АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Объективное исследование.

Паспортная часть.

· Ф.И.О.: Куимова Евгения Николаевна

· Возраст: 26 лет

· Социальное положение: помощник воспитателя в детском саду.

· Семейное положение: замужем

· Дата поступления в стационар: 20.03 2013г

· Дата курации: с 25.03 2013г по 27.03 2013г.

Жалобы.

На момент поступления – отеки нижних конечностей

На момент курации – отсутствуют.

Анамнез заболевания.

19.03.13 появились отеки на нижних конечностях. 20.03.13 с данными жалобами обратилась в женскую консультацию, откуда была направлена в КОПЦ с диагнозом: гестоз.

Анамнез жизни.

Наследственность: ССЗ у отца. Умер от ИМ в 55 лет.

Особенности антенатального периода: отсутствуют.

Период раннего детства и пубертатный период: росла и развивалась в соответствии с полом и возрастом.

Условия труда и быта: хорошие.

Профессиональные вредности: отсутствуют.

Наличие вредных привычек: отрицает.

Перенесенные ранее заболевания: ОРЗ, краснуха, ветряная оспа.

Операции, гемотрансфузии, травмы: отрицает.

Аллергологический анамнез: аллергия на сладкое, цитрусовое.

Менструальная функция: возраст менархе – с 17 лет, продолжительность менструального цикла – 28 дней, продолжительность менструального кровотечения – 5 дней, умеренной интенсивности, безболезненное. С началом половой жизни характер менструаций не изменялся.

Половая жизнь: началась с 21 лет. Настоящий брак – первый. Возраст мужа – 28 лет, состояние его здоровья – без особенностей, не курит. Метод контрацепции – барьерный.

Детородная функция: с 2012г. – настоящая беременность.

Течение настоящей беременности:

А) дата последней менструации – 30.07. 2012г.

Б) описание первой половины беременности: без осложнений, симптомы раннего токсикоза не наблюдала; лекарственных средств и витаминов не принимала.

В) течение второй половины беременности: принимала йодбаланс 200 мг 1 раз в день, кальций Д3 никомед по 1 таблетке 2 раза в день.

Г) сведенья из женской консультации: срок беременности и дата первого обращения – 15.09.2012 (6 недель), врача посещала регулярно, консультирована специалистами: ЛОР-врач, окулист, эндокринолог, стоматолог, педиатр, терапевт – экстрагенитальной патологии не выявлено. АД 110/60. Общая прибавка веса – 8 кг. Группа крови: 0(I)Rh+. Реакция Вассермана: отриц. Реакция на антитела к ВИЧ, HbsAg, HCV: отриц.

Объективное исследование.

Физикальное обследование:

Общее состояние: удовлетворительное.

Сознание: ясное.

Положение: активное.

Телосложение: правильное.

Тип конституции: нормостенический.

Росто-весовые показатели: ИМТ= 66/1,66х1,66 = 23,9 - норма

Кожные покровы: Кожные покровы физиологической окраски, чистые, умеренной влажности и эластичности. Волосы и ногти без особенностей. Тургор и эластичность в норме. Отеков и опухолей нет, подкожные вены малозаметны.

Тип оволосенения: женский.

Лимфатические узлы: не пальпируются.

Щитовидная железа: не увеличена, мягкой консистенции, не спаяна с кожей, при пальпации безболезненна, симптомы Грефе, Мебиуса – отрицательные.

Температура тела 36,8.

Рост = 168 см

Вес = 66,8 см

Органы кровообращения:

Верхушечный толчок: не определяется (располагается за V ребром)

Сердечный толчок: не определяется.

Сердечный горб: отсутствует.

Пульсация сосудов шеи: не визуализируется.

Границы относительной тупости: правая: на 0,5 см кнаружи от правого края грудины на уровне IV ребра; левая: на 1 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье; верхняя: по левой парастернальной линии на уровне II межреберья.

Границы абсолютной тупости сердца: правая: по левому краю грудины на уровне IV межреберья; левая: на 1.5 см кнутри от границы относительной тупости; верхняя: по левой парастернальной линии на уровне III межреберья.

Ширина сосудистого пучка: 6 см

Тоны сердца: ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено во всех точках, патологические шумы не выявлены.

Пульс: ритмичный, симметричный, 88 ударов в минуту, умеренного наполнения и напряжения.

Артериальное давление: 110/60, 120/80.

Органы дыхания:

Форма грудной клетки: обычная.

Искривление позвоночника: нет.

Пальпация межреберных промежутков: безболезненная.

Голосовое дрожание: проводится: определяется одинаковой силой в симметричных точках.

Сравнительная перкуссия легких: над всей поверхностью легких выслушивается ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия легких: Высота стояния верхушек легких: спереди- 4 см, сзади – на 1 см выше уровня остистого отростка 7 шейного позвонка. Ширина полей Кренига: 5 см.

Определение нижних границ легких:

Подвижность нижних легочных краев:

Аускультация легких: дыхание ясное везикулярное, хрипов нет.

Органы пищеварения:

Язык: влажный, чистый.

Зев: спокойный.

Живот: симметричный, расширения подкожных вен нет, в акте дыхания не участвует.

Поверхностная пальпация: передняя брюшная стенка безболезненная, расхождение мышц живота отсутствует, симптомы флюктуации, Щеткина – Блюмберга – отрицательные.

Перкуссия: свободная жидкость в брюшной полости не определяется, границы печени 9*8*7.

Перистальтика: выслушивается.

Мочевыделительная систем:

Поясничная область без особенностей. Симптом поколачивания: отрицательный. При мочеиспускании болезненности нет.

Нервная система и органы чувств:

Без патологий

Специальное акушерское исследование:

Осмотр: живот увеличен в размере, округлой формы, симметричный.

Окружность живота на уровне пупка: 90 см. Высота стояния дна матки: 37 см.

Пельвиометрия: 25*29*32*20, Ромб Михаэлиса: 11 х 11, Индекс Соловьева: 16.

Аускультация: сердцебиение плода ясное, ритмичное, частота 144 уд/мин. Определяется слева ниже пупка.

Предварительный диагноз:

Беременность, 32 недели, положение первого- поперечное, второго-тазовое, предлежание головное, позиция первая, вид передний. Гестоз.

План дополнительного обследования:

· Общий анализ крови

· Биохимический анализ крови

· Анализ мочи

· Анализ кала на яйца глист

· Мазок

· УЗИ

· КТГ

· ЭКГ

Результаты дополнительного обследования:

· Общий анализ крови

Гемоглобин=128г/л(N=110-160)

Эритроциты=4,2*10¹²/л (N=4.1-5,6*10¹²/л)

Лейкоциты=6.2*10⁹/л (N=5.6-13.0*10⁹/л)

Тромбоциты=249*10⁹/л (N=150-40010⁹/л)

Палочкоядерные=2%(N=1-6%)

Сегментоядерные=69%(N=62-69%)

Эозинофилы=1%(N=1-2%)

Лимфоциты=33.8%(N=16-30%)

Моноциты=4.7%(N=3.5-5.5%)

СОЭ=34 мм/ч(N=12.5-40 мм/ч)

Заключение: общий анализ крови в норме.

· Биохимический анализ крови

Общий билирубин= 7.8мкмоль/л(N=8.5-20.5мкмоль/л)

Общий белок=59.6г/л(60-85г/л)

Мочевина=3.3ммоль/л(2.8-7.1ммоль/л)

Холестерин=5.79ммоль/л(N=до 3.0 ммоль/л)

Глюкоза=4.0 ммоль/л(N=3.9-5.8ммоль/л)

Креатенин=0,102 мкмоль/л(0,044-0,141мкмоль/л)

АСТ=23 Е/л (N=10-20 Е/л)

АЛТ=8.4 Е/л (N=7-35 Е/л)

Заключение: биохимический анализ крови в норме.

· Анализ мочи

Цвет: соломенный (N)

Прозрачность: прозрачная(N)

Удельный вес: 1018(N=1010-1025)

Белок: 0.012г/л(N=до 0.033г/л)

Сахар: не обнаружен(N)

Ацетон: не обнаружен(N)

Эпителий плоский: единичный(N)

Лейкоциты: 2-3 в п/зр(N=0-3)

Слизь: отсутствует(N)

Заключение: общий анализ мочи в норме.

· Анализ кала на яйца глист

Не обнаружено

Заключение: без патологии

· Мазок

Заключение: мазок в норме

· УЗИ

01.11.12 (12.3 недели беременности) – беременность 12 недель, двойня

23.12.12 (19 недель беременности) – беременность 19 недель, органы плодов без патологий

· ЭКГ

Заключение: 88 ударов в минуту, ЭОС не отклонена.

Клинический диагноз:

На основании жалоб, анамнеза, общего осмотра, специального акушерского исследования и объективных исследований поставлен диагноз:

Беременность, 32 недели, положение первого плода поперечное, второго-тазовое, предлежание тазовое, позиция первая, вид передний. Гестоз.

Обоснование диагноза:

Факт наличия беременности:

А) Аменорея (дата последней менструации – 30.0712 года).

Б)Живот увеличен в размере, округлой формы, симметричный.

В)Окружность живота на уровне пупка: 90 см. Высота стояния дна матки: 37 см.

Г)Сердцебиение плода определяется слева ниже пупка.

Срок беременности:

А) по дате последней менструации: 32 недели.

Б) по овуляции: невозможно определить, так как беременная не может назвать точную дату зачатия.

В) по первой явке: 32 недели

Г) по первому шевелению: 32 недели(отметила первое шевеление на 16 неделе беременности)

Д) по данным УЗИ: 32 недели.

Е) по высоте стояния дна матки: 33 недель

Осложнения течения беременности.

Гестоз

Данные анамнеза: отеки нижних конечностей в течение 2 дней.

План ведения родов:

Роды вести через естественные родовые пути, консервативно-выжидательно.

В первом периоде:

а)контроль за состоянием роженицы: АД, Ps, ЧД, характер сократительной деятельности матки, ведение партограммы;

б) контроль за состоянием плодов: сердцебиение через 15-20 мин при целом плодном пузыре, через 5-10 мин при отошедших водах, КТГ в родах.

Амноиотомия: своевременная

Адекватное обезболивание.

Во втором периоде:

а) контроль за состоянием роженицы: АД, Ps, ЧД, характер потуг.

б) контроль за состоянием плодов: сердцебиение после каждой потуги, КТГ в родах.

в) контроль за движением головки

г) профилактика кровотечений:

Rp: Sol. Oxitacini 5 ЕД

D. t. d. N 1 in amp.

S. 5 ЕД развести в 500 мл физ. раствора, вводить внутривенно капельно со скоростью 10 капель в минуту.

В третьем периоде: контроль за отделением последа.

Расчет общей кровопотери в родах: 200 мл

Расчет предполагаемой массы плода:

а) по Бубличенко Л.И.: 1/20 МТ матери= 66/20=3300 г

б) по Якубовой З.П.: (ОЖ+ВДМ)*100/4=(90+37)*100/4=3175 г

в) по Добровольскому А.А.: (рост беременной -95)*0.05=(166-95)*0.05=3550 г

г) по Ланковицу: (ВДМ+ОЖ+МТбеременной+рост беременной)*10=(37+90+66+166)*10=3590 г

д) по Жорданиа И.Ф.: ВДМ*ОЖ=90*37=3330 г

е) по Джонсону: (ВДМ-11)*55=(37-11)*155=4030 г

Возможные осложнения в родах:

· Аномалии родовой деятельности

· Острая гипоксия плода

· Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

Возможные осложнения в родах, которые потребуют пересмотра плана ведения родов в пользу оперативного родоразрешения:

· Состояние агонии или внезапная смерть женщины при наличие живого плода

· Нарушение сократительной деятельности матки

Лечение:

Режим: постельный

Диета: ОВД

Немедикаментозные методы лечения:

Физиотерапия – электросон №5

Медикаментозная терапия:

Re: No-spa 0.04

D. t. d. N 7 in tab.

S. Принимать по одной таблетке 3 раза в день.

Re: Sol. Magnii Sulfas 25% - 20 ml

D. t. d. N 7 in amp.

S. Содержимое одной ампулы растворить в 100 мл 0,9 % раствора NaCl, вводить в/в, капельно в течении 40 минут.

Дневники наблюдений в палате патологии беременных:

25 марта 2013год

Жалобы: нет

Состояние: удовлетворительное

Кожные покровы физиологической окраски, без особенностей.

АД на обеих руках: 110/60 мм рт. ст. ЧСС = 78 уд/мин

При пальпации матка безболезненна.

26 марта 2013год

Жалобы: нет

Состояние: удовлетворительное

Кожные покровы физиологической окраски, без особенностей.

АД на обеих руках: 110/70, 115/70 мм рт. ст. ЧСС = 82 уд/мин

При пальпации матка безболезненна.

Отеки уменьшились.

27 марта 2013год

Жалобы: нет

Состояние: удовлетворительное

Кожные покровы физиологической окраски, без особенностей.

АД на обеих руках: 120/80, 120/75 мм рт. ст. ЧСС = 86 уд/мин

Тонус матки: нормальный.

При пальпации матка безболезненна.

Этиология и патогенез основного заболевания:

Этиология позднего гестоза до настоящего времени остается неясной. Не вызывает сомнения только связь этой патологии с беременностью: гестоз появляется во время беременности, и если не успеет привести к тяжелым осложнениям, то исчезает после ее завершения. Существует более 30 теорий, пытающихся объяснить возникновение и развитие гестоза. Но такое большое количество теорий лишь еще раз подтверждает то, что каждая из них в отдельности не может однозначно объяснить причину этой патологии, что дает возможность предполагать полиэтиологичность гестоза. До настоящего времени основными принятыми теориями считаются кортико-висцеральная, эндокринная, иммунологическая, генетическая. В последние годы большинство исследователей придерживаются плацентарной теории, как основной в развитии гестоза, связывая его с наличием морфологических, функциональных и биохимических изменений в плаценте. Предрасполагающее значение могут иметь врожденная и приобретенная недостаточность системы нейроэндокринной регуляции, приспособительных реакций (гипоксия, инфекции, интоксикации, гипотрофия в антенатальном периоде, наследственные факторы и т.д.); заболевания сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, ревматические пороки сердца); нарушение деятельности желез внутренней секреции (диабет, гипертиреоз); почек (нефрит, пиелонефрит); гепатобилиарной системы (гепатит, холецистит); нарушение обмена веществ (ожирение); выраженные стрессовые ситуации; интоксикации (курение и др.); аллергические и иммунологические реакции.

Основными пусковыми механизмами развития патогенетической цепочки являются генерализованный спазм сосудов, гиповолемия и изменение реологических и коагуляционных свойств крови с нарушением микроциркуляции. В каждом конкретном случае пусковым является один из перечисленных механизмов с последующим присоединением всех патогенетических звеньев, обуславливающих развитие клиники. Начальное звено патогенеза может определяться фоновой экстрагенитальной патологией. Например, при беременности на фоне артериальной гипертензии уже имеется спазм сосудов, а сама беременность только усугубляет его. Иммуногенетическая предрасположенность приводит к неполной инвазии трофобласта в материнские спиральные артерии, вследствие чего сосуды не приобретают свойственного беременности состояния максимальной дилатации и сохраняют способность реагировать на вазоактивные стимулы. Это приводит к гипоперфузии и гипоксии трофобласта и постепенному изменению его функциональной и биохимической активности. Фосфолипиды клеточных мембран трофобласта высвобождают биологически активные вещества, действующие на элементы крови (в первую очередь, на тромбоциты) и эндотелий маточно-плацентарных сосудов. Эндотелий выполняет сложную функцию поддержания целостности сосудистой системы, регуляцию тонуса сосудистой стенки и предотвращение внутрисосудистой коагуляции. Все эти механизмы нарушены в условиях продолжающейся гипоперфузии и гипоксии. Снижается синтез простациклина и значительно возрастает продукция тромбоксана, что ведет к спазму сосудов и деструкции тромбоцитов. Эндотелиоциты принимают участие в активации ангиотензина и инактивации брадикинина. Усиливается выделение сильнейшего вазоконстриктора эндотелина и снижается продукция расслабляющего фактора из эндотелия (окись азота). Это не только усиливает сосудистый спазм, но и вызывает активацию процессов свободного перекисного окисления липидов (СПОЛ), накопление в кровотоке токсических продуктов и нарушение проницаемости стенок кровеносных сосудов. Этот процесс идет постепенно, сначала - в маточно-плацентарных сосудах, а позднее - в системном кровообращении.

Изменения в системе гемостаза являются вторичными, связанными с повышением продукции тромбоксана А2, вазопрессина и с нарушением структуры и функции маточно-плацентарных сосудов. Повышение тромбо-цитарной активности и адгезии идет параллельно увеличению содержания в крови фактора Виллебранда, который является показателем повреждения сосудистой стенки. Когда процесс агрегации достигает достаточной величины, чтобы активировать тромбин, фибрин откладывается в маточно-плацентарных сосудах, в системе микроциркуляции почек, печени, легких, мозга. Наиболее выраженные нарушения происходят в маточно-плацентарных сосудах и системе почечной микроциркуляции.

Также происходит изменение функционирования каналов для ионов, в первую очередь Са++, а также - Na+, K+, Mg++. Массивный вход Са++ в клетку приводит к необратимым изменениям в ней, в частности к энергетическому голоду и ее гибели, с одной стороны, а с другой - дополнительно к мышечной контрактуре и вазоспазму. Возможно, эклампсия, представляющая собой контрактуру поперечнополосатой мускулатуры, обусловлена нарушением проницаемости мембран и массивным перемещением Са++ в клетку. Подтверждением этому может быть тот факт, что в эксперименте Mg++, являющийся антогонистом Са++, предотвращает развитие этого процесса. Как известно, Mg++ оказывает противосудорожный эффект у беременных с экламсией.

Все эти механизмы обуславливают развитие клиники. Ангиоспазм приводит к ишемии органов. Ишемия почек вызывает ишемию коркового слоя с развитием почечной недостаточности, задержки Na и воды в организме, протеинурии. Кроме того активация ренин-ангиотензиновой системы приводит к повышению уровня альдостерона и ангиотензина 2, сужению сосудов, задержке Na. Ишемия печени ведет к снижению дезинтоксикационной и белковосинтетической функции,что обуславливает гипоонкию, выход воды в интерстиций, гиповолемию.

Ишемия миокарда приводит к ишемической кардиомиопатии, усугубляющей расстройства кровообращения. Ишемия головного мозга ведет к гипоксии, отеку, повышению судорожной готовности. Ишемия матки, нарушение маточно-плацентарного кровообращения приводит к нарушению плацентарного барьера, поступлению плацентарных антигенов с образованием иммунных комплексов, приводящим к фибриноидному изменению сосудов (эндотелиоз), усугубляющие ишемию. Кроме того возможна преждевременная отслойка плаценты. Паралитическое расширение капилляров, гемоконцетрация ведут к развитию сладжа; травма эндотелия и форменных элементов в результате спазма приводит к выходу тромбопластина, тромбозу и развитию ДВС-синдрома. Циркуляторные расстройства, кислородное голодание ведут к метаболическому ацидозу.

Эпикриз:

Беременная Куимова Е.Н. поступила в отделение патологии беременных 20 марта 2013 года с диагнозом: беременность 32 недели, гестоз.

Предъявляла жалобы на отеки нижних конечностей в течение 2 дней.

Из анамнеза заболевания: 19 марта 2013 года, с данными жалобами обратилась в женскую консультацию, откуда была направлена в КОПЦ с диагнозом: гестоз

Данные полученные при физикальном обследовании: состояние удовлетворительное; границы относительной и абсолютной сердечной тупости в норме; тоны сердца: ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено во всех точках, патологические шумы не выявлены; пульс: ритмичный, симметричный, 88 ударов в минуту, умеренного наполнения и напряжения; артериальное давление: 115/75, 115/75. Границы легких и подвижность нижних легочных краев в норме; при аускультации выслушивается ясное везикулярное дыхание, хрипов нет.

При специальном акушерском исследовании – ОЖ = 90 см, ВДМ = 37 см, пельвиометрия: 25*29*32*20, Ромб Михаэлиса: 11 х 11, Индекс Соловьева: 15;

Данные лабораторных исследований: общий анализ крови, биохимический анализ крови, анализ мочи, мазок – в норме.

Роды вести через естественные родовые пути, консервативно-выжидательно.

Лечение: режим: постельный. Диета: ОВД. Немедикаментозные методы лечения: физиотерапия – электросон №5.

Медикаментозная терапия:

Re: No-spa 0.04

D. t. d. N 7 in tab.

S. Принимать по одной таблетке 3 раза в день.

Re: Sol. Magnii Sulfas 25% - 20 ml

D. t. d. N 7 in amp.

S. Содержимое одной ампулы растворить в 100 мл 0,9 % раствора NaCl, вводить в/в, капельно в течении 40 минут.

В ходе лечения состояние больной улучшилось: отеки уменьшились

Состояние больной при выписке удовлетворительное.

Рекомендации:

· Наблюдение в ЖК.

· Соблюдение диеты.

· Адекватная физическая активность.

· Поливитамины.

· Родоразрешение через естественные родовые пути.

Литература:

· Камышников В.С. Справочник по клинико – биохимической лабораторной диагностике в 2 т. - Мн.: Беларусь, 2000 г.

· Г.М. Савельева, Р.И. Шалина, Л.Г. Сичинава, О.Б. Панина, М.А. Курцер. Акушерство: учебник. - М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008 656 с

· http://ru.wikipedia.org

· http://www.unimedic.ru

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 280 | Нарушение авторских прав