, различают три степе ни сужения поперечносуженного таза. • I - 12,4-11,5 см; • II - 11,4-10,5 см; • III — менее 10,5 см.. В диагностике поперечносуженного таза наибольшее значение имеет определение поперечного диаметра крестцового ромба (менее 10 см) и поперечного диаметра выхода таза (менее 10,5 см). При влагалищном ис следовании отмечаются сближение седалищных остей, острый лонный угол. Точная диагностика данной формы таза и особенно степени его сужения возможна только при использовании рентгенопельвиметрии, компьютерной рентгенопельвиметрии, магнитно-резонансной томографии. Плоский таз. В плоском тазе укорочены прямые диаметры при обычной величине поперечных и косых диаметров. При этом различают три разно видности плоского таза: • простой плоский таз; • плоскорахитический таз; • таз с уменьшением прямого диаметра широкой части полости. Простой плоский таз (рис. 17.3). Характеризуется более глубоким вдви ганием крестца в таз без изменения формы и кривизны крестца; вследствие этого крестец ближе обычного придвинут к передней стенке таза и все прямые размеры как входа, так и полости и выхода умеренно укорочены. Кривизна крестца при этом средняя, лонная дуга широкая, поперечный размер входа в таз обычно увеличен. У женщин с простым плоским тазом телосложение правильное. При наружном тазоизмерении поперечные раз меры таза нормальные, а наружная конъюгата уменьшена. При влагалищном исследовании выявляется уменьшение диагональной конъюгаты. Плоскорахитический таз. Резко отличается по своему строению от нор мального (рис. 17.4, а, б). Он является следствием заболеваний детей рахи том. При этом заболевании окостенение широких хрящевых прослоек, раз деляющих отдельные костные участки, замедляется; хрящевые прослойки значительно утолщаются. В костях уменьшается количество извести. В связи с этим давление позвоночника на таз и натяжение мышечно-связочного аппарата приводят к деформации таза. Плоскорахитический таз отличается следующими особенностями: • прямой размер входа в таз значительно укорочен в результате глубо кого вдвигания крестца в таз - мыс выступает в полость таза значи тельно резче, чем в нормальном тазе; • иногда наблюдается второй "ложный" мыс; • крестец уплощен и повернут кзади вокруг оси, проходящей в попере чнике пояснично-крестцового сочленения; • верхушка крестца отстоит от нижнего края сочленения дальше, чем в нормальном тазе; • копчик часто притянут седалищно-крестцовыми связками вместе с последним крестцовым позвонком кпереди (крючкообразно загнут вперед) (см. рис. 17.4, б). Рис. 17.3. Простой плоский таз. а — вид спереди; б — сагиттальное сечение по линии прямого размера входа в таз. Рис. 17.4. Плоскорахитический таз. а — вид спереди; б — сагиттальное сечение по линии прямого размера входа в таз. Изменяется форма подвздошных костей: слабо развитые, плоские кры лья; развернутые гребни вследствие значительного вклинивания крестца в таз. Разница между distantia spinarum и distantia cristarum или меньше по сравнению с нормальным тазом, или они равны один другому; при выра женных изменениях расстояние между наружноверхними остями больше, чем между гребешками. Лонная дуга более пологая, чем в нормальном тазе. Проводная ось таза представляет собой не правильную дугу, как в норме, а ломаную линию. Большой и малый таз деформированы; особенно укорочен прямой размер входа при нормальном поперечном его размере; сильно выдающийся в полость таза мыс придает плоскости входа почковидную форму; остальные переднезадние размеры полости таза нормальные или увеличены; размеры выхода больше обычных; в некоторых случаях прямой размер выхода укорочен вследствие резкого выступания под прямым углом Копчика вместе с последним крестцовым позвонком. При диагностике данной формы таза следует обращать внимание на признаки перенесенного в детстве рахита ("квадратная голова", искривление ног, позвоночника, грудины и др.), уменьшение вертикального размера крестцового ромба и изменение его формы (рис. 17.5). При влагалищном исследовании мыс достижим, крестец уплощен и отклонен кзади, иногда .определяется ложный мыс, прямой размер выхода увеличен. Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 398 | Нарушение авторских прав |